DISKUSSION

Komplikationen und unerwünschte Ereignisse sind ein unvermeidliches Risiko chirurgischer Eingriffe. Verschiedene Studien in der Literatur haben die prädisponierenden Faktoren für die Entwicklung von Komplikationen untersucht.11,13 Ziel der Verbesserung der Wirbelsäulenchirurgie ist es, die wichtigsten prädisponierenden Faktoren und Strategien zu identifizieren, die das Risiko von Komplikationen verringern können. Alter und Begleiterkrankungen der Patienten haben einen klaren Einfluss auf die Häufigkeit perioperativer Komplikationen in der Wirbelsäulenchirurgie.14 Die Rolle des Patientenalters als prädisponierender Risikofaktor für Komplikationen in der Wirbelsäulenchirurgie ist ein in der Literatur weitgehend diskutiertes Thema. Mehrere Autoren haben eine altersbedingte Zunahme von chirurgischen und allgemeinen Komplikationen unterstrichen.9,15,16 Andere, wie Silber et al.,17 oder kürzlich Ragab et al.,18 und Okuda et al., 19 fanden keine altersbedingten Unterschiede im Ergebnis. Ein fortgeschrittenes Alter ist nicht mit einer höheren Morbidität und Mortalität verbunden, und die Komplikationsraten sind zwischen Patienten, die jünger und älter als 65 Jahre sind, vergleichbar. Unsere Ergebnisse sind mit diesen Ergebnissen vergleichbar. In unserer Serie ist ein Alter über 65 Jahre kein prädisponierender Faktor für die Entwicklung intra- und perioperativer Komplikationen, trotz einer erhöhten RR von 1,5 mal bei der Entwicklung allgemeiner Komplikationen bei Patienten über 75 Jahren mit mehr als vier Komorbiditäten. Eine spezifische präoperative Bewertung zur Analyse des Herz-, Lungen-, hämatologischen, mentalen Status, des Ernährungsstatus, der Knochendichte, des Alkohol- und Tabakkonsums, der präoperativen Medikation, des sozialen Umfelds und der häuslichen Ressourcen spielt in unserer Serie eine grundlegende Rolle. Diese Bewertung sollte von einem multidisziplinären Team mit Vertrautheit mit der Art der Wirbelsäulenchirurgie durchgeführt werden, die verfolgt wird. Insbesondere ein systematischer Ansatz zur präoperativen Beurteilung, der die Herz- und Lungenfunktion sowie eine Beurteilung der Eignung des Patienten für die Operation umfasst Bewertung durch das Anästhesieteam und einen Hausarzt ist wichtig, um Risikofaktoren für perioperative Komplikationen zu identifizieren. Das Ausmaß der geplanten Operation ist eine wichtige Überlegung in der präoperativen Risikobewertung und eine genaue Schätzung der Länge der Operation, geschätzter Blutverlust und Lungen- oder Bauchexpositionen während der Operation werden für Anästhesisten und Hausärzte in ihren präoperativen Bewertungen nützlich sein. Die Wahl des chirurgischen Ansatzes, des Fusionsniveaus und der operativen versus der nichtoperativen Versorgung kann durch das Wissen um mögliche Komplikationen und nachteilige Ergebnisse beeinflusst werden. Selbst bei vollständiger präoperativer Vorbereitung können perioperative Komplikationen nicht vollständig verhindert werden. In dieser allgemeinen Bewertung ist das Alter selbst keine vollständige Kontraindikation für eine Wirbelsäulenoperation Es kann jedoch die chirurgische Planung beeinflussen, insbesondere für komplexe Wirbelsäulenverfahren. Patienten über 69 Jahre, wie Daub et al.,16 sind neunmal wahrscheinlicher, eine Hauptkomplikation zu haben, wenn ein komplexes Wirbelsäulenverfahren durchgeführt wird. In unserer Serie zeigten Patienten über 65 Jahre keine größere Inzidenz von Komplikationen im Vergleich zu jüngeren Patienten, da unsere älteren Patienten im Allgemeinen kleinere chirurgische Eingriffe wie Laminektomie allein oder kurze hintere starre Fixierung / Fusion (ein oder zwei instrumentierte Ebenen).

Nach früheren Studien20,21 Wir identifizieren eine große Inzidenz von Komplikationen (58,3%) bei posteriorer Fusion, Instrumentierung und Osteotomien, die bei der chirurgischen Behandlung von skoliotischen oder kyphotischen Deformitäten bei Erwachsenen durchgeführt werden. Alle unerwünschten Ereignisse, die in dieser Kohorte von Patienten auftraten, stellen wichtige Komplikationen mit einer besonderen Inzidenz von dar postoperative Anämie (41%), sekundär zu dem üblichen intraoperativen übermäßigen Blutverlust, der bei diesen Verfahren registriert wurde.20 Das präoperative sagittale Ungleichgewicht ist ein zusätzlicher Risikofaktor für perioperative Komplikationen, wie Schwabb et al.22 Die Hauptkomplikationsrate bei diesen Patienten muss mit der Operationstechnik zusammenhängen, die eine Langsegmentinstrumentierung und Pedikel erfordert Subtraktionsosteotomien. In unserer Studie; die Verwendung von Instrumenten, das Vorhandensein von Fusion, lange chirurgische Zeit und offener chirurgischer Ansatz haben eine statistisch signifikante prädisponierende Rolle bei der Entwicklung einer Komplikation bei allen chirurgischen Eingriffen gezeigt. Eine lange Operationszeit (>4 h) und die Anwendung konventioneller offener Operationen haben einen konsistenten Risikofaktor für die Entwicklung oberflächlicher und tiefer Wundinfektionen gezeigt.14,23 In unserer Kohorte war die Rate der Wundinfektion bei Fällen, die mit einem minimalinvasiven Ansatz behandelt wurden, signifikant niedriger als bei Fällen, die einen traditionelleren offenen Ansatz verwendeten. Ein offener Ansatz im Vergleich zu MIS erhöht das 4,3-fache Risiko, tiefe oder oberflächliche Infektionen zu entwickeln. Unsere Ergebnisse zeigten eine Inzidenz von 4,47% in den offenen Verfahren im Vergleich zu nur 1,45% im MIS-Ansatz. Es ist wichtig zu erkennen, dass diese Daten nicht unbedingt auf einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Infektion und traditioneller offener Chirurgie hindeuten, sondern vielmehr eine größere Komplexität und ein damit verbundenes großes Risiko für Fälle widerspiegeln, die offene Ansätze erfordern. Ein Anstieg des Infektionsindex wurde in unserer Serie mit einer Operationszeit von mehr als 3,30 Stunden registriert. Eine Operationszeit von mehr als 4 Stunden erhöht das Risiko einer tiefen oder oberflächlichen Infektion um das 4,5-fache. Postoperative Wundinfektionen bleiben eine relativ häufige Quelle für Morbidität und erhöhte Kosten.24 Es wurde geschätzt, dass die chirurgische Infektion der Wirbelsäule (SSI) die Gesundheitskosten um das Vierfache erhöhen kann.25 Eine Studie des Komitees für Morbidität und Mortalität der Skoliose-Forschungsgesellschaft, die auf 108.419 Eingriffen basiert, berichtet von einer Gesamtinfektionsrate von 2,1% (oberflächlich = 0,8%, tief = 1,3%). Die Infektionsrate bei erwachsenen Patienten mit einer Primärdiagnose einer degenerativen Erkrankung variierte je nach Lokalisation der Wirbelsäule, wobei die höchste Rate bei thorakalen Eingriffen (2,1%), gefolgt von lumbalen (1,6%) und zervikalen (0,8%) Eingriffen lag. In unserer Kohorte beobachteten wir eine Gesamtinfektionsrate von 2,3%. Die Kyphose nach Laminektomie war mit der höchsten Infektionsrate bei Erwachsenen assoziiert (5,1%). Darüber hinaus war die Gesamtinfektionsrate bei Fällen mit Implantaten um 28% höher als bei Fällen ohne Implantate. Revisionsfälle hatten im Vergleich zu Primärfällen eine um 65% höhere Gesamtinfektionsrate.12 Diese Daten bestätigten auch, dass der Implantateinsatz in unserer Serie das Infektionsrisiko unabhängig von der Operationstechnik um das 1,9-fache erhöht. Die Verabreichung von intravenösen Antibiotika ist ein gut etabliertes System zur Verringerung der Infektionsrate, aber die lokale Verabreichung von Antibiotika ist zu einer attraktiven Möglichkeit der Prophylaxe geworden, da hohe Konzentrationen direkt an diesen Stellen erreicht werden und die systemische Toxizität begrenzt ist.25

Eine mit der Weltliteratur vergleichbare Inzidenz wurde in unserer Serie für eine unbeabsichtigte Durotomie beobachtet. Wir fanden eine Durotomie-Inzidenz, die mit der von Williams et al.,8 sowohl in der Bandscheibenvorfallgruppe (1, 5 gegenüber 1, 6%) als auch in der Lendenstenosegruppe (4, 5 gegenüber 3, 1%) und in der Spondylolisthesis-Gruppe (8, 5 gegenüber 6, 5%). Das Durchschnittsalter der Patienten mit Durotomie betrug 56 Jahre und war damit signifikant älter als bei Patienten ohne Durotomie. Das höhere Alter der Patienten in der Gruppe der Lumbalstenosen kann die Ursache für eine große Inzidenz von unbeabsichtigter Durotomie sein, die mit dem Vorhandensein von signifikanten verbunden ist Narbenadhäsionen typisch für degenerativen Prozess der Lumbalstenose.26 Revisionsoperationen waren im Vergleich zu Primäroperationen im Allgemeinen mit einer größeren Inzidenz unbeabsichtigter Durotomie verbunden. In unserer Serie wurden alle von Spondylolisthesis betroffenen Patienten behandelt mit posterior lumbal Interbody Fusion (PLIF) Verfahren. Das Käfigeinführverfahren kann für eine Durotomie verantwortlich sein, die sekundär zur medialen Retraktion des Duralsacks ist.

In der Spondylolisthesis-Gruppe wurde eine größere Inzidenz von transitorischem neurologischem Defizit (2,85%) im Vergleich zu den anderen Gruppen beobachtet. Diese Komplikation wurde bei der L5-S1-Spondylolisthesis registriert und war Folge der Reduktionstechnik. Wie von Petraco et al.,27 71% der gesamten L5-Nervenbelastung, die während der zweiten Hälfte der Reduktion der Spondylolisthesis auftritt. Eine Reduktion neurologischer Komplikationen kann durch den ständigen Einsatz von intraoperativem Neuromonitoring erreicht werden, insbesondere bei chirurgischen Eingriffen mit hohem neurologischem Risiko wie Spondylolisthesis-Reduktion oder Osteotomien in der Deformitätschirurgie.28

Tiefe Venenthrombose (TVT) und Lungenembolie (PE) sind signifikante potenzielle Komplikationen der Wirbelsäulenchirurgie.29 Eine begrenzte Anzahl von Berichten hat diese Ereignisse in relativ kleinen Patientenpopulationen dokumentiert. Wie von Dearbone et al.,29 Die wahre Inzidenz thromboembolischer Komplikationen in der Wirbelsäulenchirurgie bleibt unbekannt. Im Allgemeinen wird die tatsächliche Inzidenz dieser Komplikation unterschätzt, da in Studien nur symptomatische Patienten berücksichtigt werden. Eine Röntgenanalyse mit Doppler- oder Thorax-Computertomographie (CT), wie in früheren Studien gezeigt, könnte den tatsächlichen Wert dieser Komplikation auch bei asymptomatischen Patienten besser abschätzen.30 Smith et al.,30 berichteten signifikant höhere Raten von PE und DVT für Fälle, die Implantate enthielten, verglichen mit Fällen, die keine Implantate verwendeten, und die Rate der DVT für Revisionsfälle war größer als die der Primärfälle. In unserer Serie war die Inzidenz von TVT und PE bei Patienten mit kombiniertem Zugang größer. Niedrig dosierte Heparinregime reduzieren die Häufigkeit von TVT und PE in der Wirbelsäulenchirurgie, bergen jedoch ein gewisses Risiko für postoperative Blutungen, die die neurologische Funktion bedrohen. Daher könnte bei Patienten mit einem höheren Risiko aufgrund von Gerinnungsstörungen auch eine mechanische Prophylaxe eine wichtige Rolle spielen, die eine mit den niedrig dosierten Heparin-Regimen vergleichbare Wirksamkeit zeigt.31

Trotz der geringen Patientenzahl und der Einschränkungen einer retrospektiven Analyse legen unsere Ergebnisse nahe, dass bei der Operationsplanung mehrere Faktoren berücksichtigt werden müssen, um Komplikationen zu vermeiden. Die chirurgische Entscheidungsfindung und der Ausschluss von Patienten sind nicht nur aufgrund des Alters gerechtfertigt, sondern es sollte eine systematische präoperative klinische Bewertung durchgeführt werden, um die Risiken zu stratifizieren und die Entscheidungsfindung zu leiten, um die bestmöglichen klinischen Ergebnisse bei geringerem Risiko zu erzielen.