FALL 1. BECKENORGANPROLAPS IM FRÜHSTADIUM

AC ist eine 64-jährige weiße Frau mit anteriorem und apikalem Beckenorganprolaps im Frühstadium III (POP). Der Vorfall beeinträchtigt jetzt ihre Fähigkeit, einige der Dinge zu tun, die sie genießt, wie Gartenarbeit und Golfen. Sie hat Bluthochdruck mit Medikamenten kontrolliert und keine anderen signifikanten medizinischen Probleme außer leichten arthritischen Veränderungen in ihren Händen und Hüften. Sie berichtet, dass sie ungefähr wöchentlich mit ihrem Mann sexuell aktiv ist.

Bei der Untersuchung ist die Vorderkante ihres Vorfalls die vordere Vaginalwand, die 1 cm über den Introitus hinausragt, und der Gebärmutterhals befindet sich am Hymenalring. Es gibt keinen signifikanten posterioren Wandprolaps.

Nachdem sie über alle möglichen Behandlungsansätze für ihre POP im Frühstadium beraten wurde, entscheidet sich die Patientin, das Vaginalpessar auszuprobieren. Jetzt ist es Ihre Aufgabe, das optimale Pessar basierend auf dem Ausmaß ihres Zustands zu bestimmen und sie über die möglichen Nebenwirkungen und Best Practices für die weitere Verwendung aufzuklären.

Das Vaginalpessar ist ein wichtiger Bestandteil des Armamentariums eines Gynäkologen. Es ist eine risikoarme, kostengünstige, nicht-chirurgische Behandlungsoption für das Management von POP und echter Stressharninkontinenz (SUI).1,2 Es ist bedauerlich, dass die Ausbildung in Nordamerika Klinikern in der Regel nur eine flüchtige Erfahrung mit der Auswahl und Pflege von Pessaren bietet, wodurch die Bedeutung des Geräts als praktikables Instrument in der laufenden Praxis eines Arztes minimiert wird. Tatsächlich neigen die meisten Kliniker dazu, das Pessar mit einer Mischung aus Zurückhaltung und Missachtung zu betrachten.

Dies ist bedauerlich, da eine Mehrheit (89%) der Patienten erfolgreich mit einem Pessar ausgestattet werden kann3, unabhängig von ihrem Stadium oder Ort des Vorfalls.4 Obwohl ein Prolaps im Hochstadium kein Versagen vorhersagt, werden Ringpessare am erfolgreichsten bei Prolaps im Stadium II (100%) und Stadium III (71%) eingesetzt, während Gellhorn-Pessare am erfolgreichsten bei Prolaps im Stadium IV (64%) eingesetzt werden.5

In diesem Artikel überprüfen wir die verschiedenen Pessaroptionen, die Klinikern zur Verfügung stehen, sowie deren Einsetzen und die besten Szenarien für ihre Verwendung. Wir besprechen auch die wichtigsten Anforderungen für die Beurteilung des Patienten und die Anpassung im Büro (zur Optimierung der Passform und damit des Anwendungserfolgs), die möglichen Nebenwirkungen der Pessaranwendung, die den Patienten bewusst sein müssen, und eine angemessene Nachsorge.

WANN IST EIN PESSAR IHR BESTER MANAGEMENTANSATZ?
Es gibt mehrere Indikationen für die Verwendung von Pessaren,6 und zwar, wenn:

• Die Patientin hat signifikante komorbide Risikofaktoren für eine Operation
• Die Patientin bevorzugt eine nicht-chirurgische Alternative
• Ziel ist es, eine erneute Operation zu vermeiden
• POP oder Zervixinsuffizienz liegt während der Schwangerschaft vor
• Die Patientin wünscht eine zukünftige Fruchtbarkeit
• Die Operation muss aufgrund der Behandlung von Vaginalulzerationen verzögert werden
• Das Pessar wird als postoperativer Zusatz zur netzbasierten Reparatur verwendet.

Pessare haben sehr wenige Kontraindikationen (TABELLE). Zu den Faktoren, die sich negativ auf die erfolgreiche Anpassung auswirken, gehören jedoch:

• vorherige Beckenoperation
• Multiparität
• Fettleibigkeit
• SUI
• kurze Vaginallänge (<7 cm)
• breiter vaginaler Introitus (>4 Fingerbreit)
• signifikanter Defekt der hinteren Vaginalwand.5,7-9

Es gibt zwei Hauptkategorien von Vaginalpessaren: Unterstützung und Raumfüllung. Alle Pessare sind in verschiedenen Größen und Formen erhältlich. Die meisten bestehen aus medizinischem Silikon, wodurch sie langlebig und autoklavierbar sowie resistent gegen die Aufnahme von vaginalem Ausfluss und Gerüchen sind. Das Ringpessar mit Stütze ist das am häufigsten verwendete Stützpessar. Das Gellhorn-Pessar ist das am häufigsten verwendete raumfüllende Pessar. Es wird als Zweitlinienbehandlung für Patienten verwendet, die das Ring-mit-Stütz-Pessar nicht behalten können.

Verwandter Artikel: Pessar- und Beckenbodenübungen bei Inkontinenz – sind zwei besser als eins? G. Willy Davila, MD (Prüfung der Beweise, Mai 2010)

SUPPORT-PESSAR-OPTIONEN
Die Support-Pessare werden zur Behandlung von SUI und POP verwendet. Diese Pessare sind in der Regel die am einfachsten zu verwendenden Typen für Patienten, da sie bequemer und einfacher zu entfernen und einzusetzen sind als raumfüllende Pessare. Zum Beispiel ist ein Ringpessar zweidimensional und liegt senkrecht zur Längsachse der Vagina, so dass Patienten mit ihm Geschlechtsverkehr haben können. Zu den Stützpessaren gehören Ring, Gehrung, Shaatz und Hebel.

Ring
Dies ist das am häufigsten verwendete Pessar, da es für die meisten Frauen geeignet ist. Es gibt vier Arten von Ringpessaren: den Ring (ABBILDUNG 1A), den Ring mit Unterstützung (ABBILDUNG 1B), den Inkontinenzring und den Inkontinenzring mit Unterstützung. Das Ringpessar ist für alle Stadien der Schwangerschaft geeignet. Der Ring mit Unterstützung hat ein Zwerchfell, das bei Frauen mit Uterusprolaps mit oder ohne Zystozele nützlich ist. Der Inkontinenzring hat einen Knopf, der unter die Harnröhre gelegt wird, um den Harnröhrendruck zu erhöhen, und ist bei SUI nützlich.

Einfügen. Falten Sie das Pessar, indem Sie die beiden kleinen Löcher zusammenbringen, und schmieren Sie die Vorderkante. Führen Sie es mit der gefalteten Kante nach unten am Introitus vorbei. Lassen Sie das Pessar wieder öffnen und richten Sie es hinter dem Gebärmutterhals in den hinteren Fornix (ABBILDUNG 2). Drehen Sie es leicht mit Ihrem Zeigefinger, um ein Ausstoßen zu verhindern.