Erworbener melanozytärer Naevus

Erworbener melanozytärer Naevus oder Maulwurf ist ein häufiger gutartiger Tumor, der normalerweise im Kindes- und Jugendalter auftritt. Sonneneinstrahlung ist ein ursächlicher Faktor, insbesondere in der Kindheit. Eine Punktmutation im BRAF-Gen (meistens v600E) ist normalerweise die initiierende genetische Mutation. Läsionen entwickeln sich mit dem Alter, wobei die anfängliche Läsion Makula mit Nestern von proliferierenden Melanozyten ist, die auf den dermoepidermalen Übergang beschränkt sind. Mit der Zeit erstrecken sich Nester in die Dermis und Läsionen werden erhöht. Mit weiterer Reifung junctional Aktivität, wird aufgehört und der Naevus wird intradermal.

Viele melanozytische Naevi bilden sich schließlich zurück und die Anzahl der Naevi nimmt im Alter von 50 Jahren ab.

Die Klassifizierung von häufig erworbenen Naevi basiert in erster Linie auf der Lage von Nestern (z. B. Junctional, Compound, dermal oder combined Naevi), die zu Merkmalen führen, die oft klinisch erkennbar sind. Die Dermatoskopie ist auch nützlich bei der Klassifizierung von Naevi, insbesondere wenn atypische klinische Merkmale vorliegen, die den Verdacht auf ein Melanom erwecken.

Junctional naevi

Junctional Naevi sind normalerweise pigmentierte Makula bei der klinischen Untersuchung. Histologisch werden proliferierende Melanozyten an der dermoepidermalen Verbindung gefunden. Zellen in Nestern sind oval oder quaderförmig, mit klarem Zytoplasma und variabler Pigmentierung (Abbildung 1).

Junctional melanocytic naevus pathology

Zusammengesetzte Naevi

Zusammengesetzte melanozytäre Naevi haben einen zentralen erhabenen Bereich mit umgebender flacher Pigmentierung. Die Epidermis kann normal aussehen, akanthotisch sein oder seborrhoische Keratose-ähnliche Veränderungen aufweisen. Nester von Melanozyten befinden sich an der dermoepidermalen Verbindung und in der Dermis. Melanozyten zeigen eine Reifung, wenn sie tiefer werden und dazu neigen, mit weniger Pigmentierung kleiner zu sein. (abbildungen 2, 3).

Compound melanocytic naevi pathology

Intradermale Naevi

Intradermale Naevi sind kuppelförmige, knotige oder polypoide Läsionen, die insbesondere im Gesicht nicht pigmentiert werden können. Nester von Melanozyten sind auf die Dermis beschränkt. Melanozyten können Pseudoeinschlüsse aufweisen, bei denen es sich um Invaginationen des Zytoplasmas in den Zellkern handelt, die den Anschein von Kerneinschlüssen oder Zellen mit mehreren Kernen erwecken. Tiefer können die Naevuszellen spindelförmig oder ’neurotisiert‘ werden. Fettdifferenzierung ist nicht ungewöhnlich. Knochenbildung ist ein sehr seltener Befund bei gewöhnlichen Naevi (Naevus von Nanta) (Abbildung 4).

Intradermale Naevuspathologie

Meyerson-Naevus

Der Meyerson-Naevus hat einen ekzematösen Halo, der einen Junctional-, Compound- oder intradermalen Naevus umgibt. Es gibt einen gleichzeitigen Befund einer subakuten spongiotischen Dermatitis mit einem melanozytären Naevus (Abbildung 5).

Meyerson-Naevus-Pathologie

Ballonzellen-Naevus

Ballonzellen sind große Naevuszellen mit einem klaren Zytoplasma. Ein Ballonzell-Naevus wird normalerweise diagnostiziert, wenn mehr als die Hälfte aller Naevuszellen innerhalb einer Läsion Ballonzellen sind. Klinisch sind diese Läsionen nicht unterscheidbar (Abbildung 6).

Ballonzell-Naevus-Pathologie

Regressierende Naevi

Melanozytäre Naevi können sich schließlich zurückbilden; naevuszellen werden durch Kollagen, Fett, Elastin und Grundsubstanz ersetzt (Abbildung 7, Naevus mit Fett und neuraler Metaplasie).

Die Regression kann durch lymphozytäre Zerstörung von Naevuszellen eingeleitet werden, die zu einem Halo-Naevus führen. In diesen Läsionen zeigt die Dermis dichte lymphozytäre Infiltrate, die Nester von Melanozyten umgeben (Abbildungen 8, 9). Aufgrund der Verschleierung der melanozytären Läsion durch das Infiltrat kann die Beurteilung der Zytologie manchmal schwierig sein. Klinisch gibt es einen Halo der Depigmentierung, der einen oder mehrere Naevi umgibt. Halo Naevi kann mit Vitiligo in Verbindung gebracht werden.

Regressive melanozytäre Naevi-Pathologie

Ortsspezifische Merkmale von melanozytären Naevi

Gutartige melanozytäre Naevi an verschiedenen Stellen können ungewöhnliche histopathologische Merkmale aufweisen, die Melanome nachahmen können.

Naevi aus der Ohrmuschelregion, Brust, Bindehaut und Knöchel haben manchmal eine eher atypische Proliferation von Melanozyten in der Epidermis, oft mit Pagetose und zytologischer Atypie. Einige Merkmale, die bei dysplastischen Naevi beobachtet werden, wie z. B. lamellare Fibroplasie der oberflächlichen Dermis, können festgestellt werden. Hinweise auf eine gutartige Diagnose sind eine klare Umschreibung und Reifung mit Abstieg in die Dermis. Es ist wichtig, dass diese Läsionen nicht teilweise biopsiert werden, da die Intepretation schwierig sein kann. Teilbiopsien können die beruhigenden Merkmale (insbesondere diskrete laterale Umschreibung) möglicherweise nicht nachweisen.

Genitale Naevi

Atypische genitale Naevi sind wahrscheinlich die speziellen Naevi, die am häufigsten als Melanom überdiagnostiziert werden (Abbildung 10). Dies kann offensichtlich zu einer signifikanten Morbidität führen, wenn eine verstümmelnde Operation durchgeführt wird, um breite Margen zu erreichen. Überlagerter Lichen Sclerosus auf einem Genitalnaevus ist ein klassischer Simulator des malignen Melanoms. Klinische Korrelation kann in diesen Fällen sehr hilfreich sein.

Genital melanocytic naevus pathologie

Acral naevi

Melanocytic acral naevi zeigen oft ziemlich markiert pagetose, manchmal auf die oberen ebenen der epidermis, die kann imitieren melanom in situ. Das Akronym MANIAC (Melanocytic Acral Naevi with Intraepidermal Ascent of Cells) wurde angewendet, um diese gutartigen Naevi zu beschreiben. Ein wichtiges hilfreiches Merkmal ist die primär verschachtelte Natur der Läsion mit den pagetoiden Foci, die über diesen Nestern entstehen, und nicht eine diffuse lentiginöse Proliferation, die normalerweise beim akralen Melanom auftritt. Diskrete Bereiche von Melanin-Rauchschwaden sind im Stratum corneum über diesen Nestern zu sehen, im Gegensatz zur diffusen Melaninablagerung der Hornhaut, die beim Melanom beobachtet wird. Zusätzlich sollte Acral Naevi eine gewisse dermale Reifung zeigen, wenn eine dermale Komponente vorhanden ist (Abbildungen 11, 12).

Akrale melanozytäre Naevi-Pathologie

Dysplastische Naevi

Der dysplastische Naevus wird auch Clark-Naevus genannt. Es ist eine ziemlich kontroverse Einheit – einige Behörden fordern, dass der Begriff aus dem dermatopathologischen Lexikon gestrichen wird. Dysplastische oder Clark-Naevi sind gutartige, oft große Muttermale mit ungewöhnlichen klinischen und charakteristischen histologischen Merkmalen. Obwohl in der Regel sporadisch, gibt es familiäre Fälle (dysplastisches Naevus-Syndrom).

Histologisch haben dysplasische Naevi die folgenden charakteristischen Merkmale (Abbildung 13):

• Intraepidermale lentiginöse Hyperplasie von Melanozyten mit Proliferation einzelner Melanozyten und basaler Nester.
• Melanozyten-zytologische Atypie mit vergrößerten hyperchromatischen Kernen und prominenten Nukleolen. Der Grad der Atypie wird von einigen Pathologen als leicht, mittelschwer oder schwer eingestuft (obwohl hierfür keine diagnostischen Richtlinien existieren).
• Stromantwort mit Fibroplasie (Narbenbildung) der papillären Dermis und dermaler Dendrozytenproliferation. Es kann auch eine Fibrose der oberen retikulären Dermis geben, die auf eine Regression hinweist.
• Architektonische Atypien einschließlich des ‚Schulterphänomens‘, bei dem sich die Verschachtelung der Verbindungsstellen weiter erstreckt als die dermale Komponente.

Dysplastische melanozytäre Naevuspathologie

Oberflächliche atypische melanozytäre Proliferationen unbekannter Signifikanz

Einige Pathologen verwenden den Begriff Oberflächliche atypische melanozytäre Proliferation unbekannter Signifikanz oder SAMPUS, um dysplastische melanozytäre Läsionen zu beschreiben, bei denen es schwierig ist, ein Melanom in situ oder ein invasives Melanom in der radialen Wachstumsphase auszuschließen. SAMPUS wird oft angewendet, wenn eine schlüssige Diagnose nicht erreicht werden kann. Der Begriff sollte idealerweise vermieden werden.

Histologische Veränderungen des SAMPUS überlappen sich mit dysplastischen Naevi (lentiginöse Proliferation von Melanozyten mit zytologischer Atypie), zusätzlich gibt es jedoch eine fokale pagetoide Ausbreitung einzelner oder verschachtelter Melanozyten (Abbildungen 14, 15).

Oberflächliche atypische melanozytäre Proliferationen unbekannter Signifikanz (SAMPUS) Pathologie

Differentialdiagnose

Das wichtigste Differential ist das Melanom, aber andere Formen von melanozytären Naevi wie angeborene Naevi, Spitz Naevi oder blaue Naevi müssen möglicherweise in Betracht gezogen werden.