Dr. Holbrook ist Senior Resident in der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie an der University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque.
Dr. Phelan ist Professor in der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie und der medizinische Direktor für Arbeit und Lieferung an der University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque. Sie ist auch Mitglied des Contemporary OB / GYN Editorial Board.
Weder Autor hat einen Interessenkonflikt in Bezug auf den Inhalt dieses Artikels offen zu legen.
Nabelschnurprolaps (UCP) ist ein bekannter geburtshilflicher Notfall, bei dem die Nabelschnur gleichzeitig oder vor dem fetalen präsentierenden Teil durch den Gebärmutterhals verläuft. Die Schnur neigt dann zur Kompression zwischen dem fetalen präsentierenden Teil und den umgebenden Weichteilen oder dem knöchernen Becken, was zu einer fetalen Hypoxie führen kann. Obwohl UCP kein häufiger geburtshilflicher Notfall ist, kann die anfängliche Reaktion einen Unterschied in der Qualität der Ergebnisse von Mutter und Kind bewirken.Die Inzidenz von UCP wird auf 1,4 bis 6,2 pro 1000 Schwangerschaften geschätzt.1 Obwohl sich dies im letzten Jahrhundert nicht geändert hat, haben sich die perinatalen Ergebnisse für UCP signifikant verbessert. In der Vergangenheit wurde UCP mit schlechten neonatalen Ergebnissen in Verbindung gebracht, wobei die perinatale Mortalität Anfang bis Mitte des 20.Jahrhunderts zwischen 32% und 47% lag.2 Die aktuellen perinatalen Mortalitätsraten bei UCP werden auf 10% oder weniger geschätzt.1-4 Die wahrscheinlichsten Erklärungen für diese erheblich verbesserten Ergebnisse sind die erhöhte Verfügbarkeit von Kaiserschnitt und Fortschritte bei der Wiederbelebung von Neugeborenen.
Diagnose
UCP kann okkult oder offen sein. Okkulter Prolaps tritt auf, wenn die Schnur durch den Gebärmutterhals neben dem fetalen präsentierenden Teil verläuft; es ist weder sichtbar noch tastbar. Bei offenem Prolaps präsentiert sich die Schnur vor dem Fötus und ist innerhalb des Scheidengewölbes oder sogar hinter den Schamlippen sichtbar oder tastbar.
Ein Nabelschnurvorfall führt häufig zu einer Kompression des Nabels, was wiederum in 41% bis 67% der Fälle zu abnormalen Befunden der fetalen Herzfrequenz (FHR) führt.3,5 Diese Veränderungen können als schwere, plötzliche Verlangsamung, oft mit verlängerter Bradykardie, oder wiederkehrende mittelschwere bis schwere variable Verlangsamungen auftreten. Die Diagnose einer offenen UCP wird bei einer vaginalen Untersuchung gestellt, bei der eine tastbare Nabelschnur (normalerweise eine weiche, pulsierende Masse) innerhalb oder sichtbar aus der Vagina herausragt. Eine bestätigte Diagnose einer okkulten UCP ist selten, da sie selbst bei Doppler-Ultraschallbildgebung nicht definitiv diagnostiziert werden kann. Versuche, einen okkulten Prolaps mit Bildgebung zu identifizieren, könnten die notwendige Behandlung für diesen aufkommenden Zustand verzögern. Okkulte UCP ist wahrscheinlich die Ursache für einige Fälle von dringenden Kaiserschnitt für unerklärliche fetale Bradykardie.
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Risikofaktoren
Mehrere Faktoren erhöhen das Risiko eines Nabelschnurvorfalls. Das wichtigste auslösende Ereignis ist ein Membranbruch (ROM), entweder spontan oder künstlich von einem Gesundheitsdienstleister durchgeführt. Die meisten Risikofaktoren für UCP können in zwei Kategorien unterteilt werden: spontan und iatrogen (Tabelle 1).
Spontane Ursachen können mit fetalen Faktoren, Uterusdehnung oder Schwangerschaftskomplikationen zusammenhängen. Zu den fetalen Risikofaktoren gehören Malpresentation, fetale Anomalien, fetale Wachstumsbeschränkung / klein für das Gestationsalter, Funic-Präsentation und Nabelschnuranomalien. Zu den Faktoren, die mit der Uterusdehnung zusammenhängen, gehören Polyhydramnion, Mehrlingsschwangerschaft (obwohl dies auch mit einem erhöhten Risiko für Fehldarstellungen zusammenhängen kann) und große Multiparität. Schwangerschaftskomplikationen, die den Fötus einem UCP-Risiko aussetzen, umfassen Frühgeburten und frühzeitige Membranrupturen.1-3,5
Es gibt auch eine Reihe von iatrogenen Ursachen, von denen einige mit Routineverfahren zusammenhängen, die im Rahmen des normalen Arbeitsmanagements durchgeführt werden. Dazu gehören künstliches ROM (insbesondere wenn der fetale Kopf oder der präsentierende Teil nicht eingerastet ist), Platzierung einer fetalen Kopfhautelektrode oder eines intrauterinen Druckkatheters, Amnioinfusion, versuchte Drehung des fetalen Kopfes von Okziput posterior nach Okziput anterior, und externe cephalic Version.1-3,5Etwa die Hälfte der Fälle von UCP kann mit iatrogenen Ursachen in Verbindung gebracht werden, aber iatrogener Nabelschnurprolaps scheint klinisch nicht mit schlechten Ergebnissen verbunden zu sein.5,6 Dies liegt daran, dass die fraglichen Verfahren im Allgemeinen an Geburtseinheiten & durchgeführt werden, in denen eine kontinuierliche Überwachung des Fötus und alle erforderlichen Eingriffe verfügbar sind. Darüber hinaus kann iatrogene UCP in Fällen auftreten, in denen Risikofaktoren zu einem spontanen Prolaps ohne Intervention geführt haben können. Studien scheinen diesen Befund zu unterstützen, da unterschiedliche regionale geburtshilfliche Praxisstile keinen Einfluss auf die Inzidenz von UCP haben.5
Prävention
Obwohl ein großer Prozentsatz der UCP-Fälle auf iatrogene Ursachen zurückzuführen ist, gibt es keine Hinweise darauf, dass die Kenntnis der Risikofaktoren die Inzidenz von UCP verringern kann.5 Gleichzeitig ist es wichtig, sich der Risiken bei den zuvor beschriebenen Eingriffen bewusst zu sein. Wir empfehlen, eine Amniotomie zu vermeiden, es sei denn, der fetale Kopf ist gut engagiert, oder, falls erforderlich, den Beutel für eine langsamere, kontrolliertere Freisetzung von Flüssigkeit zu „vernadeln“.7 Wenn der Scheitelpunkt nicht gut am Gebärmutterhals anliegt, kann ein leichter Fundusdruck während der Platzierung einer fetalen Kopfhautelektrode oder eines intrauterinen Druckkatheters dazu beitragen, die Erhebung des Scheitelpunkts aus dem Becken heraus zu minimieren. Anbieter sollten bei diesen Verfahren Vorsicht walten lassen und sie nur in Fällen durchführen, in denen andere Methoden unzureichend sind.UCP kann nicht verhindert werden, aber nachfolgende fetale Komplikationen haben sich oft als vermeidbar erwiesen, mit einer signifikanten Abnahme der fetalen Morbidität und Mortalität, wenn der Zustand umgehend und angemessen behandelt wird.5
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Management
Ein Nabelschnurvorfall führt zu einer fetalen Hypoxie und kann, wenn er nicht schnell behandelt wird, zu einer langfristigen Behinderung oder zum Tod führen.2,3,8 Es hat sich gezeigt, dass die sofortige Lieferung die Ergebnisse verbessert.5 Dies bedeutet, dass Fälle von UCP so schnell wie möglich geliefert werden sollten, was im Allgemeinen eine Kaiserschnittlieferung bedeutet. In seltenen Fällen kann jedoch UCP auftreten, wenn die Lieferung in der Nähe ist. Wenn der Anbieter der Ansicht ist, dass eine vaginale Entbindung schneller durchgeführt werden kann als eine Kaiserschnittentbindung, ist es sicherlich angebracht, mit der vaginalen Entbindung fortzufahren. Eine operative Entbindung sollte in Betracht gezogen werden, wenn die FHR-Verfolgung relevante Befunde zeigt.
Die Hauptstütze des Managements für UCP ist die dringende Kaiserschnittlieferung. Vom Zeitpunkt der Diagnose bis zur Durchführung eines Kaiserschnitts sollte der fetale präsentierende Teil erhöht werden, um den Druck auf die Schnur zu verringern, und es sollten Vorkehrungen für eine dringende Kaiserschnittentbindung getroffen werden. Die Besonderheiten des Managements hängen davon ab, ob eine operative Entbindung innerhalb von 30 Minuten (in der Regel ein Ereignis im Krankenhaus) oder mit einer Verzögerung von mehr als 30 Minuten (ein Ereignis außerhalb des Krankenhauses) erfolgen kann. Tabelle 2 listet Variationen auf, die je nach Standort im Management zu berücksichtigen sind.
Erhöhung des präsentierenden fetalen Teils. Der wichtigste erste Schritt nach der Identifizierung eines UCP besteht darin, den präsentierenden fetalen Teil von der vorgefallenen Schnur abzuheben. Dies wird im Allgemeinen manuell durchgeführt, wobei der Arzt 2 Finger oder eine ganze Hand in die Vagina legt, um den Fötus von der Schnur abzuheben. Es sollte darauf geachtet werden, ein Abtasten der Schnur zu vermeiden, da dies zu Vasospasmen führen kann, die möglicherweise zu einem schlechteren Ergebnis führen können.2 Es wird angenommen, dass es hilfreich ist, den Patienten in eine steile Trendelenburg- oder Knie-Brust-Position zu bringen, indem die Schwerkraft ausgenutzt wird, um den Druck auf die Schnur weiter zu entlasten.9
In Fällen, in denen das Intervall bis zur Entbindung wahrscheinlich verlängert wird (dh der Transport der Mutter zu einer Einrichtung, in der ein Kaiserschnitt durchgeführt werden kann), kann die Blasenfüllung eine bessere Option sein. Bei dieser Technik – allgemein Vagos Methode genannt, in Bezug auf den Arzt, der die Technik zuerst beschrieben hat – wird ein Foley-Katheter platziert und die Blase mit 500 bis 750 ml Kochsalzlösung gefüllt und dann geklemmt. 10 Die sich vergrößernde Blase des Patienten übt Druck auf den Fötus aus und lindert so die Kompression der Schnur. Vago beschrieb dies als Alternative zur manuellen Erhebung, was er als „effektiv“ bezeichnete, aber . . . unangenehm für die Mutter und ermüdend für den Arzt.“ Er stellte auch fest, dass das Füllen der Blase nach seiner Erfahrung dazu neigt, die Uteruskontraktionen zu beruhigen, was den Druck auf die Schnur sicherlich weiter verringern würde. Im Laufe der Jahre haben Studien gezeigt, dass Vagos Methode effektiv ist.10,11 Um diese Strategie anwenden zu können, muss ein Nabelschnurprolaps-Tray sofort verfügbar sein (Abbildung 1). Vergleich der manuellen Erhebung des präsentierenden Teils versus Blasenfüllung zeigt im Wesentlichen gleiche Ergebnisse zwischen den 2 Gruppen.12 Es ist zu beachten, dass die Kombination der 2 Methoden zu keiner Verbesserung gegenüber der alleinigen Verwendung führt.
Funic Reduktion. Eine andere Methode, die zur Behandlung von Nabelschnurprolaps angewendet wurde, ist die funische Reduktion, der Ersatz der Schnur zurück in die Gebärmutter, indem sie über den fetalen präsentierenden Teil geschoben wird. Dies wird durchgeführt, indem die gesamte Hand in die Vagina gelegt und der fetale Kopf sanft angehoben wird. Die Schnur wird dann leicht über den fötalen Kopf angehoben, vorzugsweise an seiner breitesten Stelle, und wieder in die Gebärmutter eingeführt; Das Ziel ist, dass die Schnur in der fötalen Nackenregion bleiben sollte.
Bevor die Kaiserschnitt-Entbindung alltäglich wurde, war die Funic-Reduktion ein wichtiger Teil des Managements in Fällen von UCP. Es wird jetzt jedoch selten durchgeführt, weil die Ergebnisse schlechter waren als Kaiserschnitt. Es gab einige Diskussionen über ein erneutes Interesse an der Funic-Reduktion, und Dr. Barrett stellt fest, dass er insgesamt sehr gute Ergebnisse mit dieser Strategie erzielt hat.13 Nach unserer Erfahrung ist die Technik schwierig, aber sie kann manchmal erfolgreich sein und ist sicherlich einen Versuch wert. Dennoch würden wir nicht empfehlen, die Vorbereitungen für die Kaiserschnitt-Entbindung zu verzögern, während Sie versuchen, die Schnur zu ersetzen.7
Tokolyse. Obwohl keine primäre Behandlung für UCP, Tokolyse wurde ebenfalls beschrieben und es scheint eine nützliche Ergänzung zu sein.9 Es ist wahrscheinlich nicht notwendig, in Fällen, in denen eine dringende Lieferung durchgeführt werden kann, aber es kann sicherlich eingesetzt werden, wenn FHR-Verzögerungen nach Durchführung der primären Verfahren anhalten.
Weitere Überlegungen. Eine weitere wichtige Überlegung ist, das Kabel feucht zu halten. Wenn die Lieferung unmittelbar bevorsteht, ist dies weniger besorgniserregend. Bei einem längeren Intervall bis zur Entbindung kann die Schnur jedoch austrocknen, was zu Vasospasmus und damit möglicherweise schlechteren Ergebnissen führen kann. Wenn das Kabel durch den Introitus vorfällt, sollte es daher vorsichtig in die Vagina eingeführt werden. Ein feuchter Tampon oder 4 x 4 Gaze kann dann sanft in die Vagina unterhalb der Schnur eingeführt werden, um sie an Ort und Stelle zu halten.
In seltenen Fällen von UCP können Kontraindikationen für die sofortige Lieferung bestehen. In Fällen tödlicher fetaler Anomalien oder fehlender fetaler Herztöne führt die Exposition der Mutter gegenüber dem Risiko einer dringenden Kaiserschnittentbindung zu keinem Nutzen für den Fötus und sollte daher nicht durchgeführt werden. Die Entbindung in einem vorhersehbaren Gestationsalter fällt in dieselbe Kategorie, obwohl die Definition der Vorhersehbarkeit je nach den Fähigkeiten einer Neugeborenen-Intensivstation (NICU) sowie der institutionellen Politik variieren wird.
Es ist wichtig zu beachten, dass es Fallberichte über UCP in einem vorhersehbaren Gestationsalter gibt, die erwartungsvoll behandelt wurden und die Schwangerschaft erfolgreich auf ein lebensfähiges Gestationsalter verlängerten.2,14 Fälle von Mehrlingsschwangerschaften mit Prolaps einer Schnur in einem periviablen Gestationsalter stellen schwierige klinische Dilemmata dar; die Risiken für jeden Fötus müssen detailliert, aber schnell mit dem Patienten besprochen werden, um die beste Managemententscheidung zu treffen.
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Ergebnisse
Trotz des Potenzials für extrem schlechte Ergebnisse, Die meisten Neugeborenen, die nach UCP geboren wurden, sind sehr gut, besonders wenn die Lieferung innerhalb von 30 Minuten erreicht wird.5 Die Literatur zeigt verbesserte Ergebnisse für Fälle von UCP, die auftreten, wenn der Patient bereits im Krankenhaus ist, auch wenn der Fötus nicht überwacht wird.3
Eine Studie hat gezeigt, dass Teamtrainingsübungen bei der Verringerung des mittleren Diagnose- bis-Entbindungsintervalls bei UCP von Vorteil sind.15 Obwohl diese Studie klein war und die Ergebnisse keine statistische Signifikanz erreichten, gab es einen Trend zu verbesserten Apgar-Scores und weniger NICU-Aufnahmen. Es scheint, dass solche Übungen zu verbesserten neonatalen Ergebnissen führen können. Diese Übungen sollten sowohl die vor der Ankunft im Operationssaal unternommenen Schritte als auch die Rolle aller Teammitglieder bei der Erleichterung einer effizienten und sicheren Kaiserschnitt-Entbindung betonen.
Zusammenfassung
Nabelschnurprolaps ist ein bekannter geburtshilflicher Notfall, der eine sofortige Entbindung erfordert, um potenziell verheerende fetale Ergebnisse zu vermeiden. Die Diagnose wird durch das Vorhandensein einer tastbaren, pulsierenden Masse in der Vagina gestellt oder sichtbar aus dem Introitus extrudiert. Es wird oft von plötzlichen, starken FHR-Verlangsamungen begleitet. Risikofaktoren für UCP sind Fehldarstellung, Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht, Polyhydramnion und eine Reihe von iatrogenen Ursachen im Zusammenhang mit routinemäßigen Arbeitseingriffen. Es gibt keine Hinweise darauf, dass UCP verhindert werden kann, aber eine schnelle Diagnose und Lieferung haben sich als vorteilhaft erwiesen.
Sobald UCP diagnostiziert wurde, sollte der fetale präsentierende Teil manuell von der Schnur angehoben, der Patient in Knie-Brust- oder steile Trendelenburg-Position gebracht und Vorbereitungen für die Kaiserschnitt-Entbindung getroffen werden, es sei denn, die vaginale Entbindung steht unmittelbar bevor. In Fällen, in denen die Zeit bis zur Entbindung voraussichtlich verlängert wird, kann das manuelle Anheben des präsentierenden Teils sicher durch ein Verfüllen der Blase mit etwa 500 ml Kochsalzlösung ersetzt werden. Abbildung 2 zeigt einen Algorithmus für die Verwaltung von UCP. Es wurde gezeigt, dass Teamtrainingsübungen das Intervall zwischen Diagnose und Entbindung verkürzen und zu verbesserten Ergebnissen bei Neugeborenen führen können.
Bei unsachgemäßer Behandlung kann UCP zu einer signifikanten Morbidität oder Mortalität des Fötus führen. Es hat sich jedoch gezeigt, dass ein sofortiges und angemessenes Management dieses Zustands insgesamt günstige Ergebnisse hat.
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