Abstract

Die Morbus Freiberg ist eine seltene Erkrankung, die durch eine avaskuläre Nekrose der kleinen Mittelfußknochen gekennzeichnet ist. Die Inzidenz ist bei Frauen am höchsten, und die Krankheit ist in der Regel einseitig und betrifft nur einen einzigen Mittelfuß. In diesem Bericht beschreiben wir den ersten männlichen Fall von Morbus Freiberg, der den zweiten und dritten Mittelfuß in beiden Füßen betrifft, mit dem Ziel, den Zustand als mögliche Ursache für solche Vorfußschmerzen hervorzuheben. Ein Jahr Follow-up ist vorgesehen.

© 2020 Der/die Autor(en). Published by S. Karger AG, Basel

Einleitung

Die 1914 erstmals beschriebene Freiberger Krankheit ist durch eine avaskuläre Nekrose der kleinen Mittelfußköpfe gekennzeichnet . Viele Fälle von Morbus Freiberg sind asymptomatisch oder lösen sich spontan auf, bevor eine Behandlung gesucht wird, und dies macht die Schätzung der Prävalenz der Krankheit schwierig. Daher gibt es derzeit keine quantitative Schätzung der Prävalenz der Freiberger Krankheit in der Literatur. Die Freiberger Krankheit wird jedoch weithin als seltenes Phänomen angesehen . Die Inzidenz ist bei jugendlichen Frauen am höchsten, obwohl sich die Krankheit in jedem Alter und bei beiden Geschlechtern entwickeln kann . Der zweite Mittelfußknochen ist am häufigsten betroffen, gefolgt vom dritten . Die Krankheit ist in der Regel einseitig und betrifft nur einen einzigen Mittelfuß . Unseres Wissens existiert nur 1 Bericht, der die bilaterale Beteiligung des zweiten und dritten Mittelfußes beschreibt, bei 2 weiblichen Patienten im Alter von 42 und 72 Jahren . Dies ist daher der erste gemeldete männliche Fall von Morbus Freiberg bei beidseitigen und benachbarten Mittelfußknochen.

Fallbericht

Der Patient, der zwischen November 2015 und November 2016 behandelt wurde, gab seine Zustimmung, in diesen Bericht aufgenommen zu werden.

Dieser 63-jährige Mann wurde der Klinik mit einer 1-jährigen Vorgeschichte bilateraler Vorfußschmerzen vorgestellt, die im zweiten und dritten Metatarsophalangealgelenk (MTPJs) lokalisiert waren. Er berichtete, dass die Schmerzen am linken Fuß schlimmer waren und bewertete den Schweregrad auf der visuellen Analogskala mit 9 von 10 Punkten. Er konnte nur 5 Minuten schmerzfrei laufen. Der Patient war zuvor in einem anderen Krankenhaus behandelt worden, mit einem 5-wöchigen Kurs von oralen Antibiotika, ohne Wirkung auf seine Symptome. Er berichtete nicht über Schmerzen in anderen Gelenken.

Der Patient hat keine Vorgeschichte von Trauma oder Verletzung gemeldet. Seine frühere Krankengeschichte war jedoch signifikant für Typ-II-Diabetes, der zu einem ähnlichen Zeitpunkt wie der Beginn der Vorfußschmerzen diagnostiziert wurde. Dies war mit Metformin unter Kontrolle. Der Patient rauchte 6 Zigaretten und trank ungefähr 10 Einheiten Alkohol pro Tag.

Bei der Untersuchung gab es bilateral ein Erythem und eine dorsale Schwellung. Er hatte intakte mediale Längsbögen, frühen Hallux Valgus mit Pronation seines ersten Zehs, enge Gastrocnemii und positive Silfverskiold-Tests bilateral. Er hatte einen schmerzhaften Bewegungsbereich seines linken zweiten MTPJ, tastbare dorsale Osteophyten und plantare Empfindlichkeit des zweiten und dritten MTPJs bilateral.

Plain Röntgenaufnahmen zeigten Sklerose der Mittelfußschäfte und Abflachung der Köpfe in seinem zweiten und dritten Mittelfuß bilateral (Abb. 1). Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte eine bilaterale zweite und dritte avaskuläre Nekrose der Mittelfußköpfe mit einem hohen Signal des Mittelfußschafts, das in den zweiten Mittelfußknochen ausgeprägter war (Abb. 2).

Orthesen mit einer vorfußabladenden Einlegesohle und einem integrierten Mittelfußstab zur Verringerung des Punktdrucks auf die betroffenen Mittelfußköpfe wurden bereitgestellt, verbesserten jedoch nicht die bilateralen Vorfußschmerzen. Da konservative Maßnahmen die Symptome nicht besserten, wurde der Patient einem zweiten und dritten MTPJ-Debridement des linken Fußes sowie einer zweiten und dritten Weil-Osteotomie unterzogen. Weils Osteotomie wurde unter Verwendung der Standardtechnik über einen dorsalen Einschnitt durchgeführt. Weils Osteotomie wurde bevorzugt, da der ganze Kopf betroffen war und kollabierte, was bedeutet, dass ein einfaches Debridement nicht ausgereicht hätte. Dies liegt daran, dass ein einfaches Debridement nicht die Ursache anspricht, nämlich die relativ langen zweiten und dritten Mittelfußknochen innerhalb der anatomischen Kaskade. In ähnlicher Weise waren auch schließende Dorsalkeil- oder Rotationsosteotomien nicht möglich, da auf der plantaren Gelenkfläche nur sehr wenig intakter Knorpel zu sehen war. Der Grad der Verkürzung wurde durch intraoperative Bildverstärkerführung zur Wiederherstellung der natürlichen Mittelfußkaskade (Lelièvres Parabel) bestimmt. Ein einziger Schnitt wurde unter Berücksichtigung der Dicke des Sägeblatts durchgeführt, was bedeutet, dass der Kopf natürlich angehoben und eine Plantarisierung vermieden wurde. Die Fixierung der Osteotomien wurde mit Ortho SolutionsTM (Maldon, Essex, Großbritannien) Twist-off-Schrauben abgeschlossen. Intraoperativ zeigten die betroffenen Mittelfußknochen typische Merkmale degenerativer Gelenkflächen mit nekrotischem Mittelfußkopf, sekundärer Osteophytose und Synovitis. Postoperative Anweisungen erlaubten die volle Belastung in einem DARCO MedSurgTM Schuh (DARCO International, Huntington, WV, USA), um den Vorfuß für 6 Wochen zu entlasten. Nach 2 Wochen postoperativ war die Wunde ohne Komplikationen verheilt. Nach 6 Wochen berichtete der Patient, dass es ihm sehr gut ging und er schmerzfrei war, während Röntgenaufnahmen eine gute Knochenheilung zeigten. Anschließend unterzog er sich 6 Monate nach der ersten Operation demselben Eingriff am rechten Fuß und erzielte nach demselben postoperativen Eingriff wie die kontralaterale Extremität eine ähnlich günstige postoperative Genesung ohne Komplikationen, gute Wundheilung, vollständige Rückkehr zu normalen Aktivitäten und der Patient zufrieden mit seinem Ergebnis (Abb. 3). Angesichts des Erfolgs des bilateralen Debridements und der Weil-Osteotomien bei der Behandlung der Symptome des Patienten wurde seine Gastrocnemii-Engegefühl mit Physiotherapie behandelt, typischerweise die Erstbehandlung für diesen Zustand, anstatt ein chirurgisches Verfahren mit seinen inhärenten Risiken zu versuchen. Es ging ihm weiterhin gut und er wurde 1 Jahr nach der ersten Operation aus unserer Obhut entlassen.

Diskussion

Trauma und vaskulärer Kompromiss sind die 2 am häufigsten zitierten Ätiologien . Die relative Unbeweglichkeit und die größere Länge des zweiten Mittelfußknochens im Vergleich zu den anderen Mittelfußknochen machen ihn während normaler Aktivität anfällig für Stress und können die Vorliebe der Krankheit für diese Stelle erklären . In ähnlicher Weise können wiederholte erzwungene Dorsalflexionsverletzungen der Mittelfußköpfe, die beispielsweise durch Schuhe mit hohen Absätzen verursacht werden, das höhere Übergewicht der Krankheit bei Frauen erklären . Eine Prädisposition für vaskuläre Kompromisse besteht wahrscheinlich bei Patienten mit einer anatomischen Variante, bei der die zweite Mittelfußarterie fehlt und die Blutversorgung des Mittelfußknochens stattdessen von der ersten und dritten Mittelfußarterie erfolgt . Assoziationen mit systemischen Störungen, einschließlich systemischem Lupus erythematös, Hyperkoagulabilität und Diabetes mellitus, wurden ebenfalls festgestellt . Es wird angenommen, dass die Muskelatrophie des Fußes infolge einer Neuropathie der pathologische Faktor bei Diabetes ist .

Bei Patienten treten häufig Vorfußschmerzen auf, die an den Mittelfußköpfen lokalisiert sind und durch Belastung verschlimmert werden . Das betroffene Gelenk, am häufigsten das zweite MTPJ, kann mit eingeschränktem Bewegungsumfang geschwollen sein und in fortgeschrittenen Fällen Merkmale von Fehlausrichtung und Deformität aufweisen . Die Diagnose kann durch Radiographie bestätigt werden, die mit fortschreitender Krankheit einen erhöhten Gelenkspalt, eine Abflachung des Mittelfußkopfes im anteroposterioren Durchmesser, eine Knochenfragmentierung und schließlich eine vollständige Degeneration des Gelenks zeigt . In frühen Stadien der Krankheit sind einfache Filme gelegentlich normal, aber MRT kann verwendet werden, um Hypo-Intensität des Mittelfußkopfes, Knochenödem sowie Fragmentierung und Kollaps zu demonstrieren, während Knochenscans einen photopenischen Kern mit einem hyperaktiven Kortex zeigen können .

1967 beschrieb Smillie eine Klassifikation der Freiberger Krankheit basierend auf dem intraoperativen Auftreten betroffener Mittelfußknochen; Alle außer dem ersten Stadium sind jedoch auch radiologisch erkennbar (Tabelle 1).

Konservatives Management sollte in allen Fällen der Freiberger Krankheit in erster Linie eingesetzt werden und umfasst orale Analgesie, Ruhe, Orthesen und Immobilisierung . Konservative Maßnahmen zielen darauf ab, Schmerzen zu kontrollieren sowie die betroffenen Mittelfußknochen zu entlasten und ein Fortschreiten in spätere Stadien der Erkrankung zu verhindern, in denen eine anatomische Wiederherstellung nicht mehr erreichbar ist. Diese haben sich in den Smillie-Krankheitsstadien 1-3 als besonders wirksam erwiesen . In Fällen, in denen diese Maßnahmen unwirksam sind, kann eine operative Behandlung eingesetzt werden. Eine Vielzahl von Operationstechniken wurde verwendet, einschließlich Gelenkdebridement, Mikrofraktur, Rückenkeilosteotomie, Mittelfußverkürzungsosteotomie, Mittelfußkopfresektion und Endoprothetik . Während für alle oben genannten Verfahren Erfolge gemeldet wurden, reichen die Beweise derzeit nicht aus, um ein Verfahren als optimale Technik zu empfehlen . Es hat sich jedoch gezeigt, dass gelenkerhaltende Verfahren im Allgemeinen bessere Ergebnisse erzielen als gelenkzerstörende Verfahren, und letztere sollten den Smillie-Krankheitsstadien 4 und 5 vorbehalten sein . Nach vielversprechender Demonstration der Technik in den letzten Fallserien, Osteochondrale Autotransplantation kann auch eine Rolle bei der operativen Behandlung der Freiberger Krankheit spielen .

Wir berichten über diesen Fallbericht wegen seiner Einzigartigkeit und seines pädagogischen Wertes beim Verständnis der Vielzahl von Ursachen für Vorfußschmerzen. Nur 1 Bericht über die Freiberg-Krankheit, die bilaterale und benachbarte Mittelfußknochen betrifft, wurde zuvor veröffentlicht und betraf 2 Patientinnen. Dies ist das erste Mal, dass das gleiche umfangreiche Krankheitsmuster im weniger häufig betroffenen männlichen Geschlecht beschrieben wurde.

Ethikerklärung

Das Subjekt gab seine Einverständniserklärung für die Veröffentlichung seines Falls und der zugehörigen Bilder ab.

Disclosure Statement

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

Finanzierungsquellen

Diese Forschung erhielt keine spezifischen Zuschüsse von einer Förderstelle im öffentlichen, kommerziellen oder gemeinnützigen Sektor.

Autorenbeiträge

Callum J. Donaldson, Ziad Harb, Laila Hussain, Roland Walker und Ali Abbasianmachten wesentliche Beiträge zur Konzeption oder Gestaltung des Werks; oder die Erfassung, Analyse oder Interpretation von Daten für das Werk; und die Ausarbeitung oder kritische Überarbeitung des Werks für wichtige intellektuelle Inhalte; die endgültige Genehmigung der zu veröffentlichenden Version; und Vereinbarung, für alle Aspekte der Arbeit verantwortlich zu sein, um sicherzustellen, dass Fragen im Zusammenhang mit der Genauigkeit oder Integrität eines Teils der Arbeit angemessen untersucht und gelöst werden.

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