FALLZUSAMMENFASSUNG

Eine 58-jährige Frau mit einer Anamnese, die für eine zuvor nicht diagnostizierte rechte Brustmasse von 18 Monaten signifikant war, kam nach vier bis fünf Wochen verschwommenem Sehen, Gesichtsdruck und Müdigkeit in die Notaufnahme. Die körperliche Untersuchung und die Nasenendoskopie waren unauffällig. Die Bildgebung, zu der CT-Gehirn, MRT-Gehirn und CT-Nebenhöhlen gehörten, zeigte eine hyperdense Weichteiltrübung der rechten Stirn-, Keilbeinhöhlen- und Siebbeinluftzellen mit entsprechend verringertem T2-Signal und knöchernen erosiven Veränderungen, an denen die mediale Augenhöhlenwand beteiligt war, wobei sich das Weichgewebe bis zur Augenhöhlenspitze erstreckte. Es wurde eine diffuse pachymeningeale Verstärkung der Dura festgestellt, einschließlich einer asymmetrischen Verstärkung des rechten Sinus cavernosus. Die Differentialdiagnose umfasste sinonasale Metastasen oder Pilzsinusitis. Nach Rücksprache mit der Neuroradiologie wurde der Patient zur chirurgischen Beurteilung und zum Debridement in ein Tertiärzentrum gebracht, das ein Adenokarzinom der Nasennebenhöhlen aufdeckte.

BILDGEBENDE BEFUNDE

Ein CT-Scan des Gehirns zeigte eine Schleimhautverdickung in den Kieferhöhlen und eine vollständige Trübung der Stirnhöhlen und der rechten Siebbeinhöhlen. Wände der rechten Siebbeinhöhlen erschienen dünn. Es wurde eine Schleimhautverdickung der linken Siebbeinhöhlen sowie eine vollständige Trübung der rechten Keilbeinhöhle festgestellt. Es gab eine Trübung der rechten Mastoid-Luftzellen und eine teilweise Trübung der linken Keilbeinhöhle.

Ein CT-Scan der Nasennebenhöhlen ohne Kontrast ergab hyperdenses Weichgewebe, das die rechte Keilbeinhöhle trübte, die sich bis zu den rechten hinteren ethmoidalen Luftzellen mit knöchernen erosiven Veränderungen erstreckte; Erosion der rechten vorderen Wand der Keilbeinhöhle, hintere rechte ethmoidale Luftzellensepti; und leichte Erosion der hinteren medialen Wände der Kieferhöhle und der medialen Wand der Augenhöhle mit minimalem Weichgewebe, das sich bis zur Augenhöhlenspitze erstreckte. Erosion der linken Kribriformplatte wurde festgestellt. Ferner gab es eine Trübung der rechten Mastoid-Luftzellen, der linken Keilbeinhöhle und der bilateralen Stirnhöhlen.

Eine MRT-Untersuchung des Gehirns mit und ohne Kontrast ergab Schleimhautverdickungen und Flüssigkeit in den Nasennebenhöhlen. Die Verdickung umfasste weitgehend die rechten Mastoid-Luftzellen, bilaterale Keilbeinhöhlen und Stirnhöhlen. Zusätzlich wurde eine ossäre destruktive Veränderung und ein damit verbundenes Weichteilgewebe mit niedrigem T2-Signal festgestellt, an dem die rechte vordere Keilbeinhöhle und angrenzende Siebbeinsepten beteiligt waren.

DIAGNOSE

Metastasiertes sinonasales und rechtes orbitales Adenokarzinom sekundär zur Läsion der rechten Brust

DISKUSSION

Das radiologische Erscheinungsbild dieses Falles deutet auf eine von zwei Diagnosen hin: akute invasive Pilzsinusitis mit Schädelbasis und orbitaler Erosion und duraler Beteiligung oder durale Metastasierung mit Sinusinvasion. Beide können mit hyperdichtem Weichgewebe in den Nebenhöhlen mit entsprechend verringertem T2-Signal und knöcherner erosiver Veränderung auftreten. Die genaue Diagnose erfordert eine Korrelation mit dem klinischen Erscheinungsbild und den Laborwerten, insbesondere eine Korrelation mit der Neutrophilenzahl.Metastasen in den Nebenhöhlen und der Augenhöhle sind selten, was diesen Fall sowohl aus bildgebender als auch aus differentialdiagnostischer Sicht einzigartig macht. Die Patientin hatte bei der Präsentation eine verdächtige, unbehandelte Läsion der rechten Brust, und die chirurgische Pathologie deutete darauf hin, dass sie mit einem Karzinom mit möglicher Metastasierung übereinstimmte. Diese Befunde ließen den Verdacht aufkommen, dass die aktuellen Hauptbeschwerden von vier bis fünf Wochen verschwommenem Sehen, Gesichtsdruck und Müdigkeit mit der Brustläsion der Patientin zusammenhängen könnten. Hier kann Imaging hilfreich sein.Computertomographie eine gängige Diagnosemodalität zur Beurteilung invasiver Sinusitis und metastasierter Erkrankungen, da sie eine genau definierte Visualisierung der Knochenanatomie ermöglicht. Die hochauflösende CT des Gesichtsknochens zeigt am besten die Knochenerosion und -ausdehnung der Infektion. Eine MRT-Bildgebung ist erforderlich, um das Differential weiter zu verfeinern, wie dies bei diesem Patienten der Fall war. Hyperdense Weichteiltrübung sowie ein verringertes T2-gewichtetes Signal, das in den Bildgebungsstudien beobachtet wurde, sind charakteristisch für eine Pilzsinusitis. Angesichts der umfangreichen Natur der sinonasalen Symptome dieses Patienten, kombiniert mit den knöchernen Erosionen, die im CT zu sehen sind, und dem verringerten Signal, das im T2-gewichteten MRT festgestellt wurde, führte die Konsultation zwischen Neuroradiologie und Hals-Nasen-Ohrenheilkunde dazu, dass der Patient zur dringenden chirurgischen Untersuchung und zum Debridement in eine Tertiäreinrichtung verlegt wurde. Die chirurgische Pathologie im Tertiärzentrum ergab ein metastasiertes sinonasales und rechtes orbitales Adenokarzinom als Folge der Läsion der rechten Brust der Patientin. Aus radiologischer Sicht stellt diese Diagnose eine interessante Herausforderung dar, da die Befunde eine metastasierende Erkrankung darstellten, die eine akute invasive Pilzsinusitis nachahmte.

Neben der metastasierten Erkrankung ist die akute invasive Pilzsinusitis ein wichtiges klinisches Problem, das bei der Erstellung einer Differentialdiagnose für den immungeschwächten Patienten, beispielsweise einen Krebspatienten, berücksichtigt werden sollte. Akute invasive Sinusitis entwickelt sich typischerweise über ein paar Wochen und kann Hyphen Invasion von Blutgefäßen zeigen.1 Häufige Ursachen für eine Immunsuppression, die zu einer Pilzsinusitis führen kann, sind: Malignome, Neutropenie nach Chemotherapie, Diabetes mellitus und Glukokortikoidkonsum.2 Akute, invasive Infektionen Infektionen sind in der Regel auf Aspergillus-Arten, Fusarium-Arten und Mucorales zurückzuführen.3 Pilzsinusitis umfasst typischerweise mehrere Nebenhöhlen, wobei die häufigsten die Siebbein- und Kieferhöhlen sind.3 Bei Verdacht auf Pilzsinusitis einen HNO-Arzt zur endoskopischen Beurteilung der Nase konsultieren. Typischerweise zeigen Patienten mit Pilzsinusitis während der körperlichen Untersuchung nekrotische Läsionen an ihrer Nasenscheidewand. Unser Patient konnte diese Ergebnisse der körperlichen Untersuchung nicht nachweisen, so dass trotz bildgebender Studien, die auf einen Pilzpathogen hindeuten, Eine invasive Pilzsinusitis zu einer weniger wahrscheinlichen Diagnose wurde.Schließlich ist ein weiteres nützliches Werkzeug, das bei der Verwendung von Bildgebungsstudien zu berücksichtigen ist, um festzustellen, ob ein Patient mit einer zugrunde liegenden Malignität eine Pilzsinusitis im Vergleich zu einer metastasierten Erkrankung hat, die absolute Neutrophilenzahl des Patienten.4 Patienten mit einer absoluten Neutrophilenzahl <500 / Mikroliter haben eher die Diagnose einer akuten invasiven Pilzsinusitis.5 Die absolute Neutrophilenzahl des Patienten wurde weit über 500 dokumentiert, was eine Pilzsinusitis weniger wahrscheinlich machte.

1. Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Pilz-Rhinosinusitis: ein Kategorisierungs- und Definitionsschema, das sich mit aktuellen Kontroversen befasst. Laryngoskop. 2009; 119:1809.
2. deShazo RD, Chapin K, Swain RE. Pilz-Sinusitis. In: N Engl J Med. 1997; 337:254.
3. Cox GM, Perfect JR. Pilz-Rhinosinusitis. Aktuell. https://www-uptodate-com/contents/fungal-rhinosinusitis. Veröffentlicht Januar 2018. Zugriff am 20. Februar 2018.In:DelGaudio JM, Clemson LA. Ein Früherkennungsprotokoll für invasive Pilzsinusitis bei neutropenischen Patienten reduziert erfolgreich das Ausmaß der Erkrankung bei Präsentation und langfristige Morbidität. Laryngoskop. 2009; 119:180.
4. Lutz S, Mizner R, Kuchala S, Roland L, McGinn JD. Akute invasive Pilz-Rhinosinusitis: Eine 15-jährige Erfahrung mit 41 Patienten. Otolaryngol Kopf Hals Surg. 2016;154(4): 759-764.

Zurück nach oben