Behandlung

Die therapeutischen Ziele der diabetischen Ketoazidose bestehen darin, das Kreislaufvolumen und die Gewebeperfusion zu verbessern, den Blutzucker und die Serumosmolalität auf ein normales Niveau zu senken, Ketone gleichmäßig aus Serum und Urin zu entfernen, Elektrolytungleichgewichte zu korrigieren und auslösende Faktoren zu identifizieren. Ein vorgeschlagenes Flussdiagramm zur Überwachung des therapeutischen Ansprechens ist in Abbildung 3 dargestellt.6

FLÜSSIGKEITSERSATZ

Der Schweregrad von Flüssigkeits- und Natriumdefiziten (Tabelle 1)4 wird hauptsächlich durch die Dauer der Hyperglykämie, das Niveau der Nierenfunktion und die Flüssigkeitsaufnahme des Patienten bestimmt. Die Dehydration kann durch klinische Untersuchung und durch Berechnung der Gesamtserumosmolalität und der korrigierten Serumnatriumkonzentration abgeschätzt werden. Die Gesamtserumosmolalität wird unter Verwendung der folgenden Gleichung berechnet:

Die gemessene Serumnatriumkonzentration kann für die Veränderungen im Zusammenhang mit Hyperglykämie korrigiert werden, indem 1,6 mEq pro l (1,6 mmol pro l) zum gemessenen Natriumwert für jeweils 100 mg pro dl (5,6 mmol pro l) Glucose über dem normalen Ausgangswert von 100 mg pro dl hinzugefügt werden.1,8 Korrigierte Serumnatriumkonzentrationen von mehr als 140 mEq pro l (140 mmol pro l) und berechnete Gesamtosmolalitäten von mehr als 330 mOsm pro kg Wasser sind mit großen Flüssigkeitsdefiziten verbunden.4,6 Berechnete Gesamtosmolalitäten korrelieren mit dem mentalen Status, da Stupor und Koma typischerweise mit einer Osmolalität von mehr als 330 mOsm pro kg Wasser auftreten.1,6

Die anfängliche Priorität bei der Behandlung der diabetischen Ketoazidose ist die Wiederherstellung des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens durch intravenöse Verabreichung einer normalen Kochsalzlösung (0,9 Prozent Natriumchlorid). Dieser Schritt stellt das intravaskuläre Volumen wieder her, verringert die gegenregulatorischen Hormone und senkt den Blutzuckerspiegel.9 Infolgedessen kann die Insulinsensitivität erhöht werden.

Bei Patienten mit leichtem bis mäßigem Volumenmangel waren Infusionsraten von 7 ml pro kg pro Stunde ebenso wirksam wie Infusionsraten von 14 ml pro kg pro Stunde.10 Die anschließende Verabreichung einer hypotonischen Kochsalzlösung (0,45% Natriumchlorid), deren Zusammensetzung der während der osmotischen Diurese verlorenen Flüssigkeit ähnelt, führt zu einem allmählichen Ersatz von Defiziten sowohl in intrazellulären als auch in extrazellulären Kompartimenten.

Wenn die Blutglukosekonzentration ungefähr 250 mg pro dl (13,9 mmol pro L) beträgt, sollte Glucose zu der Hydrationsflüssigkeit (d.h., 5% Dextrose in hypotoner Kochsalzlösung). Dies ermöglicht eine fortgesetzte Insulinverabreichung, bis die Ketonämie unter Kontrolle ist, und hilft auch, eine iatrogene Hypoglykämie zu vermeiden.

Ein weiterer wichtiger Aspekt der Rehydrationstherapie bei Patienten mit diabetischer Ketoazidose ist der Ersatz von anhaltenden Harnverlusten.

INSULINTHERAPIE

Das moderne Management der diabetischen Ketoazidose hat die Verwendung niedrigerer Insulindosen betont. Es hat sich gezeigt, dass dies sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen mit diabetischer Ketoazidose die wirksamste Behandlung ist.11-14 Die derzeitige Empfehlung lautet, niedrig dosiertes (kurz wirkendes reguläres) Insulin zu verabreichen, nachdem die Diagnose einer diabetischen Ketoazidose durch Labortests bestätigt und ein Flüssigkeitsersatz eingeleitet wurde.

Es ist ratsam, die Insulintherapie auszusetzen, bis die Serumkaliumkonzentration bestimmt wurde. Bei dem seltenen Patienten mit Hypokaliämie kann die Insulintherapie die Hypokaliämie verschlimmern und lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen auslösen.1,2

Die Standard-Niedrigdosis-Insulintherapie besteht aus einem anfänglichen intravenösen Bolus von 0.15 Einheiten Normalinsulin pro kg, gefolgt von einer kontinuierlichen intravenösen Infusion von Normalinsulin, das in normaler Kochsalzlösung oder hypotoner Kochsalzlösung mit einer Rate von 0, 1 Einheiten pro kg pro Stunde hergestellt wurde.

In klinischen Situationen, in denen kontinuierliches intravenöses Insulin nicht verabreicht werden kann, beträgt die empfohlene anfängliche Insulindosis 0, 3 Einheiten pro kg, wobei die Hälfte der Dosis als intravenöser Bolus und der Rest subkutan oder intramuskulär verabreicht wird (Abbildung 2). Anschließend sollte normales Insulin in einer Dosierung von 0 verabreicht werden.1 Einheit pro kg pro Stunde, bis der Blutzuckerspiegel ungefähr 250 mg pro dl beträgt.

Wenn die Blutzuckerkonzentration in der ersten Stunde nicht um 50 bis 70 mg pro dl (2, 8 bis 3, 9 mmol pro l) sinkt, sollte die intravenöse Infusionsrate verdoppelt oder jede Stunde zusätzliche intravenöse 10-Einheiten-Insulinboli verabreicht werden (Abbildung 2). Jede dieser Behandlungen sollte fortgesetzt werden, bis der Blutzuckerspiegel um 50 bis 70 mg pro dl sinkt. Eine niedrig dosierte Insulintherapie führt typischerweise zu einem linearen Abfall der Glukosekonzentration von 50 bis 70 mg pro dl pro Stunde.12

Eine schnellere Korrektur der Hyperglykämie sollte vermieden werden, da dies das Risiko eines Hirnödems erhöhen kann. Diese gefürchtete Behandlungskomplikation tritt bei etwa 1 Prozent der Kinder mit diabetischer Ketoazidose auf.5 Die typische Darstellung ist das Auftreten von Kopfschmerzen und ein verminderter psychischer Status, die mehrere Stunden nach Beginn der Behandlung auftreten. Hirnödeme sind mit einer Sterblichkeitsrate von bis zu 70 Prozent verbunden.15

Wenn eine Blutzuckerkonzentration von 250 mg pro dl erreicht wurde, kann die kontinuierliche oder stündliche Insulindosis auf 0,05 Einheit pro kg pro Stunde reduziert werden. Die Insulin- und Flüssigkeitsregime werden fortgesetzt, bis die Ketoazidose unter Kontrolle ist. Dies erfordert das Erreichen von mindestens zwei dieser Säure-Base-Parameter: eine Serumbicarbonatkonzentration von mehr als 18 mEq pro L, ein venöser pH-Wert von 7, 3 oder mehr und eine Anionenlücke von weniger als 14 mEq pro L.

KALIUMTHERAPIE

Obwohl das typische Kaliumdefizit bei diabetischer Ketoazidose 500 bis 700 mEq (500 bis 700 mmol) beträgt, sind die meisten Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose aufgrund der Auswirkungen von Insulinopenie hyperkaliämisch, Hyperosmolalität und Aziämie.4 Während der Rehydratation und Insulintherapien bei diabetischer Ketoazidose nimmt die Serumkaliumkonzentration typischerweise schnell ab, wenn Kalium wieder in das intrazelluläre Kompartiment eintritt.

Ein Protokoll beinhaltet die Verwendung von Insulin und intravenösen Flüssigkeiten, bis die Serumkaliumkonzentration weniger als 5,5 mEq pro l (5,5 mmol pro l) beträgt. Zu diesem Zeitpunkt wird Kaliumchlorid intravenösen Flüssigkeiten in einer Menge von 20 bis 40 mEq pro l zugesetzt. Wenn der Serumkaliumspiegel weniger als 3,3 mEq pro l beträgt (3.3 mmol pro L) ist die Verabreichung von 40 mEq Kalium pro l angebracht. Wenn das Serumkalium größer als 3,3 mEq pro l, aber weniger als 5,5 mEq pro l ist, können 20 bis 30 mEq pro l Kalium verabreicht werden. Ziel ist es, die Serumkaliumkonzentration im Bereich von 4 bis 5 mEq pro l (4 bis 5 mmol pro l) zu halten.1,2,6

BICARBONATTHERAPIE

Im Allgemeinen wird eine ergänzende Bicarbonattherapie für Patienten mit diabetischer Ketoazidose nicht mehr empfohlen, da die Plasmabikarbonatkonzentration mit der Insulintherapie ansteigt.1,4,8,16,17 Insulinverabreichung hemmt laufende Fettspaltung und Ketonproduktion und fördert auch die Regeneration des Bikarbonats.Retrospektive Reviews und prospektive randomisierte Studien konnten keine Veränderungen der Morbidität oder Mortalität mit Natriumbicarbonat-Therapie bei Patienten mit einem pH-Wert von 6,9 bis 7,1 feststellen. Daher wird die Verwendung von Bicarbonat bei einem Patienten mit einem pH-Wert von mehr als 7,0 nicht empfohlen. Darüber hinaus birgt die Bicarbonattherapie einige Risiken, einschließlich Hypokaliämie mit zu schneller Verabreichung, paradoxer Azidose der Liquor cerebrospinalis und Hypoxie.6,15,17

Einige Behörden empfehlen jedoch die Verabreichung von Bicarbonat, wenn der pH-Wert unter 7,0 liegt, um die möglichen nachteiligen hämodynamischen Wirkungen einer tiefen Aziämie zu behandeln. Wenn Bicarbonat verwendet wird, sollte es als nahezu isotonische Lösung verabreicht werden, die durch Zugabe einer Ampulle Natriumbicarbonat in 300 ml sterilem Wasser angenähert werden kann. Die Bicarbonatlösung wird über einen Zeitraum von einer Stunde verabreicht.1,2,8

Ein kleiner Prozentsatz der Patienten mit diabetischer Ketoazidose weist eine metabolische Azidose und eine normale Anionenlücke auf. Daher stehen ihnen weniger Ketone zur Regeneration von Bicarbonat während der Insulinverabreichung zur Verfügung.18 Bei dieser Patientengruppe kann eine Bicarbonattherapie gerechtfertigt sein.

PHOSPHATTHERAPIE

Osmotische Diurese führt zu erhöhten Phosphatverlusten im Urin. Während der Insulintherapie tritt Phosphat wieder in das intrazelluläre Kompartiment ein, was zu einer leichten bis mäßigen Verringerung der Serumphosphatkonzentration führt. Unerwünschte Komplikationen einer Hypophosphatämie sind selten und treten hauptsächlich bei Patienten mit schwerer Hypophosphatämie (einer Serumphosphatkonzentration von weniger als 1) auf.0 mg pro dl ).Prospektive Studien haben keinen klinischen Nutzen für den Phosphatersatz bei der Behandlung der diabetischen Ketoazidose gezeigt, und ein übermäßiger Phosphatersatz kann zu Hypokalzämie und metastasierter Verkalkung des Weichgewebes beitragen.19-21 Obwohl der Ersatz von Phosphat an sich nicht routinemäßig empfohlen wird, kann es nützlich sein, etwas Kalium als Kaliumphosphat zu ersetzen. Ein Protokoll besteht darin, zwei Drittel des Kaliums als Kaliumchlorid und ein Drittel als Kaliumphosphat zu verabreichen. Die Verwendung von Phosphat zu diesem Zweck verringert die Chloridbelastung, die zur hyperchlorämischen Azidose beitragen kann, und verringert die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient während der Insulintherapie eine schwere Hypophosphatämie entwickelt.