Die Schritte bei einer konventionellen Karotisendarteriektomie (CEA) sind im folgenden Video dargestellt.

Inzision

Eine zervikale Inzision erfolgt parallel und vor dem Sternocleidomastoid und zentriert über der Carotis-Bifurkation. Dieser Einschnitt kann proximal zur sternalen Kerbe für proximale Läsionen der A. carotis communis (CCA) und distal zum Warzenfortsatz für eine höhere Exposition verlängert werden. Sein oberes Ende sollte hinter dem Ohrläppchen abgewinkelt sein, um die Parotis und den N. auricularis major zu vermeiden. Die Inzision wird durch das Platysma durchgeführt und das Sternocleidomastoid wird mit selbsthaltenden Retraktoren seitlich zurückgezogen.

Exposition und Mobilisierung

Die Vena jugularis interna wird visualisiert und die Halsschlagaderscheide wird entlang des vorderen Venenrandes geöffnet. Die Vena jugularis interna wird seitlich zurückgezogen und die Vena facialis communis abgebunden. Die Dissektion wird vor dem CCA fortgesetzt, um eine Verletzung des Vagusnervs zu vermeiden. Der Vagusnerv liegt normalerweise in einer posterioren lateralen Position innerhalb der Halsschlagaderscheide, kann sich jedoch gelegentlich nach vorne drehen, insbesondere am unteren Ende der Inzision.

Aufmerksamkeit sollte den Hirnnerven IX (N. glossopharyngeus), X (N. Vagus), XI (N. accessorius) und XII (N. hypoglossus) sowie dem marginalen Unterkieferast von VII (N. facialis) und dem seltenen nicht wiederkehrenden N. laryngeus geschenkt werden, der direkt vom Vagus kommt, um die Stimmbänder zu innervieren. Dieser Nerv kann sich vor der Halsschlagader kreuzen und mit einem Teil der Ansa cervicalis verwechselt werden. Ein nicht wiederkehrender Kehlkopfnerv wird am häufigsten auf der rechten Seite des Halses festgestellt.

Der CCA wird proximal zur Carotis-Läsion mobilisiert. Die Dissektion wird nach oben fortgesetzt, um die A. carotis externa (ECA) zu isolieren. Die A. carotis interna (ICA) wird bis zu einem Punkt mobilisiert, an dem das Gefäß völlig normal ist.

Da der Hypoglossusnerv durch Retraktion verletzt werden kann, sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um die Traktion dieses Nervs zu minimieren. Die Mobilisierung des Nervus hypoglossus kann eine Teilung der Arteria tethering und der Vene in das Sternocleidomastoid, den absteigenden hypoglossalen Ast der Ansa cervicalis oder die Arteria occipitalis erfordern, um die distale ICA freizulegen.

Besondere Aufmerksamkeit sollte auch dem N. laryngeus superior gewidmet werden, der sich normalerweise medial zur ICA befindet. Dieser Nerv teilt sich in äußere und innere Äste, die hinter der oberen Schilddrüsenarterie verlaufen und geschädigt werden können, während der Chirurg versucht, entweder dieses Gefäß oder die ICA zu kontrollieren. Der N. glossopharyngeus kreuzt die ICA in der Nähe der Schädelbasis und wird am besten durch Aufrechterhaltung der Dissektion in der Nähe der vorderen Oberfläche der ICA geschützt.

Ein übermäßiges oder längeres Zurückziehen des oberen Aspekts der Inzision kann vorübergehende Kompressionsverletzungen entweder am N. auricularis major lateral oder am marginalen Unterkieferast des N. facialis medial verursachen.

Bei Patienten mit einer hohen Carotis-Bifurkation oder einer ausgedehnten Läsion kann die distale Mobilisierung der ICA durch mehrere Manöver wie folgt erreicht werden:

• Der Hautschnitt kann bis zum Warzenfortsatz verlängert werden, wobei das Sternocleidomastoid vollständig in Richtung seiner sehnigen Insertion am Warzenfortsatz mobilisiert wird; es muss darauf geachtet werden, den akzessorischen Nerv nicht zu verletzen, der auf dieser Ebene in die Substanz des Sternocleidomastoids eindringt
• Der digastrische Muskel kann nach vorne mobilisiert oder gegebenenfalls geteilt werden
• Wenn eine weitere Exposition erforderlich ist, kann der Processus styloideus durchtrennt und der Unterkiefer nach vorne subluxiert werden

Die Kontrolle des CCA wird proximal zum Krankheitsniveau, indem das Gefäß mit einem Nabelband umgeben wird. Wenn sich eine Sinusbradykardie entwickelt, werden 1-2 ml 1% iges Lidocain in das Gewebe der Carotis-Bifurkation injiziert, um die Reflex-Sympathikusbradykardie zu korrigieren. Sobald die proximale Kontrolle erreicht ist, wird die Dissektion distal um die ECA und ihren ersten Ast, die obere Schilddrüsenarterie, fortgesetzt. Anschließend erfolgt die Kontrolle distal am ICA.

Während der gesamten Dissektion ist es wichtig, die Manipulation der Halsschlagader zu minimieren, um das Risiko einer Embolisation zu verringern. Die Dissektion muss mit äußerster Sorgfalt durchgeführt werden, um Verletzungen der umliegenden Nerven, insbesondere der Vagus- und Hypoglossalnerven, zu vermeiden. Die Ansa cervicalis, ein Zweig des Nervus hypoglossus, muss möglicherweise geteilt werden, um die Dissektion zu erleichtern.

Arteriotomie und Shunting

Heparin (5000-7000 U) wird intravenös (IV) verabreicht. Die ICA, die CCA und die ECA sind in dieser Reihenfolge verschlossen. Eine Arteriotomie wird mit einer Nr. 11 klinge, beginnend anterior auf dem CCA proximal der Läsion und cephalad durch die Plaque gegenüber dem Strömungsteiler erstreckt, dann in die ICA mit Potts Schere fortgesetzt. Distal zur Plaque wird die Arteriotomie verlängert, bis sie einen Punkt erreicht, an dem die ICA relativ normal ist.

Wenn eine Vollnarkose ohne zerebrale Überwachung verwendet wird oder wenn neurologische Veränderungen während der Überwachung festgestellt werden, wird ein Shunt platziert, indem das distale Ende des Shunts in die normale ICA distal zur Läsion eingeführt wird. Rückbluten Der Shunt löscht Luft oder Schmutz, und das proximale Ende des Shunts wird dann gut in den CCA eingebracht, proximal zur Plaque.

Entfernung von Plaque

Die eigentliche Endarteriektomie wird mit einem Penfield-Elevator begonnen. Die optimale Endarteriektomie-Ebene ist die zwischen den inneren und äußeren medialen Schichten.

Der proximale Endpunkt wird durch scharfe Teilung der Plaque im CCA erhalten. Die Plaque kann unter voller Sicht erhöht werden, während die Endarteriektomie in die Halsschlagader fortgesetzt wird. Carotis-Plaque, die sich über eine kurze Strecke in die ICA erstreckt, kann medial zum Ursprung der ECA gehänselt werden, um einen adäquaten Endpunkt zu erreichen. Die Plaque kann auch in die Glühbirne unterteilt werden, so dass die ICA- und ECA-Endarterektomien unabhängig voneinander durchgeführt werden können.

Sobald die Plaque geteilt ist, wird die Vorrichtung (Klemme oder Schleife), die zur Steuerung der ECA verwendet wird, gelockert und eine Eversionsendarteriektomie durchgeführt. In der ICA ist die geteilte Plaque gefiedert, so dass eine glatte Verjüngung im Übergang zur normalen distalen Intima erreicht wird. Wenn keine glatte distale Verjüngung erreicht wird, kann die Platzierung von unterbrochenen 7-0 Monofilament-Heftnähten erforderlich sein, um den Endpunkt zu sichern.

Nach Abschluss der Endarteriektomie werden alle verbleibenden Trümmer und medialen Fasern aufgrund ihres potenziellen Beitrags zur Embolisation oder hyperplastischen Restenose herausgeschnitten. Die Endarteriektomie-Oberfläche wird mit heparinisierter Kochsalzlösung gespült, um die Visualisierung und Entfernung aller Ablagerungen zu erleichtern. Bevor die Klemmen entfernt werden, muss aus jeder Richtung gespült werden. Die ICA wird zuletzt gelöst.

Verschluss

In der Regel wird eine konventionelle CEA mit einer Patch-Angioplastie verschlossen. Obwohl der Verschluss der Patch-Angioplastie in allen Patientengruppen Routine ist, sind seine Vorteile am deutlichsten bei Frauen, Patienten mit kleinen ICAs, aktuellen Rauchern und Patienten, die sich zuvor einer ipsilateralen Karotisoperation unterzogen haben. Verschiedene Patch-Materialien wurden mit hervorragenden Ergebnissen verwendet, darunter die folgenden:

• Autogene Vena saphena
• Vena jugularis interna
• Polytetrafluorethylen (PTFE)
• Dacron
• Bovines Perikard

Typischerweise werden zweiarmige 6-0 Polypropylen-Nähte verwendet , obwohl, wenn PTFE-Pflaster verwendet werden, PTFE-Naht scheint Nadellochblutungen zu reduzieren.

Bevor der Verschluss abgeschlossen ist, wird heparinisierte Kochsalzlösung verwendet, um die ECA, die ICA und die CCA zu spülen. Der Shunt wird entfernt und die letzten paar Stiche werden platziert. Der Fluss wird dann zum ECA und anschließend zum ICA wiederhergestellt. Vollständige Hämostase wird erhalten. Bei kombinierten CEA-Koronararterien-Bypass-Transplantationsverfahren (CABG) wird ein geschlossener Saugablauf platziert und am nächsten Morgen entfernt. Die Wunden werden mit subkutikulären Stichen verschlossen.