Autor: Brit Long, MD (@long_brit – EM Chief Resident bei SAUSHEC, USAF) // Herausgegeben von: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK – EM Behandelnder Arzt, UTSW / Parkland Memorial Hospital) und Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Clinical Instructor & (/ Med-Ed Fellow / Harbor-UCLA Medical Center)

Es war ein arbeitsreicher Tag in der ED, voller kranker Patienten, die wiederbelebt werden mussten. Sie haben gerade einen Patienten in Atemnot mit COPD intubiert, der eine Studie zur nichtinvasiven Überdruckbeatmung nicht bestanden hat. Die Intubation verlief gut, und Sie sichern jetzt Ihre ETT und verbinden die Endgezeitenwellenform-Kapnographie, um die Verfolgung zu bewerten. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigt die optimale Position des ETT, Sie haben die postprozedurale Analgesie und Beruhigungsmittel an Bord und Sie fühlen sich gut, wenn Sie die Wiederbelebungsbucht verlassen.

Der nächste Patient ist ein 8-jähriger Mann mit einem Sturz und einer Unterarmdeformität. Die Röntgenaufnahme zeigt eine abgewinkelte Radialfraktur in der Mitte des Schafts, die reduziert werden muss. Sie bewerten den Patienten auf die notwendige Sedierung, sammeln Ihre Ausrüstung und Atemwegsvorräte und bereiten sich auf die Sedierung vor. Sie planen, Ketamin zu verwenden. Bevor Sie das Ketamin drücken, haben Sie den Patienten auf Monitoren, einschließlich Wellenform-Kapnographie.

Hintergrund

Die Kapnographie hat bei verschiedenen Erkrankungen und Verfahren in der Notfallmedizin ein großes Potenzial gezeigt. Literatur existiert für seine Verwendung in der kardiopulmonalen Reanimation, Intubation zur Bestätigung der ETT-Platzierung, Reanimation von kritisch kranken Patienten mit Sepsis, Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung bei Patienten mit Atemnot (insbesondere COPD, CHF und Asthma), Lungenembolie und prozedurale Sedierung. Weitere Informationen finden Sie HIER.

Wie interpretieren Sie jedoch quantitative Kapnographie-Wellenformen? Wir besitzen die Wiederbelebung kritisch kranker Patienten, und mit zunehmender EDs müssen wir wissen, wie man Wellenformen interpretiert. Dieses Instrument kann viele wichtige Informationen liefern, wenn es richtig verstanden wird.

Die normale Kapnographie-Wellenform

Die Hauptdeterminanten von ETCO2 sind Alveolarventilation, Lungenperfusion und CO2-Produktion. Eine normale Wellenform hat vier verschiedene Phasen:

1. Phase I ist die inspiratorische Grundlinie, die auf eingeatmetes Gas mit niedrigem CO2-Gehalt zurückzuführen ist.Phase II ist der Beginn der Exspiration, die auftritt, wenn der anatomische Totraum und das Alveolargas aus den Alveolen / Bronchiolen übergehen.
   a. Der Übergang von Phase II nach III ist der Alpha-Winkel.
   b. Der Alpha-Winkel kann verwendet werden, um die Beatmung / Perfusion der Lunge zu beurteilen. V / Q-Fehlanpassungen haben einen Alpha-Winkel von mehr als 90 Grad.
2. Phase III ist das Alveolarplateau, wo das letzte Alveolargas entnommen wird. Dies ist normalerweise das PETCO2.
   a. Der Übergang von Phase III zu 0 ist der Beta-Winkel.
   b. Der Beta-Winkel kann zur Beurteilung der Rückatmung verwendet werden. Wenn eine Rückatmung auftritt, ist der Winkel größer als 90 Grad.
3. Dies ist eigentlich Phase 0, die den inspiratorischen Abschlag und den Beginn der Inspiration widerspiegelt.

Bemerkenswert ist, dass in der Schwangerschaft häufig eine zusätzliche Phase IV beobachtet wird, die ein schneller Aufschwung vor Beginn der Phase 0 ist.

Wie analysieren Sie die Wellenform?

Genau wie Sie ein EKG oder eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs auswerten, empfehle ich die Verwendung eines Algorithmus oder eines systematischen Prozesses zur Analyse. Dies kann in mehrere Schritte unterteilt werden:

1. Suchen Sie nach dem Vorhandensein von ausgeatmetem CO2 (Ist eine Wellenform vorhanden?)
2. Inspiratorische Grundlinie (Gibt es eine Rückatmung?)
3. Exspiratorischer Aufschlag (Wie ist die Form, d. H. steil, abfallend oder verlängert?)
4. Exspiratorisches / alveoläres Plateau (Ist es abfallend, steil oder verlängert?)
5. Inspiratorischer Abwärtsschlag (ist er abfallend, steil oder verlängert)

Stellen Sie sicher, dass Sie Höhe, Frequenz, Rhythmus, Grundlinie und Form bewerten. Mit diesen Gedanken im Hinterkopf, lassen Sie uns einige klinische Szenarien diskutieren.

Fälle…

Bevor Sie Ihre beiden anderen Patienten erneut untersuchen können, erhalten Sie einen EMS-Funkruf. Sie wurden zur Szene eines Patienten in PEA gerufen, und sie haben mit Kompressionen begonnen und werden in 3 Minuten vor Ihrer Haustür sein. Der Patient kommt an, während die Crew eine qualitativ hochwertige CPR durchführt. Der Patient fährt ohne Puls fort, Ableitungen und ETCO2 sind verbunden, ein Ampere Adrenalin wird verabreicht, und US zeigt eine Herzfrequenz von 40 Schlägen pro Minute. Ihre Wellenform-Kapnographie zeigt 10 mm Hg, und die Person, die CPR abschließt, ist ermüdend. Als Teamleiter bitten Sie ein anderes Teammitglied, die Leitung zu übernehmen.

Diese Wellenform mit einem Dip zeigt die Zeit bis zum Übergang zu einem anderen Anbieter mit verbesserter der neue Anbieter macht Kompressionen, da das CO2 zugenommen hat, was auf eine bessere Gewebeperfusion hinweist.

Nach einer weiteren Minute CPR springt der ETCO2 auf 40. Ein plötzlicher Anstieg von ETCO2 wird in ROSC während der Festnahme oder Korrektur einer ETT-Obstruktion beobachtet.

Sie haben jetzt die Rückkehr der Impulse und bereiten sich auf die Intubation des Patienten vor. Leider ist der Bewohner, der es vervollständigt, aus seiner Sicht nicht zuversichtlich und unsicher über die Platzierung der Röhre. Ihre Wellenform zeigt Folgendes:

Diese Wellenform zeigt eine Verjüngung des ETCO2, die auf eine Intubation der Speiseröhre hindeutet. Sie bitten den Bewohner, die ETT zu entfernen. Er erhält mit dem Videoskop eine verbesserte Sicht und passiert die ETT problemlos. Die Wellenform sieht normal aus und der Patient ist jetzt stabil.

Endlich haben Sie Zeit, Ihren COPD-Patienten neu zu bewerten. Gerade als Sie die Wiederbelebungsbucht betreten, hat er eine Entsättigung von 88% auf FiO2 von 100%, und Ihre Wellenform ist flach.

Sie haben diese flachen Wellenformen jetzt ziemlich satt und zügeln sofort Ihren Schließmuskel antwort beim Laufen zum Bett. Ihr Geist geht schnell durch die Mnemonik von DOPES (Verschiebung, Obstruktion, PTX, Geräteausfall, Atemstapelung) und Sie sehen, dass das ETT beim Bewegen des Patienten vom Stromkreis getrennt wurde. Sie verbinden sich wieder, mit zunehmender Sättigung und guter Wellenform.

Was sind andere Ursachen für ein plötzliches flaches EtCO2-Tracing?

Extubation, nicht an den Stromkreis angeschlossene Kapnographie, kardiorespiratorischer Stillstand, Apnoe-Test bei hirntoten Patienten, Obstruktion der Kapnographie, Trennung des Beatmungsgeräts und Intubation der Speiseröhre.

Nachdem Sie sich um eine Knöchelverstauchung gekümmert und mit der Aufarbeitung eines Patienten mit Brustschmerzen begonnen haben, bewerten Sie den Patienten mit COPD erneut. Sie bemerken einen stetig steigenden EtCO2-Ausgangswert bei Ihrem COPD-Patienten. Die Wellenform sieht folgendermaßen aus…

Die Wellenform spiegelt eine Erhöhung der Grundlinie sowie plateau, was auf eine unvollständige Ausatmung hinweist. Das CO2 wird nicht angemessen entfernt. Dies ist häufig auf eine unzureichende Exspirationszeit, einen unzureichenden Inspirationsfluss oder ein fehlerhaftes Exspirationsventil zurückzuführen.

Eine Rückatmung kann auch mit der folgenden Wellenform mit Grundlinienerhöhung auftreten, die auf einen unzureichenden CO2-Austausch zurückzuführen ist.

Erhöhtes EtCO2 kann auf vier Komponenten zurückzuführen sein:

1. Erhöhte CO2-Produktion (Fieber, NaHCO3-Verabreichung, Tourniquet-Freisetzung und Überfütterungssyndrom).
2. Pulmonale Perfusionszunahme (erhöhtes Herzzeitvolumen, erhöhter Blutdruck).
3. Abnahme der alveolären Beatmung (Hypoventilation, Intubation der Bronchien (erinnern Sie sich an diesen Siegesschub?), partielle Atemwegsobstruktion, Rückatmung).
4. Gerätefehlfunktion (erschöpfter CO2-Absorber, unzureichender Frischgasfluss, Leckage des Ventilatorschlauchs, Fehlfunktion des Ventilators).

Sobald Sie seine Atemfrequenz verlangsamen und die Flussrate erhöhen, verbessern sich seine Sättigungen und seine Wellenform. Plötzlich, die alarm warnt sie zu hohe drücke in die schaltung, und seine wellenform zeigt:

Diese Wellenform ist auf eine Obstruktion des ETT zurückzuführen, entweder durch ETT-Knick, Fremdkörper in den Atemwegen, Bronchospasmus oder Schleimpfropfen. Sie sehen hohe Spitzendrücke und saugen das Rohr an, während Sie einen Inline-Duoneb bestellen. Fünf Minuten später bessert sich der Patient wieder. Sie wischen sich den Schweiß von der Stirn, da dieser Patient Sie beschäftigt.

Nach all dieser Aufregung bereiten Sie sich auf die Sedierung des 8-jährigen Mannes vor, dessen Unterarmfraktur reduziert werden muss. Die Sedierung und Reduktion gehen reibungslos mit Ketamin. Er beginnt aus seinem dissoziativen Zustand aufzuwachen, und Sie sehen Folgendes:

Dieses wellenform zeigt Hyperventilation. Beachten Sie, dass die Basislinie unverändert ist. Diese Wellenform zeigt ein stetig abnehmendes Plateau, das Tachypnoe, Zunahme des Atemzugvolumens, verminderte Stoffwechselrate oder Abfall der Körpertemperatur widerspiegelt.

Ein abnehmendes EtCO2 hat mehrere Ursachen:

1. Verminderte CO2–Produktion (Hypothermie)
2. Abnahme der Lungenperfusion (vermindertes Herzzeitvolumen, Hypotonie, Lungenembolie, Herzstillstand)
3. Zunahme der Alveolarventilation (Hyperventilation, Apnoe, totale Atemwegsobstruktion, Extubation)
4. Fehlfunktion des Geräts (Stromkreisabschaltung, Leck in der Probenahme, Fehlfunktion des Beatmungsgeräts)

Was wäre, wenn seine Atemfrequenz abnehmen?

Das Alveolarplateau beginnt stetig zuzunehmen, was auf eine Abnahme der Atemfrequenz, ein verringertes Atemzugvolumen, eine erhöhte Stoffwechselrate und Hyperthermie zurückzuführen ist. Beachten Sie, dass die Basislinie immer noch nahe bei 0 liegt, sodass CO2 entsprechend ausgetauscht wird.

Kurz bevor Sie den COPD-Patienten auf die Intensivstation schicken, packt Sie die Krankenschwester die Wellenform hat sich nun geändert.

Diese kleine Vertiefung im Alveolarplateau wird als „Curare-Spalte“ bezeichnet.“ Diese Wellenform erscheint, wenn der Paralytiker nachlässt und der Patient versucht, während einer partiellen Lähmung zu atmen. Sie erhöhen den analgetischen Tropf und der Patient wird auf die Intensivstation gebracht.

Zusammenfassung

Verwenden Sie einen Algorithmus für die Wellenform-Kapnographie-Analyse.

1. Suchen Sie nach dem Vorhandensein von ausgeatmetem CO2 (Ist eine Wellenform vorhanden?)
2. Inspiratorische Grundlinie (Gibt es eine Rückatmung?)
3. Exspiratorischer Aufschlag (Wie ist die Form, d. H. steil, abfallend oder verlängert?)
4. Exspiratorisches / alveoläres Plateau (Ist es abfallend, steil oder verlängert?)
5. Inspiratorischer Abwärtsschlag (ist er abfallend, steil oder verlängert)

Stellen Sie sicher, dass Sie Höhe, Frequenz, Rhythmus, Grundlinie und Form bewerten.

Wellenformen zu verstehen und zu interpretieren, kann eine Menge Informationen liefern. Wir sind die Meister der Reanimation, und dies ist ein wesentlicher Bestandteil der Pflege kritischer Patienten.

Referenzen/Weiterführende Literatur

–Kodali BS. Kapnographie außerhalb der Operationssäle. Anästhesiologie. 2013 Januar;118(1):192-201.
-Thompson JE, Jaffe MB. Kapnographische Wellenformen im mechanisch beatmeten Patienten. Atemschutz. 2005 Jan;50(1):100-8; Diskussion 108-9.
-Romero PV, Lucangelo U. Volumetrische Kapnographie beim mechanisch beatmeten Patienten. Minerva Anestesiol. 2006 Juni;72(6): 577-85.