Empfehlungen

• Frauen, die sich nach einer geplanten Geburt zu Hause erkundigen, sollten auf der Grundlage aktueller Erkenntnisse über ihre Risiken und Vorteile informiert werden. Insbesondere sollten sie darüber informiert werden, dass eine geplante Hausgeburt zwar mit weniger mütterlichen Eingriffen verbunden ist als eine geplante Krankenhausgeburt, aber auch mit einem mehr als zweifach erhöhten Risiko für perinatalen Tod (1-2 von 1.000) und ein dreifach erhöhtes Risiko für neonatale Anfälle oder schwere neurologische Dysfunktion (0,4–0,6 von 1.000). Diese Beobachtungen spiegeln möglicherweise weniger geburtshilfliche Risikofaktoren bei Frauen wider, die eine Hausgeburt planen, als bei Frauen, die eine Krankenhausgeburt planen. Obwohl das American College of Obstetricians and Gynecologists (The College) der Ansicht ist, dass Krankenhäuser und akkreditierte Geburtszentren die sichersten Geburtsumgebungen sind, hat jede Frau das Recht, eine medizinisch fundierte Entscheidung über die Entbindung zu treffen.

• Frauen sollten darüber informiert werden, dass mehrere Faktoren entscheidend sind, um die perinatale Mortalität zu senken und günstige Ergebnisse bei der Geburt zu Hause zu erzielen. Zu diesen Faktoren gehört die geeignete Auswahl von Kandidaten für die Geburt zu Hause; die Verfügbarkeit einer zertifizierten Krankenschwester-Hebamme, einer zertifizierten Hebamme oder einer Hebamme, deren Ausbildung und Zulassung den globalen Standards der International Confederation of Midwives für die Hebammenausbildung entsprechen, oder eines Arztes, der Geburtshilfe in einem integrierten und regulierten Gesundheitssystem praktiziert.

• Der Ausschuss für geburtshilfliche Praxis betrachtet fetale Fehldarstellung, Mehrlingsschwangerschaft oder vorherige Kaiserschnitt-Entbindung als absolute Kontraindikation für eine geplante Hausgeburt.

In den Vereinigten Staaten finden etwa 35.000 Geburten (0,9%) pro Jahr zu Hause statt1. Etwa ein Viertel dieser Geburten sind ungeplant oder unbeaufsichtigt 2. Bei Frauen, die ursprünglich beabsichtigen, in einem Krankenhaus zu gebären, oder bei Frauen, die während der Geburt keine professionelle Betreuung vorsehen, Hausgeburten sind mit hohen perinatalen und neonatalen Sterblichkeitsraten verbunden 3. Das relative Risiko gegenüber dem Nutzen einer geplanten Hausgeburt, jedoch, bleibt Gegenstand der Debatte.

Qualitativ hochwertige Beweise, die diese Debatte beeinflussen können, sind begrenzt. Miteinander ausgehen, Es gab keine ausreichenden randomisierten klinischen Studien zur geplanten Geburt zu Hause 4. In Industrieländern, in denen Hausgeburten häufiger vorkommen als in den USA, Versuche, solche Studien durchzuführen, waren erfolglos, Vor allem, weil schwangere Frauen nur ungern an klinischen Studien teilnahmen, bei denen die Geburt zu Hause oder im Krankenhaus randomisiert wurde 5 6. Folglich stammen die meisten Informationen über geplante Hausgeburten aus Beobachtungsstudien. Beobachtungsstudien zur geplanten Geburt zu Hause sind häufig durch methodische Probleme begrenzt, einschließlich kleiner Stichprobengrößen 7 8 9 10; fehlen einer geeigneten Kontrollgruppe 11 12 13 14 15; Vertrauen auf Geburtsurkundendaten mit inhärenten Ermittlungsproblemen 2 16 17 18; Vertrauen auf freiwillige Einreichung von Daten oder Selbstberichterstattung 7 12 14 15 19; begrenzte Fähigkeit, genau zwischen geplanten und ungeplanten Hausgeburten zu unterscheiden 16 20; Variation der Fähigkeiten, Ausbildung und Zertifizierung des Geburtshelfers 14 15 16 21; und die Unfähigkeit, nachteilige Ergebnisse im Zusammenhang mit antepartalen oder intrapartalen Transfers zu berücksichtigen und genau zuzuordnen 8 16 22. Einige neuere Beobachtungsstudien überwinden viele dieser Einschränkungen, Beschreibung geplanter Hausgeburten in streng regulierten und integrierten Gesundheitssystemen, an denen hochqualifizierte lizenzierte Hebammen teilnehmen, die Zugang zu Beratung und Sicherheit haben, rechtzeitiger Transport zu nahe gelegenen Krankenhäusern 7 8 10 11 16 19 23 24 25 26 27 28. Diese Daten sind jedoch möglicherweise nicht auf viele Geburtseinstellungen in den USA verallgemeinerbar, in denen solche integrierten Dienste fehlen. Aus den gleichen Gründen sind klinische Leitlinien für die intrapartale Versorgung von Frauen in den Vereinigten Staaten, die auf diesen Ergebnissen basieren und die geplante Geburt zu Hause für risikoarme Schwangerschaften unterstützen, derzeit möglicherweise nicht verallgemeinerbar 29. Darüber hinaus sind keine Studien von ausreichender Größe, um die Müttersterblichkeit zwischen geplanten Haus- und Krankenhausgeburten zu vergleichen, und nur wenige, wenn sie allein betrachtet werden, sind groß genug, um perinatale und neonatale Sterblichkeitsraten zu vergleichen. Trotz dieser Einschränkungen klären die jüngsten Berichte, wenn sie zusammen betrachtet werden, eine Reihe wichtiger Fragen in Bezug auf die Ergebnisse von Müttern und Neugeborenen bei geplanten Hausgeburten im Vergleich zu geplanten Krankenhausgeburten.Frauen, die eine Hausgeburt planen, können dies aus einer Reihe von Gründen tun, oft aus dem Wunsch heraus, medizinische Eingriffe und die Krankenhausatmosphäre zu vermeiden 30. Jüngste Studien haben ergeben, dass im Vergleich zu geplanten Krankenhausgeburten, Geplante Hausgeburten sind mit weniger mütterlichen Eingriffen verbunden, einschließlich Arbeitseinleitung oder -augmentation, regionale Analgesie, elektronische Überwachung der fetalen Herzfrequenz, Episiotomie, operative vaginale Entbindung, und Kaiserschnitt Tabelle 1. Geplante Hausgeburten sind auch mit weniger vaginalen, perinealen und dritten oder vierten Grades verbunden Platzwunden und weniger mütterliche infektiöse Morbidität 18 27 31 32. Diese Beobachtungen spiegeln möglicherweise weniger geburtshilfliche Risikofaktoren bei Frauen wider, die Hausgeburten planen, als bei Frauen, die Krankenhausgeburten planen. Parous Frauen umfassen einen größeren Anteil derjenigen Planung out-of-Krankenhausgeburten 27 32. Im Vergleich zu nulliparen Frauen weisen paröse Frauen unabhängig vom Geburtsort gemeinsam signifikant niedrigere Raten geburtshilflicher Eingriffe, mütterlicher Morbidität sowie neonataler Morbidität und Mortalität auf. Diejenigen, die Hausgeburten planen, liefern auch eher in dieser Umgebung als nullipare Frauen 15 27 33. Aus diesen Gründen können die Empfehlungen für die intrapartale Versorgung gesunder nulliparer und paröser Frauen außerhalb der Vereinigten Staaten abweichen 29. Auch werden proportional mehr Hausgeburten von Hebammen besucht als geplante Krankenhausgeburten, und randomisierte Studien zeigen, dass hebammengeführte Pflege mit weniger intrapartalen Interventionen verbunden ist 34.

Strenge Kriterien sind notwendig, um die Auswahl geeigneter Kandidaten für die geplante Geburt zu Hause zu leiten. In den Vereinigten Staaten zum Beispiel, wo Auswahlkriterien nicht allgemein angewendet werden können, sind intrapartale (1,3 von 1.000) und neonatale (0,76 von 1.000) Todesfälle bei Frauen mit geringem Risiko, die eine Hausgeburt planen, häufiger als erwartet im Vergleich zu Raten für Frauen mit niedrigem Risiko, die eine Krankenhausentbindung planen (0,4 von 1.000 und 0.17 von 1.000), im Einklang mit den Ergebnissen einer früheren Metaanalyse 15 31 33. Zusätzliche Beweise aus den Vereinigten Staaten zeigen, dass die geplante Geburt eines Fötus, der einen Verschluss aufweist, zu Hause mit einer intrapartalen Mortalitätsrate von 13,5 von 1.000 und einer neonatalen Mortalitätsrate von 9,2 von 1.000 verbunden ist 15. Daten aus den Vereinigten Staaten, die auf Singleton-Schwangerschaften beschränkt sind, zeigen ein höheres Risiko für 5-minütige Apgar-Werte von weniger als 7, weniger als 4 und 0; perinataler Tod; und neonatale Anfälle bei geplanter Hausgeburt, obwohl die absoluten Risiken niedrig bleiben Tabelle 2 17 18 32.

Obwohl Patienten mit einer früheren Kaiserschnittgeburt in zwei kanadischen Studien als Kandidaten für eine Hausgeburt angesehen wurden, wurden keine Einzelheiten zu den Ergebnissen für Patienten angegeben, die nach einer Kaiserschnittgeburt eine vaginale Geburt zu Hause versuchten 24 25. In England zeigten Frauen, die einen Heimversuch mit Wehen nach Kaiserschnitt (TOLAC) planten, weniger geburtshilfliche Risikofaktoren, lieferten eher vaginal und erlebten ähnliche mütterliche und perinatale Ergebnisse im Vergleich zu denen, die einen TOLAC im Krankenhaus planten 35. Im Gegensatz dazu zeigte eine kürzlich durchgeführte US-Studie, dass geplantes TOLAC zu Hause mit einer intrapartalen fetalen Todesrate von 2,9 in 1.000 assoziiert war, was höher ist als die gemeldete Rate von 0,13 in 1.000 für geplantes Krankenhaus TOLAC 36 37. Diese Beobachtung ist angesichts der zunehmenden Zahl vaginaler Geburten zu Hause nach Kaiserschnitt von besonderer Bedeutung 38. Aufgrund der mit TOLAC verbundenen Risiken und insbesondere in Anbetracht der Tatsache, dass Uterusrupturen und andere Komplikationen unvorhersehbar sein können, empfiehlt das College, TOLAC in Einrichtungen mit geschultem Personal und der Fähigkeit durchzuführen, eine Kaiserschnitt-Notlieferung innerhalb eines Zeitintervalls zu beginnen, das die Risiken und Vorteile von Mutter und Fötus am besten in die Notfallversorgung einbezieht.Die Entscheidung, TOLAC in einem Umfeld anzubieten und weiterzuverfolgen, in dem die Möglichkeit einer sofortigen Kaiserschnittentbindung eingeschränkter ist, sollte von Patienten und ihren Gesundheitsdienstleistern sorgfältig geprüft werden. In solchen Situationen kann die beste Alternative darin bestehen, Patienten an Einrichtungen mit verfügbaren Ressourcen zu verweisen. Gesundheitsdienstleister und Versicherer sollten alles in ihrer Macht Stehende tun, um die Übertragung der Pflege oder das Comanagement zur Unterstützung eines gewünschten TOLAC zu erleichtern, und solche Pläne sollten frühzeitig im Verlauf der Schwangerschaftsvorsorge eingeleitet werden39.Jüngste Kohortenstudien, in denen vergleichbare perinatale Mortalitätsraten bei geplanten Haus- und Krankenhausgeburten berichtet wurden, beschreiben die Verwendung strenger Auswahlkriterien für geeignete Kandidaten 23 24 25. Zu diesen Kriterien gehören das Fehlen einer bereits bestehenden mütterlichen Erkrankung, das Fehlen einer signifikanten Erkrankung während der Schwangerschaft, ein Singleton-Fötus, eine Kopfpräsentation, ein Gestationsalter von mehr als 36-37 abgeschlossenen Wochen und weniger als 41-42 abgeschlossenen Schwangerschaftswochen, spontane oder ambulant induzierte Wehen und die Tatsache, dass die Patientin nicht aus einem anderen überweisenden Krankenhaus verlegt wurde. In Ermangelung solcher Kriterien ist eine geplante Hausgeburt eindeutig mit einem höheren Risiko für einen perinatalen Tod verbunden 15 26 40. Der Ausschuss für geburtshilfliche Praxis betrachtet fetale Fehldarstellung, Mehrlingsschwangerschaft oder vorherige Kaiserschnitt als absolute Kontraindikation für eine geplante Hausgeburt.

Ein weiterer Faktor, der die Sicherheit der geplanten Hausgeburt beeinflusst, ist die Verfügbarkeit eines sicheren und rechtzeitigen intrapartalen Transfers des arbeitenden Patienten. Das berichtete Risiko, einen intrapartalen Transport in ein Krankenhaus zu benötigen, beträgt 23-37% für nullipare Frauen und 4-9% für multipare Frauen. Die meisten dieser intrapartalen Transporte sind auf mangelnde Fortschritte bei der Wehen, nicht gesicherten fetalen Status, Schmerzlinderung, Bluthochdruck, Blutungen und fetale Fehlstellung zurückzuführen 27 41 42. Die relativ niedrigen Perinatal- und Neugeborenensterblichkeitsraten, die für geplante Hausgeburten aus Ontario, British Columbia und den Niederlanden gemeldet wurden, stammten aus hochintegrierten Gesundheitssystemen mit festgelegten Kriterien und Bestimmungen für den intrapartalen Notfalltransport 23 24 25. Kohortenstudien, die in Gebieten ohne solche integrierten Systeme durchgeführt wurden und in denen das aufnehmende Krankenhaus möglicherweise entfernt liegt, mit dem Potenzial für verzögerten oder verlängerten intrapartalen Transport, berichten im Allgemeinen von höheren Raten des intrapartalen und neonatalen Todes 6 9 11 15 22. Selbst in Regionen mit integrierten Versorgungssystemen ist die zunehmende Entfernung zum Krankenhaus mit längeren Transferzeiten und dem Potenzial für erhöhte Nebenwirkungen verbunden. Es wurden jedoch keine spezifischen Schwellenwerte für Zeit oder Entfernung ermittelt 43 44. Das Kollegium ist der Ansicht, dass die Verfügbarkeit eines rechtzeitigen Transfers und eine bestehende Vereinbarung mit einem Krankenhaus für solche Transfers eine Voraussetzung für die Berücksichtigung einer Hausgeburt ist. Wenn antepartum, intrapartum oder postpartale Übertragung einer Frau von zu Hause in ein Krankenhaus auftritt, sollte der empfangende Gesundheitsdienstleister ein nicht wertendes Verhalten in Bezug auf die Frau und die Personen, die sie ins Krankenhaus begleiten, beibehalten.Ein gemeinsames Merkmal dieser Kohortenstudien, die über vergleichbare perinatale Mortalitätsraten berichten, ist die Versorgung durch einheitlich gut ausgebildete und ausgebildete zertifizierte Hebammen, die gut in das Gesundheitssystem integriert sind 23 24 25 27. In den Vereinigten Staaten sind zertifizierte Krankenschwester-Hebammen und zertifizierte Hebammen vom American Midwifery Certification Board zertifiziert. Diese Zertifizierung hängt vom Abschluss eines akkreditierten Bildungsprogramms und der Erfüllung der vom American Midwifery Certification Board festgelegten Standards ab. Im Vergleich zu geplanten außerklinischen Geburten, an denen vom American Midwifery Certification Board zertifizierte Hebammen teilnehmen, weisen geplante außerklinische Geburten von Hebammen, die diese Zertifizierung nicht besitzen, eine höhere perinatale Morbidität und Mortalität auf 18. Zu diesem Zeitpunkt unterstützt das College aus Qualitäts- und Sicherheitsgründen speziell die Versorgung von Hebammen, die vom American Midwifery Certification Board (oder seinen Vorgängerorganisationen) zertifiziert sind oder deren Ausbildung und Lizenz den globalen Standards der International Confederation of Midwives für die Hebammenausbildung entsprechen. Das College unterstützt keine Versorgung durch Hebammen, die diese Standards nicht erfüllen.Obwohl das College der Ansicht ist, dass Krankenhäuser und akkreditierte Geburtszentren die sichersten Orte für die Geburt sind, hat jede Frau das Recht, eine medizinisch fundierte Entscheidung über die Entbindung zu treffen 45. Wichtig ist, dass Frauen darüber informiert werden sollten, dass mehrere Faktoren entscheidend sind, um die perinatale Sterblichkeitsrate zu senken und günstige Ergebnisse bei der Geburt zu Hause zu erzielen. Zu diesen Faktoren gehört die geeignete Auswahl von Kandidaten für die Geburt zu Hause; die Verfügbarkeit einer zertifizierten Krankenschwester-Hebamme, einer zertifizierten Hebamme oder einer Hebamme, deren Ausbildung und Zulassung den globalen Standards der International Confederation of Midwives für die Hebammenausbildung entsprechen, oder eines Arztes, der Geburtshilfe in einem integrierten und regulierten Gesundheitssystem praktiziert.