Diskussion

Dies ist ein Fallbericht eines Patienten mit nephrotischem Syndrom (NS), die Nierenbiopsie morphologische Muster von zwei verschiedenen Krankheiten zeigte. GBM-Unregelmäßigkeiten durch LM-, IgG- und PLA2R-Ablagerungen durch IF und subepitheliale elektronendichte Ablagerungen durch TEM sind charakteristisch für membranöse Nephropathie im Stadium II 2. Darüber hinaus charakterisieren LM-Befunde von fokaler und segmentaler Glomerulosklerose, Podozytenhypertrophie und Spitzenläsion sowie TEM-Befunde von Fußprozessauslöschung die Podozytopathie FSGS 12. Es gab keine Hinweise auf sekundäre Krankheiten.

MGN und FSGS sind wichtige Ursachen für NS bei Erwachsenen, wobei MGN für 20% der Fälle und FSGS für 40% der Fälle verantwortlich sind. Die MGN-Pathogenese beinhaltet die Bildung von Immunkomplexen in der subepithelialen Region und wird als Autoimmunerkrankung angesehen, die auf die Niere beschränkt ist, da die Immunkomplexbildung auf die Immunglobulinbindung an das podozytäre Antigen PLA2R in situ zurückzuführen ist, was zur Aktivierung des Komplementsystems führt, was zu einer podozytären Verletzung und folglich zu NS und Nierenversagen führt13. FSGS ist eine Podozytopathie, bei der glomeruläre Verletzungen durch intrinsische und / oder extrinsische Veränderungen in Podozyten verursacht werden, was zu Fußprozessauslöschung und Sklerosierung führt12.

MGN hat einen sehr variablen klinischen Verlauf, da es Patienten mit spontaner Remission der Proteinurie, persistierender Proteinurie und Progression zum Nierenversagen geben kann1. Glomerulosklerose ist ein häufiger Befund von MGN und diese Patienten haben normalerweise einen höheren Blutdruck, längere Dauer der Proteinurie, anhaltende Hämaturie und höhere Kreatininspiegel im Vergleich zu Patienten ohne diesen Befund. Außerdem werden eine ausgeprägte interstitielle Fibrose und tubuläre Atrophie sowie das Vorhandensein von Atherosklerose beobachtet, was auf eine schlechtere Prognose für diese Patienten hinweist, was wahrscheinlich eine Entwicklung von MGN zur Chronizität darstellt. Die meisten dieser Fälle haben MGN in fortgeschritteneren Stadien, wie III und IV, da Glomerulosklerose auf Verletzungen in Podozyten als Folge des Fortschreitens der Krankheit selbst zurückzuführen sein könnte, was zu aktiven und degenerativen Veränderungen in diesen Zellen führt, was zur Adhäsion an das Parietalepithel und zur Entwicklung von Sklerosierung führt14,15.

Obwohl Glomerulosklerose bei MGN mit dem natürlichen Fortschreiten der Krankheit zusammenhängen kann, ist Sklerose in diesem Fall wahrscheinlich nicht mit Epithelschäden verbunden, die durch das Fortschreiten der Krankheit in fortgeschrittene Stadien verursacht werden, sondern stellt höchstwahrscheinlich ein morphologisches Merkmal der primären glomerulären Erkrankung dar FSGS. Daher weisen diese Patienten höchstwahrscheinlich primäre FSGS und primäre MGN als zwei überlappende Erkrankungen auf, da Segmentsklerose fokal als Spitzenläsion, Glomeruli mit Podozytenhypertrophie und abgelöste Podozyten im Harnraum eine Segmentsklerose aufgrund von Podozytopathien nahelegen16. Im Gegensatz dazu liegt segmentale Sklerose aufgrund von Narben im Allgemeinen als Sklerose mit hypozellulären Bereichen und Adhäsion an der Bowman-Kapsel vor.

Diese Tatsache bestätigt die Literatur, die zeigt, dass etwa 78% der Patienten mit FSGS mit MGN segmentale Sklerose mit hypertrophen Podozyten zusätzlich zu Hypertonie, Hämaturie und höherer Proteinurie im Vergleich zu Patienten mit MGN ohne Sklerosie17.

Ein Fall einer jungen Frau mit einem ähnlichen Alter wie unsere Patientin, bei der segmentale Sklerose, begleitet von Podozytenhypertrophie, feinkörniger IgG-Ablagerung und Auslöschung der Fußfortsätze, beobachtet wurde, deutete auf die gleichzeitige Anwendung der beiden Einheiten hin9.

Unser Patient zeigte ein primäres MGN-kompatibles Antikörpermarkierungsprofil, da PLA2R- und IgG4-Ablagerungen in der Biopsie gefunden wurden. Es wurde kürzlich beobachtet, dass Patienten mit MGN in Kombination mit FSGS klinische und Autoantikörperprofile aufweisen, die mit primärem MGN kompatibel sind. Ungefähr 80% der MGN-FSGS-Patienten zeigten eine zirkulierende PLA2R, ähnlich wie bei patienten mit MGN allein. Bei Patienten mit FSGS allein war das PLA2R-Screening negativ. Ebenso hatten 75% der Patienten mit kombinierten Läsionen und 79% der MGN-Patienten eine positive PLA2R-glomeruläre Expression. Darüber hinaus hatten Patienten mit MGN mit oder ohne Sklerose eine glomeruläre Ablagerung von IgG4 im Gegensatz zu Patienten mit nur FSGS18.

In Bezug auf die klinische Entwicklung trat unser Patient nach einem Jahr in eine spontane Remission ein. Dann entwickelte sich die Krankheit bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt zur Ausgangsproteinurie von 2,655 mg / 24 h. Es wurde berichtet, dass das Vorhandensein von Sklerose bei MGN mit einer schlechteren Prognose zusammenhängt 19. Nach einer 3-jährigen Nachbeobachtung zeigten 64 Patienten mit kombinierten Läsionen eine schlechtere Entwicklung als Patienten mit nur MGN, und dies hing nicht mit fortgeschritteneren Stadien von MGN20 zusammen. Dies zeigt, dass das Auftreten der beiden überlappenden Erkrankungen den klinischen Verlauf von Patienten mit MGN unabhängig vom Stadium vorhersagen kann.

In Anbetracht unserer Ergebnisse und Literaturbeschreibungen schließen wir, dass FSGS und MGN überlagert werden können, aber der Mechanismus der Begleiterscheinung ist nicht bekannt. Eine anfängliche glomeruläre Verletzung kann den Beginn einer Immunkomplex-vermittelten Erkrankung aufgrund einer Verletzung der glomerulären Filtrationsbarriere prädisponieren13. Somit kann eine Schädigung von Podozyten in FSGS durch Exposition lokaler Antigene zur Bildung eines subepithelialen Immunkomplexes führen, wie bei einem Patienten beobachtet, bei dem nach 7 Jahren Diagnose von FSGS MGN in einer zweiten Biopsie auftrat8, was darauf hindeutet primäre Läsion von FSGS kann zur Entwicklung von MGN geführt haben. Darüber hinaus können MGN-Verletzungen zur Entstehung von FSGS führen, da subepitheliale Ablagerungen die Adhäsion von Podozyten an GBM durch α3β1-Integrin behindern können, was zu einem Podozytenverlust führt. Entblößte Bereiche von GBM begünstigen die Adhäsion dieser Regionen am Parietalepithel mit Synechienbildung, kapillarer Obliteration und späterer Sklerose, wobei sich segmentale Glomerulosklerose entwickelt15.

Einige Fälle von MGN weisen eine fokale segmentale Glomerulosklerose auf, die typischerweise mit einem Fortschreiten der Krankheit einhergeht. Wir berichten jedoch über einen Fall eines Patienten, der FSGS und MGN zu haben schien, beide primär, da morphologische Merkmale der Biopsie und der klinischen Entwicklung stark auf die gleichzeitige Anwendung der beiden primären glomerulären Erkrankungen hindeuteten. Dennoch sind die Verletzungsmechanismen in diesen Fällen noch ungewiss. Daher sind weitere Studien erforderlich, um die Überlappung dieser primären Glomerulopathien aufzuklären.