Krankheitslast

Für Männer in den Vereinigten Staaten beträgt das lebenslange Risiko, an Prostatakrebs zu erkranken, ungefähr 11%, und das lebenslange Risiko, an Prostatakrebs zu sterben, beträgt 2,5%.1 Im Jahr 2013, dem letzten Jahr, für das Daten verfügbar sind, wurden in den USA etwa 172.000 Männer mit Prostatakrebs diagnostiziert und fast 28.000 starben an Prostatakrebs.22 Von 2003 bis 2012 sank die Prostatakrebssterblichkeitsrate bei US-Männern signifikant um 3,4% pro Jahr (3,3% und 3.9% pro Jahr bei weißen bzw. schwarzen Männern).23 Die meisten Fälle von Prostatakrebs, die in Autopsiestudien gefunden wurden, sind mikroskopisch kleine, gut differenzierte Läsionen, die die Gesundheit von Männern zu Lebzeiten nicht beeinträchtigten. Daten aus Screening-Studien legen nahe, dass viele Fälle von Krebs mit geringem Risiko, die durch Screening entdeckt wurden, niemals Symptome verursacht oder die Gesundheit von Männern beeinträchtigt hätten, wenn sie nie durch Screening identifiziert worden wären.

Umfang der Überprüfung

Um ihre Empfehlung von 2012 zu aktualisieren, gab die USPSTF eine systematische Überprüfung der Evidenz in Bezug auf den Nutzen und Schaden eines PSA-basierten Screenings für Prostatakrebs und die anschließende Behandlung von im Bildschirm erkanntem Prostatakrebs in Auftrag.3, 4 Die USPSTF gab auch eine Überprüfung mehrerer Kontextfragen in Auftrag, einschließlich einer Überprüfung bestehender Entscheidungsanalysemodelle und ihrer Vorschläge zum Potenzial zur Minderung der Schäden durch Screening und Behandlung sowie der Überdiagnoserate bei PSA-basiertem Screening.14,24 Die in Auftrag gegebenen Überprüfungen untersuchten auch die Wirksamkeit und den Schaden eines PSA-basierten Screenings bei Patienten mit einem höheren Risiko für Prostatakrebs, einschließlich älterer Männer, afroamerikanischer Männer und Männer mit Prostatakrebs in der Familienanamnese.

Wirksamkeit der Früherkennung

Potenzielle Vorteile des Screenings

Um die potenziellen Vorteile des PSA-basierten Screenings auf Prostatakrebs zu verstehen, untersuchte die USPSTF die Ergebnisse der ERSPC-, PLCO- und CAP-Studien sowie standortspezifische Berichte von 4 ERSPC-Studienzentren. Um die Wirksamkeit der Behandlung von am Bildschirm erkanntem Prostatakrebs im Frühstadium zu verstehen, untersuchte die USPSTF auch die Ergebnisse von 3 randomisierten Studien und 9 Kohortenstudien.3

Die ERSPC-Studie ordnete eine Kerngruppe von mehr als 160.000 Männern im Alter von 55 bis 69 Jahren aus 7 europäischen Ländern randomisiert einem PSA-basierten Screening im Vergleich zur üblichen Behandlung zu.8 Vier ERSPC-Standorte berichteten über die kumulative Inzidenz von metastasiertem Prostatakrebs. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 12 Jahren war das Risiko, an metastasiertem Prostatakrebs zu erkranken, bei Männern, die zum Screening randomisiert wurden, um 30% niedriger als bei der üblichen Behandlung (RR, 0, 70 ; P = 0,001). Die absolute Reduktion des Langzeitrisikos für metastasierten Prostatakrebs im Zusammenhang mit dem Screening betrug 3,1 Fälle pro 1000 Männer.11 Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 13 Jahren betrug die Prostatakrebssterblichkeitsrate bei Männern im Alter von 55 bis 69 Jahren 4,3 Todesfälle pro 10.000 Personenjahre in der Screening-Gruppe und 5,4 Todesfälle pro 10.000 Personenjahre in der üblichen Pflegegruppe (RR, 0,79; P = 0,001).8 Die ERSPC-Studie ergab keine Verringerung der Gesamtmortalität.8

Die Ergebnisse der gesamten ERSPC-Studie liefern einige der wichtigsten Beweise für die potenziellen Vorteile eines PSA-basierten Screenings auf Prostatakrebs. Die Studie wurde von der USPSTF-Überprüfung aufgrund mehrerer wichtiger methodischer Probleme als faire Qualität eingestuft, einschließlich der beobachteten Unterschiede in der Art und Weise, wie Männer in der Screening- und Kontrollgruppe wegen Prostatakrebs behandelt wurden. Bei Männern, bei denen nichtmetastatischer Prostatakrebs diagnostiziert wurde, unterzog sich ein größerer Anteil der Männer in der Screening-Gruppe einer radikalen Prostatektomie (41,3%) als in der üblichen Versorgungsgruppe (32,8%).25 Obwohl man Behandlungsunterschiede nach Screening-Gruppen erwarten könnte, wenn das Screening zu einer Verschiebung in Richtung lokalisierterer klinischer Stadien führt, blieben die Behandlungsunterschiede zwischen den ERSPC-Studiengruppen auch bei einer Stratifizierung nach klinischem Stadium und Tumorgrad bestehen. Die Ursache für diese Unterschiede ist nicht bekannt.In der Prostata-Komponente der PLCO-Studie wurden mehr als 76.000 Männer im Alter von 55 bis 74 Jahren randomisiert, um entweder jährliche PSA-basierte Screening für 6 Jahre oder übliche Pflege. Abnormale Screening-Ergebnisse (PSA-Spiegel >4.0 ng / ml oder abnorme digitale rektale Untersuchungsbefunde) wurden an die Patienten und ihren Hausarzt weitergeleitet, der die weitere diagnostische Bewertung koordinierte.17 Die Mehrheit der Männer waren nicht-hispanische Weiße (86,2% bzw. 83,8% der Screening- und Kontrollgruppen). Ungefähr ein Drittel der Männer in beiden Gruppen hatte entweder einen PSA-Test oder eine digitale rektale Untersuchung innerhalb der 3 Jahre vor der Einschreibung. Schätzungsweise 78% der Männer in der Kontrollgruppe hatten während der Screening-Phase der Studie einen PSA-Test.25 Im Durchschnitt erhielten Männer in der Interventionsgruppe während der Screening-Phase der Studie 5 PSA-Tests und Männer in der üblichen Pflegegruppe 3 PSA-Tests.26 Diese hohe PSA-Testrate in der Kontrollgruppe schränkt die Fähigkeit der Studie ein, einen potenziellen Screening-Nutzen zu identifizieren. Trotz der üblichen Anwendung von PSA-Tests in der Kontrollgruppe wurden nach 13 Jahren in der Screening-Gruppe mehr Fälle von Prostatakrebs diagnostiziert als in der Kontrollgruppe (108,4 vs. 97,1 Fälle pro 10.000 Personenjahre) (RR, 1,12 ). Bei einem medianen Follow-up von 14.8 Jahre in der PLCO-Studie unterschied sich die Prostatakrebs-Mortalitätsrate zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe nicht signifikant (4,8 vs. 4,6 Todesfälle pro 10.000 Personenjahre) (RR, 1,04 ).7 Dieses Ergebnis schließt die Möglichkeit einer Verringerung der Prostatakrebsmortalität durch das Screening auf Prostatakrebs nicht aus.Die CAP-Studie war eine randomisierte Cluster-Studie im Vereinigten Königreich unter 415.357 Männern im Alter von 50 bis 69 Jahren, die zu einem einzigen PSA-basierten Screening auf Prostatakrebs eingeladen wurden.12 Männer mit einem PSA-Wert von 3,0 ng / ml oder mehr wurden zur Biopsie überwiesen. Männern mit lokalisiertem Prostatakrebs wurde die Aufnahme in die ProtecT-Studie (Prostate Testing for Cancer and Treatment) angeboten, bei der das primäre Ergebnis die Mortalität von Prostatakrebs war. An Interventionsstellen erhielten 34% der Männer einen gültigen PSA-Screening-Test; Der Prozentsatz der Männer an Kontrollstellen, die einen PSA-Test für Screening-Zwecke erhielten, wurde auf etwa 10% bis 15% über 10 Jahre geschätzt. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren gab es keinen signifikanten Unterschied in der Prostatakrebsmortalität zwischen der Gruppe der zum Screening eingeladenen Männer und der Kontrollgruppe (RR, 0, 99 ; P = 0, 49).

Weder die ERSPC-, PLCO- oder CAP-Studien noch eine der ortsspezifischen ERSPC-Analysen ergaben einen allgemeinen Nutzen für die Gesamtmortalität durch das Screening auf Prostatakrebs.

Es gibt nur begrenzte Daten zum Nutzen des Screenings bei jüngeren Männern. Die PLCO-Studie rekrutierte keine Männer jünger als 55 Jahre. Die ERSPC-Studie berichtete über eine etwas höhere und nicht signifikante Risikoreduktion (RR, 0, 84 ) für die Prostatakrebsmortalität bei Männern im Alter von 50 bis 55 Jahren im Vergleich zu Männern in der Kerngruppe im Alter von 55 bis 69 Jahren (RR, 0, 79 ).

Es gibt nur wenige Daten, dass das Screening bei Männern über 70 Jahren wirksam ist. An den PLCO- und ERSPC-Studien nahmen Männer im Alter von 74 Jahren und jünger teil; Männer, die älter als 70 Jahre waren, gehörten nicht zur Kernaltersgruppe (55-69 Jahre) in der ERSPC-Studie. An der CAP-Studie nahmen keine Männer teil, die älter als 69 Jahre waren. In der ERSPC-Studie betrug das Verhältnis der Prostatakrebs-Mortalitätsrate in der Screening-vs. Kontrollgruppe bei Männern ab 70 Jahren bei Randomisierung 1,17 (95% CI, 0,82-1,66); Ein statistischer Test ergab jedoch keine signifikante Heterogenität zwischen den Altersgruppen. In der PLCO-Studie betrug das analoge Ratenverhältnis bei einem medianen Follow-up von 13 Jahren bei Männern im Alter von 65 bis 74 Jahren bei Randomisierung 1,02 (95% CI, 0,77-1,37); Der Test auf Heterogenität war nicht signifikant (P = 0,81).

Potenzieller Nutzen der Behandlung

Die USPSTF untersuchte 3 qualitativ hochwertige randomisierte Studien zur Behandlung von lokalisiertem Prostatakrebs und 9 Beobachtungskohortenstudien, um den potenziellen Nutzen einer aktiven Behandlung (radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie) zu verstehen) im Vergleich zur konservativen Behandlung (aktive Überwachung oder wachsames Warten) auf Gesamtmortalität, Prostatakrebsmortalität und Progression zum metastasierten Prostatakrebs.3

Die britische ProtecT-Studie randomisierte mehr als 1600 Männer im Alter von 50 bis 69 Jahren mit bildschirmerkanntem, lokalisiertem Prostatakrebs zu radikaler Prostatektomie, Strahlentherapie oder aktiver Überwachung und verfolgte sie 10 Jahre lang. Etwa 77% der Männer hatten einen niedriggradigen Prostatakrebs (Gleason-Score von 6) mit einer günstigen Prognose. Daher hatten einige Männer, die zur aktiven Überwachung randomisiert wurden, einen Tumor mittleren Grades (oder andere Tumormerkmale), so dass sie in einigen Umgebungen möglicherweise nicht als Kandidat für eine aktive Überwachung angesehen wurden. Die Studie fand in keiner der Behandlungsgruppen eine signifikante Verbesserung der Gesamtmortalität oder der Prostatakrebsmortalität. Die unerwartet hohe Überlebensrate in den Studiengruppen (99%) erschwerte die Erkennung potenzieller Unterschiede. Längerfristige Follow-up-Studien können wichtige zusätzliche Informationen liefern. Die Studie berichtete über eine signifikante Verringerung des Fortschreitens zu metastasierendem Krebs, wenn sowohl die radikale Prostatektomie (61% Reduktion ) als auch die Strahlentherapie (52% Reduktion ) mit aktiver Überwachung verglichen wurden. In der aktiven Überwachungsgruppe, 6.0% der Männer entwickelten metastasierten Krebs, verglichen mit 2,7% und 2,3% in der Strahlentherapie und radikalen Prostatektomie Gruppen. Während der 10-jährigen Nachbeobachtungszeit wechselten 54, 8% der Männer, die zur aktiven Überwachung randomisiert wurden, zur aktiven Behandlung.15

Die anderen 2 randomisierten Studien zur radikalen Prostatektomie fanden vor dem weit verbreiteten PSA-basierten Screening statt und rekrutierten somit viele Männer mit Tumoren, die anhand klinischer Symptome nachgewiesen wurden. Etwa 50% der Männer in der US-amerikanischen Prostate Cancer Intervention vs Observation Trial (PIVOT) und fast 90% der Männer in der skandinavischen Prostate Cancer Group-4 (SPCG-4) Studie hatten tastbare Tumoren. Die SPCG-4-Studie verglich die radikale Prostatektomie mit wachsamem Warten (ein passives Protokoll, das der aktiven Überwachung nicht ähnelt) und fand eine signifikante Reduktion über 13 Jahre in der Gesamt- und Prostatakrebsmortalität.27 Die PIVOT-Studie fand keine signifikante Reduktion der Gesamtmortalität oder der Prostatakrebsmortalität.28 Jüngste Ergebnisse der verlängerten Nachbeobachtung der PIVOT-Studie auf einen Median von 12,7 Jahren berichteten über ähnliche Ergebnisse; Die radikale Prostatektomie reduzierte die Prostatakrebsmortalität (HR, 0,63 ) oder die Gesamtmortalität (HR, 0,94) im Vergleich zur konservativen Behandlung nicht signifikant.29

Mehrere Kohortenstudien, die eine radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie untersuchten, fanden signifikante Reduktionen der Prostatakrebsmortalität, wenn eine aktive Behandlung mit wachsamem Warten oder anderen konservativen Ansätzen verglichen wurde.3 Die Ergebnisse der Kohortenstudie sollten jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, da die Behandlungszuweisung möglicherweise verzerrt ist. In diesen klinischen Umgebungen erhielten Männer, die gesünder sind, möglicherweise häufiger eine aktive Behandlung.

Zwei Studien berichteten über den Unterschied im Nutzen nach Alter. Die PIVOT-Studie berichtete über keine signifikanten Unterschiede nach Alter (jünger oder älter als 65 Jahre) im Zusammenhang zwischen radikaler Prostatektomie und Gesamtmortalität. In der SPCG-4-Studie war das Risiko einer Gesamtmortalität nach radikaler Prostatektomie im Vergleich zum aufmerksamen Warten bei Männern ab 65 Jahren nicht signifikant verringert (bei Männern unter 65 Jahren jedoch signifikant).

Potenzielle Schäden von Screening und Behandlung

Potenzielle Schäden von Screening und Diagnose

Zusätzlich zu den ERSPC- und PLCO-Studien untersuchte die USPSTF die Ergebnisse einer Kohortenstudie von guter Qualität, die in die ProtecT-Studie (Prostate Biopsy Effects) eingebettet war, eine Kohortenstudie von fairer Qualität, die im Gesundheitssystem des US Department of Veterans Affairs (VA) durchgeführt wurde, sowie einen Bericht über Komplikationen der Prostatabiopsie vom ERSPC Rotterdam-Standort, um die potenziellen Schäden von Screening und Diagnose.3

In den großen RCTs hatte ein Viertel bis ein Drittel der Männer, die ein PSA-basiertes Screening anboten, mindestens 1 positives Screening-Testergebnis. In der PLCO-Studie hatten 13% der Männer mindestens 1 Biopsie unterzogen. In der ERSPC-Studie wurden fast 28 Biopsien für jeweils 100 Männer durchgeführt, die zum Screening randomisiert wurden.3 In der Sondenstudie berichteten 7, 3% der Männer über mäßige oder stärkere Schmerzen, 5, 5% über mäßiges bis schweres Fieber und 26, 6% über lästige Hämatospermie innerhalb der 35 Tage nach der Biopsie.28 Komplikationen aus der transrektalen Prostatabiopsie führten zu 1,3% der Männer in der britischen Kohorte, 1.6% der Männer in der VA-Kohorte und 0,5% der Männer in der Rotterdam-Kohorte, die einen Krankenhausaufenthalt benötigen.30-32 In diesen Studien zeigten zwei Drittel bis drei Viertel der Biopsien, dass der PSA-Screening-Test falsch positiv war.3

Überdiagnose, die Identifizierung von asymptomatischem Krebs, der niemals Symptome verursachen oder zum Tod beitragen würde, ist einer der wichtigsten Schäden von PSA-basierten Screening-Programmen. Obwohl es keine Möglichkeit gibt, die Überdiagnoserate abschließend zu bestimmen, verwendete die USPSTF Daten aus Studien und überprüfte Entscheidungsanalysemodelle, um die Überdiagnoserate abzuschätzen. Studiendaten deuten darauf hin, dass 21% der Fälle von Bildschirm-erkanntem Krebs in der PLCO-Studie und 50% in der ERSPC-Studie überdiagnostiziert wurden.3 Unter Verwendung einer anderen Art von Methodik (dh nicht Schätzungen, die direkt auf Einzelstudien basieren)schätzten 3 Entscheidungsanalysemodelle, die vom Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network erstellt wurden, dass zwischen 1988 und 2000 in den Vereinigten Staaten die Überdiagnoserate bei Fällen von am Bildschirm erkanntem Prostatakrebs 22% bis 42% betrug.24 Überdiagnose nimmt mit dem Alter zu; 1 Die Studie schätzt, dass die Überdiagnoserate bei Männern über 85 Jahren mehr als 15-fach höher ist als bei Männern im Alter von 50 bis 54 Jahren.24

Männer, die älter als 70 Jahre waren, hatten in der ERSPC-Studie eine höhere Rate falsch positiver Ergebnisse als jüngere Männer (jünger als 55 Jahre) (20,6% gegenüber 3,5% in der ersten Screening-Runde). In der VA-Kohortenstudie wurden weniger ältere Männer zur Biopsie für einen PSA-Wert von mehr als 4, 0 ng / ml geschickt (50, 5% der Männer im Alter von 65 bis 69 Jahren gegenüber 25, 4% der Männer im Alter von 75 bis 79 Jahren). Daten aus der PLCO-Studie legen nahe, dass ältere Männer häufiger als jüngere Männer Biopsiekomplikationen erleiden (28,2 vs. 17,7 Komplikationen pro 1000 Biopsien; ODER 1,4; P = 0,06).

Die USPSTF überprüfte Studien, die psychologische Schäden durch Screening und Diagnose bewerteten. In 2 Beobachtungsstudien hatten Männer, die abnormale PSA-Screening-Ergebnisse, aber gutartige Biopsie-Ergebnisse hatten, signifikant erhöhte Sorgen über Prostatakrebs nach 6 bis 8 Wochen und nach 1 Jahr Follow-up im Vergleich zu Männern mit normalen PSA-Screening-Ergebnissen.33 Nach 1 Jahr dachte ein Drittel der Männer mit einem gutartigen Biopsiebefund nach einem abnormalen Screening-Ergebnis an Prostatakrebs „viel“ oder „einige“, verglichen mit 18% der Männer, die einen normalen PSA-Wert hatten (P = 0,005). In einer prospektiven Kohortenstudie, die in die britische ProtecT-Studie eingebettet war (n = 7344), gab es keinen Anstieg von Angstzuständen oder Depressionen und ähnlichen Werten bei der psychischen Gesundheitskomponente der 12-Punkte-Kurzform-Gesundheitsumfrage im Vergleich zum Ausgangswert bei Männern mit abnormalen PSA-Screening-Ergebnissen.34 In einer US-amerikanischen Querschnittsstudie (n = 210) hatten Männer mit gutartigen Biopsiebefunden nach abnormalen PSA-Screening-Ergebnissen keine signifikant größere Angst als Männer mit normalen Ergebnissen.35

Mögliche Schäden der Behandlung

Männer, die sich einer aktiven Überwachung unterziehen, können sich wiederholten Biopsien unterziehen und potenziellen wiederholten Schäden durch Biopsien ausgesetzt sein (wie oben erörtert). Darüber hinaus wird ein erheblicher Teil der Männer eine aktive Behandlung mit einer Operation oder Strahlentherapie erhalten, was zu Schäden führt (wie unten beschrieben).Die USPSTF identifizierte 3 randomisierte Studien von guter und 1 von fairer Qualität und 7 große Beobachtungsstudien von fairer Qualität, die den potenziellen Schaden einer aktiven Behandlung von Prostatakrebs untersuchten.3 Eine Meta-Analyse der Schäden der radikalen Prostatektomie kam zu dem Schluss, dass 1 Mann bei 7,9 Männern, die sich einer radikalen Prostatektomie anstelle einer konservativen Behandlung unterziehen (95% CI, 5,4-12,2), eine erhebliche Harninkontinenz (die den täglichen Gebrauch von Pads oder Schlimmeres erfordert) und 1 Mann bei 2 Männern eine langfristige erektile Dysfunktion erleiden wird.7 männer, die sich einer radikalen Prostatektomie anstelle einer konservativen Behandlung unterziehen (95% -KI, 2,2-3,6).3 Darüber hinaus hatten mehr als 20% der Männer in der PIVOT-Studie eine perioperative Komplikation und 5,3% der Männer in einer großen US-Kohortenstudie benötigten eine erneute Intervention für eine chirurgische Komplikation.3 Eine Metaanalyse der Schäden der Strahlentherapie ergab, dass bei 1 Mann von 7 Männern, die mit Strahlentherapie und nicht mit konservativer Behandlung behandelt wurden, eine langfristige erektile Dysfunktion auftritt (95% -KI, 5,1-10,7).3 Obwohl die Ergebnisse in den Kohortenstudien hinsichtlich des Zusammenhangs von Harninkontinenz und Strahlentherapie widersprüchlich sind, waren die Raten von Stuhlinkontinenz und Stuhldrang nach Strahlentherapie in 1 Kohortenstudie bis zu 31,8% hoch36 und diese Darmkomplikationen waren häufiger als bei konservativer Behandlung in 2 Studien und 3 Kohortenstudien.3

Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 6 Jahren in der ProtecT-Studie gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen Männern, die randomisiert einer radikalen Prostatektomie, Strahlentherapie oder aktiven Überwachung unterzogen wurden, in Bezug auf Angstzustände, Depressionen, Gesundheitszustand und krebsbedingte Lebensqualität.36 Die ältere SPCG-4-Studie hatte ähnliche Ergebnisse nach einem medianen Follow-up von 12 Jahren beim Vergleich von Männern, die eine radikale Prostatektomie erhielten, mit wachsamem Warten.37 In Kohortenstudien gab es keine Hinweise auf eine nachteilige Wirkung der radikalen Prostatektomie auf generische Maßnahmen zur Lebensqualität im Vergleich zur konservativen Behandlung.In mehreren Studien hatten Männer, die älter als 70 Jahre waren, ein signifikant erhöhtes Risiko für medizinische Komplikationen und perioperative Mortalität nach radikaler Prostatektomie im Vergleich zu jüngeren Männern.3

Schätzung der Größenordnung des Nettonutzens

Schlussfolgerungen aus Entscheidungsanalysemodellen, die mit den Ergebnissen randomisierter Studien und Kohortenstudien übereinstimmen, legen nahe, dass aggressivere Screening-Strategien, insbesondere solche, die eine niedrigere PSA-Schwelle für die Biopsie verwenden als allgemein in den USA verwendet, die größte potenzielle Verringerung des Todes durch Prostatakrebs bieten. Diese Strategien sind jedoch auch mit mehr Fehlalarmen, mehr Biopsien und höheren Raten von Überdiagnosen verbunden.24

Optionen zur Verringerung der Überdiagnoserate umfassen die Senkung des Alters, in dem das Screening abgebrochen werden soll, die Verlängerung des Intervalls zwischen den Screenings und die Verwendung höherer PSA-Schwellenwerte für die Biopsie. Keine Strategie beseitigt jedoch die Überdiagnose vollständig. Ein PSA-basiertes Screening auf Prostatakrebs alle 2 oder 4 Jahre anstelle von jährlich scheint einen guten Kompromiss zwischen einer Verringerung der Überdiagnose und einer geringfügigen Verringerung des Mortalitätsvorteils zu bieten.24

Entscheidungsanalysemodelle bestätigen die Schlussfolgerung der USPSTF, dass der Gesamtnutzen eines PSA-basierten Screenings auf Prostatakrebs empfindlich auf die Werte einzelner Männer reagiert. Das Ausmaß des Nettonutzens eines PSA-basierten Screenings hängt davon ab, wie jeder Mann den potenziellen Nutzen und Schaden von Screening, Diagnose und Behandlung abwägt. Der Wert, den ein Mann potenziellen Vorteilen und Schäden beimisst, kann sich im Laufe der Zeit ebenfalls ändern. Es kann daher für Kliniker nützlich sein, die Entscheidung, mit ihren Patienten zu screenen (oder nicht zu screenen), regelmäßig zu überprüfen (Tabelle).Obwohl eine aktive Überwachung die Exposition gegenüber den potenziellen Schäden einer aktiven Behandlung verringern kann, wird sie von einigen Männern, die definitive Maßnahmen schätzen, sich Sorgen über wiederholte Biopsien machen oder eine mögliche Zunahme von metastasiertem Krebs vermeiden möchten, möglicherweise nicht positiv bewertet.

Antwort auf öffentliche Stellungnahme

Vom 11.April bis 8. Mai 2017 wurde ein Entwurf dieser Empfehlungserklärung zur öffentlichen Stellungnahme auf der USPSTF-Website veröffentlicht. Eine Reihe von Kommentaren schlug vor, dass Männer, weil sie jetzt länger leben, über 70 Jahre alt sein sollten. Die USPSTF berücksichtigte jedoch zusätzlich zu den Daten zur Lebenserwartung andere Beweise, wenn sie gegen das Screening bei Männern über 70 Jahre empfahl, einschließlich der Ergebnisse großer Screening-Studien, in denen kein Mortalitätsvorteil für Männer über 70 Jahre gemeldet wurde, und Beweise für die erhöhte Wahrscheinlichkeit eines Schadens durch Screening, diagnostische Bewertung, Behandlung, Überdiagnose und Überbehandlung. In mehreren Stellungnahmen wurde eine Empfehlung für jüngere Männer und für ein PSA-basiertes Baseline-Screening bei Männern ab 40 Jahren oder ab 50 Jahren gefordert. Die USPSTF fand unzureichende Beweise dafür, dass das Screening jüngerer Männer oder das Durchführen eines PSA-basierten Basis-Screenings von Nutzen ist.

In mehreren Kommentaren wurde um Klärung gebeten, welche neuen Beweise zu dem Wechsel von einem D- zu einem C-Grad geführt haben. Zu den neuen Erkenntnissen gehörten ein längerfristiges Follow-up der ERSPC-Studie und neue Daten zur Verringerung des Metastasierungsrisikos durch Screening. Obwohl der zusätzliche Nutzen, der aus der zusätzlichen Nachbeobachtungszeit von 13 Jahren (von 10 Jahren) in der ERSPC-Studie berichtet wurde, die Anzahl der geretteten Leben von 1, 07 auf 1 erhöhte.28 (eine kleine Menge, nach einigen Kommentaren), gaben diese Ergebnisse der USPSTF mehr Vertrauen, dass der Nutzen des Screenings über einen Zeitraum von 20 bis 30 Jahren größer sein könnte. Die seit der Veröffentlichung des Entwurfs der Empfehlungserklärung neu berücksichtigten Beweise umfassen die CAP-Studie, Beweise für psychische Schäden, und längerfristiges Follow-up der PIVOT-Studie. Diese Beweise führten dazu, dass die USPSTF weiterhin zu dem Schluss kam, dass es für einige Männer einen geringen Nutzen gibt. Die USPSTF erkennt die Bedeutung der potenziellen Schäden durch Screening und Behandlung an, einschließlich psychologischer Schäden und Schäden durch aktive Überwachung, und hat Informationen zu diesen Beweisen zu den Abschnitten Begründung, Klinische Überlegungen und Diskussion hinzugefügt. Neue Beweise aus der kürzlich veröffentlichten CAP-Studie wurden hinzugefügt. Angesichts der Einschränkungen der CAP-Studie, einschließlich der Tatsache, dass nur das 1-fache PSA-basierte Screening untersucht wurde, und des geringen Unterschieds zwischen dem Prozentsatz der Männer in der Kontroll- und der Interventionsgruppe (ungefähr 10% -15% gegenüber 34%), die ein PSA-basiertes Screening erhielten, änderten die Ergebnisse dieser Studie nichts an der Gesamtbewertung der USPSTF der Evidenz und ihrer Empfehlung.