MIT FREUNDLICHER GENEHMIGUNG VON JUANITA SEGURA
Im Juni 2014 konnte die 46-jährige Juanita Segura nicht aufhören zu keuchen. Innerhalb weniger Monate entwickelte sie einen anhaltenden Husten und begann mit Medikamenten gegen Asthma, obwohl sie an der Diagnose zweifelte. Im Oktober landete sie mit schwerer Atemnot in der Notaufnahme und wurde wegen möglicher Lungenentzündung eingeliefert. Wieder stellte sie die Diagnose in Frage, und eine Röntgenaufnahme zeigte, was wie eine abgeflachte Lunge aussah. Es stellte sich heraus, dass ein vergrößerter Lymphknoten, der während einer Bronchoskopie aufgedeckt wurde, ihre Lunge zusammendrückte und die Atemwege schloss. Diese Diagnose schockierte sie: Stadium 3b ALK-positives Adenokarzinom nicht-kleinzelliger Lungenkrebs (NSCLC). „Ich war eine Mutter von fünf Kindern in der besten Form meines Lebens“, sagt sie. „Ich konnte 95 Kniebeugen über Kopf, 300 Kreuzheben und 250 Kniebeugen machen. Ich hatte gerade viel Gewicht verloren. Und ich rauche nicht einmal.“Zwischen 85 und 90 Prozent der Lungenkrebserkrankungen sind NSCLC, schätzt die American Cancer Society. Die restlichen 10 bis 15 Prozent sind kleinzelliger Lungenkrebs. Jedes Jahr werden in den Vereinigten Staaten mehr als 234.000 neue Lungenkrebsfälle diagnostiziert. Obwohl Segura kein Raucher ist, hat sie ihr ganzes Leben lang Passiv geraucht. Nichtraucher haben eine 20 bis 30 Prozent höhere Chance, an Lungenkrebs zu erkranken, wenn sie Passivrauch ausgesetzt sind, so die American Lung Association.
EIN LANGJÄHRIGER STANDARDANSATZ
Die Behandlung von NSCLC im Stadium 3 hat sich in den letzten 25 Jahren nicht wesentlich geändert — typischerweise Chemotherapie und Strahlentherapie —, aber die Anfang 2018 von der Food and Drug Administration (FDA) zugelassene Immuntherapie hat das Fortschreiten der Krankheit bei einigen Patienten verlangsamt. Kliniker fügen manchmal auch eine intensivere und kurzfristigere Strahlentherapie hinzu, und Forscher suchen weiterhin nach der besten Mischung aus Behandlungen und Planung.Eine Diagnose im Stadium 3 bedeutet normalerweise, dass sich der Lungentumor auf die Lymphknoten ausgebreitet hat, häufig die mediastinalen Lymphknoten in der Mitte der Brust oder die supraklavikulären Knoten an der Basis des Halses. Um den Krebs zu inszenieren und den Patienten für die Behandlung zu bewerten, bestellen Ärzte in der Regel Bildgebung einschließlich einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs, ein PET / CT-Ganzkörper-Scan, um Krebs in der Lunge und anderswo zu erkennen, und eine MRT, um nach Krebs zu suchen, der sich möglicherweise ausgebreitet hat das Gehirn oder Rückenmark. Ärzte können eine Bronchoskopie oder andere Verfahren durchführen, um die Lymphknotenbeteiligung zu bestimmen. Ein Lungenfunktionstest misst die Lungenkapazität, um festzustellen, ob der Patient ein Kandidat für eine Operation ist, und hilft bei der Strahlenplanung. Grundlegende Bluttests überprüfen die Anzahl der roten und weißen Blutkörperchen und prüfen, ob die Organe einer Person mit der Behandlung umgehen können.
Dann sieht der Patient oft ein multidisziplinäres Pflegeteam, einschließlich eines medizinischen Onkologen, eines Strahlenonkologen und eines Thoraxchirurgen, für einen Behandlungsplan. Zusätzlich zur Berücksichtigung des NSCLC-Stadiums berücksichtigen Ärzte das Alter des Patienten, den allgemeinen Gesundheitszustand, die Schwere der Symptome, die Lungenkapazität und die Behandlungspräferenzen. „Ich beschreibe oft Stadium 3 als eines der schwierigsten klinischen Szenarien, weil es traditionell eine Vielzahl von Meinungen ohne klare Daten über die Richtung gibt“, sagt Edward Garon, MD, Associate Professor für Hämatologie und Onkologie an der David Geffen School of Medicine an der UCLA. „Oft gibt es in unserem eigenen Tumorboard eine signifikante Debatte über den wahrscheinlichen Erfolg eines chirurgischen Ansatzes mit einem NSCLC im Stadium 3.“ Meinungen und Praktiken variieren je nach Einrichtung. Patienten, die chirurgische Resektionen erhalten, erhalten in der Regel eine Chemotherapie oder eine Kombination aus Chemotherapie und Bestrahlung vor der Operation, sagt er.Die meisten NSCLC im Stadium 3 sind jedoch inoperabel – sie können nicht chirurgisch entfernt werden – aufgrund einer ausgedehnten Lymphknotenbeteiligung oder weil der Tumorort an dieser Stelle nicht operiert werden kann, sagt John Heinzerling, M.D., ein Radioonkologe an der Southeast Radiation Oncology Group in Charlotte, North Carolina. In den letzten 15 bis 20 Jahren ist die Behandlung dieser inoperablen Krebsarten konsistent geblieben: chemotherapie und Bestrahlung, in der Regel zur gleichen Zeit. „Die meisten der Forschung in den letzten 20 Jahren war, was Chemotherapie zu verwenden; ob Chemotherapie zur gleichen Zeit wie Strahlung zu verwenden; und ob es vor oder nach und welche Strahlendosis zu verwenden“, sagt er. Der derzeitige Behandlungsstandard besteht darin, gleichzeitig mit der Bestrahlung eine Chemotherapie mit zwei Medikamenten durchzuführen. Dazu gehören sechs Wochen Bestrahlung, fünf Tage die Woche und bis zu sechs Chemotherapiezyklen.
NEU AUF DEM BLOCK
Obwohl Chemotherapie verwendet wird, ist Strahlung die effektivste Behandlung für Lungenkrebs, sagt Ronald McGarry, M.D., Ph.D., ein klinischer Professor in der Abteilung für Strahlenmedizin an der Universität von Kentucky in Lexington. „Chemotherapie hat zwei Rollen in Stufe 3“, sagt er. „Es macht die Krebszellen empfindlicher auf die tötende Wirkung von Strahlung, und in der Theorie, es verringert das Risiko von Metastasen.“Die Immuntherapie — die Verwendung von Substanzen zur Stimulierung des Immunsystems, um dem Körper bei der Krebsbekämpfung zu helfen — ist die neueste Option, die der NSCLC-Behandlung im Stadium 3 hinzugefügt wird.
Die FDA hat Imfinzi (Durvalumab) im Februar für nicht resezierbares NSCLC im Stadium 3 zugelassen. Die Agentur stützte ihre Entscheidung auf die Ergebnisse der Phase-3-Studie PACIFIC, die zeigte, dass Patienten, die Imfinzi erhielten, fast ein Jahr länger ohne Verschlechterung der Krankheit blieben als diejenigen, die es nicht erhielten (17,2 Monate gegenüber 5,6 Monaten). Im September zeigten neu veröffentlichte Ergebnisse eine 24-Monats-Gesamtüberlebensrate von 66,3 Prozent für diejenigen, die Imfinzi erhielten, verglichen mit 55,6 Prozent für diejenigen, die dies nicht taten.
„Das ist das ultimative Maß für den Nutzen in der Onkologie – leben Patienten tatsächlich länger?“ sagt Julie Brahmer, M.D., Co-Direktorin des Upper Aerodigestive Program am Bloomberg-Kimmel-Institut für Krebsimmuntherapie der Johns Hopkins Medicine in Baltimore. Die Studie zeigte ein signifikant verlängertes Gesamtüberleben.
Imfinzi blockiert den PD-L1-Signalweg, der wiederum das Immunsystem dazu anregt, Krebszellen abzutöten. Das Medikament ist mit einem leichten Anstieg der Toxizität und Nebenwirkungen verbunden, aber es wird angenommen, dass es beherrschbar ist. Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Imfinzi gehört, dass das Immunsystem die Organe oder gesunden Zellen des Körpers angreift und eine Person anfälliger für Infektionen macht. Aufgrund des höheren Komplikationsrisikos wird einigen Patienten mit Autoimmunerkrankungen Imfinzi möglicherweise nicht angeboten. „Sogar diese Prämisse wird jetzt in Frage gestellt, da es einige veröffentlichte Berichte gibt, die darauf hinweisen, dass Patienten mit Autoimmunerkrankungen, die es erhalten haben, sicher behandelt werden können“, sagt Garon. „Ein Ort, an dem wir eine absolute Kontraindikation gesehen haben, ist die Transplantation fester Organe.“ Das ist auf das Risiko einer Organabstoßung zurückzuführen“, sagt er und stellt fest, dass Kliniker versuchen, die Risikofaktoren zu definieren.
BESTRAHLUNG MIT PRÄZISION
Forscher untersuchen verschiedene Kombinationen von Chemotherapie und Bestrahlung sowie die gleichzeitige Immuntherapie mit Bestrahlung, sagt Brahmer. Einige Studien untersuchen auch, ob die Imfinzi-Behandlungszeit bei gleichem Nutzen verkürzt werden kann; andere untersuchen Kombinationen von Immuntherapien.Stereotaktische Bestrahlung wird seit fast zwei Jahrzehnten von Strahlenonkologen für NSCLC im Stadium 1 und 2 verabreicht, aber jetzt testen Kliniker die beste Sequenz zur Behandlung der Krankheit im Stadium 3. Stereotaktische Strahlung liefert eine hohe Dosis von präzise gezielte Strahlung auf eine kleinere Menge an Gewebe in weniger Sitzungen als herkömmliche Strahlentherapie. Heinzerling führt eine Studie durch, in der der Primärtumor bei Patienten mit NSCLC im Stadium 3 in drei bis fünf Behandlungen vor Beginn der traditionellen Strahlentherapie bestrahlt wird. „Wir denken, dass es das Immunsystem mehr auffordert, was zu einem massiven Tod von Tumorzellen führt, und das zieht die Immunzellen an, um dem Krebs nachzugehen“, sagt er. Er gibt dann Imfinzi nach traditioneller Chemotherapie und Strahlentherapie nach aktuellen Standards. Er untersucht, ob die vier Elemente eine bessere Kontrolle des Brusttumors bieten. Obwohl die Studie klein ist, sagt er, dass sie einige sehr gute Reaktionen zusätzlich zu geringen Inzidenz von lungenbedingten und anderen Nebenwirkungen sehen.
Eine seiner Patientinnen, die 68-jährige Virginia Huerter, nahm an der Studie teil. Ihr Lungenkrebs wurde als zufälliger Befund entdeckt, als sie im Februar einen septischen Darm hatte — sie hatte zwei Stellen an ihrer linken Lunge, nahe ihrem Hals. Sie erhielt fünf Behandlungen mit stereotaktischer Bestrahlung, bevor ihre Bestrahlung und Chemotherapie begannen. „Sie sagen, wenn sie nichts getan haben, hatte ich sechs Monate bis zu einem Jahr“, sagt sie. „Mir wurde gesagt, wenn sie etwas tun würden, gäbe es eine 30-prozentige Chance, dass es funktionieren würde.“ Ihr jüngster CT-Scan im August zeigte keine Anzeichen von Krebs, und sie konnte ihre letzten beiden Runden der Chemotherapie überspringen. Obwohl Huerter von Imfinzi weiß, konnte sie es aufgrund einer Autoimmunerkrankung nicht bekommen.
BEHANDLUNGSTOXIZITÄT
McGarry bietet seinen Patienten nach Abschluss der Chemotherapie und Bestrahlung einen sogenannten stereotaktischen Schub. „Es gibt bis zu (a) 30 bis 40 Prozent Chance, dass der Krebs in der Brust zurückkehrt“, sagt er. „Je größer die Masse, desto wahrscheinlicher ist es, dass sie wiederkehrt.“ Er gibt den Patienten nach Chemotherapie und traditioneller Bestrahlung eine kleine Auszeit und wiederholt dann einen CT-Scan. Wenn es eine Resterkrankung gibt, gibt er stereotaktische Strahlenbehandlungen über drei Tage und sagt, dass die Ergebnisse für Patienten mit NSCLC im Stadium 3a viel besser sind. Obwohl ein stereotaktischer Schub nicht allgemein angeboten wird, sagt er, tut er es seit 18 Jahren, und die Versicherung zahlt dafür.Experten sind sich einig, dass die meisten Patienten Chemotherapie und Bestrahlung gleichzeitig tolerieren können, aber diese Art von Therapie erhöht die Toxizität. Die wichtigsten pulmonalen Nebenwirkungen sind Husten, Kurzatmigkeit und Lungennarben. Patienten können auch Halsschmerzen, Müdigkeit und eine gereizte Speiseröhre von der Strahlung entwickeln. Chemotherapie erhöht das Risiko von Infektionen und Anämie sowie Übelkeit. Sowohl medizinische als auch Strahlenonkologen überwachen die Patienten während der Behandlung alle ein oder zwei Wochen, um Nebenwirkungen und Blutbilder zu überprüfen. „Manchmal beenden wir die Behandlung vorzeitig oder ändern sie, aber das ist ziemlich ungewöhnlich. Die meisten können es durch das Regime schaffen „, sagt Heinzerling. Das liegt daran, dass die Behandlung für jeden Patienten konzipiert ist.Einige Einrichtungen bieten integrative Onkologie an, die komplementäre Therapien wie Akupunktur, geführte Bilder, Massage und Yoga — hauptsächlich für Nebenwirkungsmanagement und Stressabbau — mit medizinischer Behandlung kombiniert. Heinzerling sagt, dass in seiner Einrichtung, ein Mitarbeiter sieht Patienten auf einer laufenden Basis oder empfiehlt Ergänzungen oder andere Therapien zu versuchen, vor oder während der Behandlung. Tipps können einfache Strategien umfassen, wie die Einnahme von Honig, um Schmerzen beim Schlucken und Reizungen der Speiseröhre durch Strahlung zu lindern. Um die Müdigkeit der Patienten zu bekämpfen, kann das integrative Personal über Ernährungsumstellungen und Möglichkeiten, mit Aktivitäten Schritt zu halten, beraten.
Diane Spry FOTO: JILLIAN HOFFMAN
NACHSORGE
Als die 30-jährige Diane Spry eine Chemotherapie für ihren Lungenkrebs im Stadium 3 erhielt, erhielt sie auch Akupunktur, um Nebenwirkungen wie Angstzustände zu bekämpfen. „Ich war besorgt darüber, dass sie Nadeln in mich steckten“, sagt sie, aber die dünnen Nadeln, die in ihre Stirn, Arme und Beine eingeführt wurden, halfen letztendlich. Spry bekam auch Magnete in die Ohren gelegt, um bei Übelkeit und Erbrechen zu helfen. „Wann immer mir übel wurde, kneifte ich mir die Ohren“, sagt sie.
Wenn die Behandlung im Stadium 3 abgeschlossen ist, werden die Patienten in der Regel mindestens fünf Jahre lang auf Krebs und Nebenwirkungen überwacht. „Es gibt keine Standardmethode zur Nachverfolgung, und der Zeitpunkt der Scans ist eine klinische Entscheidung“, sagt Brahmer, obwohl Experten Zwischenbesuche bei den medizinischen und Strahlentherapeuten erwähnten, einschließlich wiederholter Brust-CT-Scans alle drei bis sechs Monate für drei Jahre, gefolgt von Brust-CT-Scans alle sechs Monate für weitere zwei Jahre. Die Scans ändern sich dann jedes Jahr mit niedrig dosierten, nicht kontrahierten, verbesserten Brust-CT-Scans.
„Sie werden normalerweise alle sechs Monate nach fünf Jahren durchgeführt“, sagt Brahmer. Bei Patienten besteht nicht nur das Risiko eines erneuten Auftretens oder einer Ausbreitung des ursprünglichen Krebses, sondern auch die Entwicklung eines neuen Lungenkrebses.Einige Kliniken bieten Überlebensbesuche an, um die Lebensqualität und mögliche langfristige Nebenwirkungen der Therapie zu besprechen, die in den nächsten fünf bis 10 Jahren auftreten könnten. „Auf diese Weise werden (Patienten), wenn sie Symptome haben, einen Arzt darauf aufmerksam machen, anstatt sie zu ignorieren oder dem Onkologen nicht zu sagen, weil sie wissen, dass dies mit ihrer Behandlung zusammenhängen kann“, sagt Heinzerling.Zum Beispiel können Patienten drei bis 12 Monate nach Abschluss der Bestrahlung eine lungenentzündungsähnliche Reaktion namens Pneumonitis bekommen, die die Fähigkeit, aktiv zu sein und Sport zu treiben, beeinträchtigen kann, aber reversibel ist, wenn sie richtig mit Steroiden behandelt wird. Einige Kliniker verwechseln die Diagnose jedoch mit einer bakteriellen Lungenentzündung, für die Antibiotika verschrieben werden. Andere therapiebedingte Nebenwirkungen, die später auftreten können, sind hormonelle Mängel aufgrund der Auswirkungen der Immuntherapie auf endokrine Drüsen wie Schilddrüse oder Nebennieren oder Neuropathien aufgrund einer Taxan- oder platinbasierten Chemotherapie.Metastasen stellen laut McGarry die größte Herausforderung bei der Behandlung von Patienten im Stadium 3 dar. „Letztendlich können wir eine gute lokale Kontrolle in der Brust bekommen, und das mittlere Überleben beträgt immer noch 24 Monate“, sagt er. „Die meisten sterben an lokalem Versagen oder metastasierter Erkrankung“, weshalb er stereotaktische Strahlung gibt.
Sowohl Segura als auch Spry’s Lungenkrebs breiteten sich nicht lange nach ihrem anfänglichen Regime aus. Segura wurde wegen Krebs im Stadium 4 behandelt, aber im Dezember 2015 fanden die Ärzte keine Anzeichen einer Krankheit, und sie nimmt täglich eine Erhaltungschemotherapie ein. „Sie nennen mich das wandelnde Wunder“, sagt Segura. Sie eröffnete im September 2016 ihr eigenes CrossFit-Studio und fordert ihre Kunden auf, so wie sie es tut, in vollen Zügen zu trainieren.
Spry’s Krebs änderte sich auch nach Erhaltungschemotherapie in Stadium 4. Ärzte fanden Krebszellen in der Flüssigkeit um ihr Herz, plus ein verwandtes Blutgerinnsel an ihrer Herzklappe. Sie nimmt Medikamente, um es zu behandeln. „Ich bin gerade ziemlich gesund“, sagt sie. „Ich lasse mich nicht so leicht verwirren. Ich kann immer noch herumlaufen.“ In den fünf Jahren seit ihrer Diagnose hat Spry geheiratet und reist an Orte wie Kalifornien und die Bahamas. Sie sucht nun einen Vollzeitjob. „Ich lebe mein Leben“, sagt sie.
Sie hat gelernt, ihr eigener Anwalt zu sein, indem sie ihrem Pflegeteam Fragen und Bedenken stellte. „Manchmal fühle ich mich dumm, Fragen zu stellen, aber ich muss mich daran erinnern, dass ich sie bezahle, um mir zu helfen“, sagt Spry.Patienten mit Stadium-4-Krankheit haben neue Hoffnung in drei FDA-Zulassungen. Im Oktober wurde Keytruda (Pembrolizumab), eine Immuntherapie, in Kombination mit Carboplatin und entweder Paclitaxel oder Nab-Paclitaxel zur Erstlinienbehandlung von Patienten mit Plattenepithelkarzinom-NSCLC im Stadium 4 zugelassen. Das Regime verlängerte das mediane Gesamtüberleben im Vergleich zu Placebo um 4,6 Monate und reduzierte das Risiko für das Fortschreiten der Krankheit oder den Tod um 44 Prozent.Zwei weitere Medikamente wurden für Menschen mit spezifischen Mutationen zugelassen: Lorbrena (Lorlatinib) zur Behandlung von Patienten mit ALK-positivem NSCLC im Stadium 4, die unter einem oder mehreren ALK-Tyrosinkinase-Inhibitoren fortschritten, und Vizimpro (Dacomitinib) als Frontbehandlung von Patienten mit NSCLC im Stadium 4 mit EGFR-Exon-19-Deletion oder Exon-21-L858R-Substitutionsmutationen.
Obwohl es in den letzten 25 Jahren nicht viele Veränderungen in der Behandlung gegeben hat, freuen sich die Kliniker über eine positive Dynamik bei der Immuntherapie. „Zum ersten Mal sehen wir Veränderungen in der Behandlung, die signifikant sind, und so ist die Hoffnung, dass sich die Behandlungen schneller weiterentwickeln und es den Patienten leichter machen, ihren Krebs unter Kontrolle zu bekommen — die Behandlung zu tolerieren und einen signifikanten Einfluss darauf zu haben, obwohl es sich um eine Krankheit im fortgeschrittenen Stadium handelt“, sagt Brahmer.