Zusammenfassung

Das Swyer-Syndrom wird durch abnormale Geschlechtsdifferenzierung während der Embryonalperiode verursacht, was zu einer unvollständigen intrauterinen Vermännlichung und undifferenzierten Gonaden führt. Der aktuelle Fallbericht beschreibt einen Patienten mit Swyer-Syndrom im Zusammenhang mit Gonadendysgerminom im Stadium 3, der 23 Jahre überlebt hat. Im Alter von 18 Jahren suchte dieser Patient Hilfe bei primärer Amenorrhoe von der Gynäkologischen Abteilung des Krankenhauses der Universität von Brasília. Eine körperliche Untersuchung ergab, dass sich die Patientin im Gerberstadium befand 4 in Bezug auf Achselhaare, Brüste, und Schamhaare; Sie präsentierte eine eutrophe Vagina und einen kleinen Gebärmutterhals. Sie wurde mit einer Kombination von Östrogenen und Gestagenen behandelt, um das Radfahren zu induzieren. Ungefähr 4 Jahre später wurde ein komplexer Tumor gefunden und reseziert; eine histopathologische Analyse ergab, dass es sich bei diesem Tumor um ein rechtes Adnexdysgerminom mit peritonealer Affektion handelte. Der Patient wurde auch einer Chemotherapie unterzogen. Ihr Follow-up hat sich bis heute fortgesetzt, ohne Anzeichen eines Tumorrezidivs. Zusammenfassend beschreibt dieser Bericht einen äußerst seltenen Fall, in dem das Swyer-Syndrom mit einem Ovarialdysgerminom assoziiert war; Im Vergleich zu ähnlichen Patienten hat der beschriebene Patient ungewöhnlich lange überlebt.

© 2015 S. Karger AG, Basel

Einleitung

Störungen der Geschlechtsentwicklung (DSD) sind angeborene Erkrankungen, die durch eine atypische chromosomale, Gonaden- oder anatomische Geschlechtsentwicklung gekennzeichnet sind . Im Jahr 2006 wurde eine Konsenserklärung herausgegeben, in der die Verwendung der DSD-Klassifikation empfohlen wurde, um verschiedene Begriffe zu ersetzen, die nicht mehr verwendet werden, wie Pseudohermaphrodit, Intersex und Geschlechtsumkehrung . Die vollständige Gonadendysgenese ist durch einen weiblichen Phänotyp, nicht eindeutige Genitalien, das Vorhandensein von Müllerschen Derivaten, Gonadendysgenese und einen normalen Karyotyp gekennzeichnet . Eine Art von Gonadendysgenese ist das Swyer-Syndrom, eine seltene Ursache für DSD mit einer Inzidenz von 1: 80.000. Dieses Syndrom, das 1955 von Swyer beschrieben wurde, wird durch einen Fehler in der Geschlechtsbestimmung im Verlauf der Embryogenese verursacht. Patienten mit Swyer-Syndrom weisen eine unvollständige Maskulinisierung aufgrund von Mängeln in der Produktion von Testosteron und Müller-hemmenden Faktoren auf, die zum Versagen der Gonadenprogression führen . Zu den mit dieser Erkrankung verbundenen molekularen und genetischen Anomalien gehören Mutationen in den Genen ARX, ATRX, CBX2, DHH, DMRT1, GATA4, MAMLD1, MAP3K1, NR0B1 (die sich auf die DAX1-Expression und die angeborene Nebennierenhypoplasie beziehen), NR5A1 (die für den steroidogenen Faktor 1 kodiert), SOX9, WNT4, WT1, WWOX, SRY und WNT4. Das SRY-Gen wird bei etwa 10-15% der Patienten mit Swyer-Syndrom deletiert und bei weiteren 10-15% der Patienten mit Swyer-Syndrom mutiert . Die meisten Patienten mit Swyer-Syndrom suchen im Jugendalter zunächst einen Arzt auf, um primäre Amenorrhoe und / oder das Fehlen sekundärer Geschlechtsmerkmale festzustellen .

Patienten mit Swyer-Syndrom sind ebenfalls normal, groß und haben kleine oder unentwickelte Brüste, aber normale Achsel- und Schamhaare. Die äußeren Genitalien sind typisch für Frauen, der obere Teil der Vagina und der Röhrchen sind normal oder verkleinert und der Uterus ist klein oder rudimentär. Die Gonaden sind dysgenetische Streifen, die nur aus faserigem Gewebe bestehen; sie zeigen keine hormonelle Funktion, Gametogenese, oder irgendeine Struktur, die es ihnen ermöglicht, entweder als Eierstöcke oder Hoden identifiziert zu werden, obwohl ihr Karyotyp ist 46,XY. Die Gonaden haben ein hohes Risiko für Gonadentumoren, bei denen es sich typischerweise um Gonadoblastome und / oder Dysgerminome handelt . Dysgerminome sind im Allgemeinen selten und machen weniger als 5% der Ovarialtumoren aus, weisen jedoch ein hohes malignes Potenzial auf ; Diese Art von Tumor tritt jedoch bei 1 von 3 Personen mit Swyer-Syndrom auf . Dysgerminome treten typischerweise mit Bauchschmerzen (70-80%) und einer unteren Bauchmasse auf .

Fallbericht

Die Patientin suchte im Alter von 18 Jahren erstmals wegen Amenorrhoe in der Gynäkologischen Abteilung des Krankenhauses der Universität von Brasília Hilfe. Sie berichtete von einem jugendlichen Wachstumsschub im Alter von 11 Jahren und thelarche im Alter von 16 Jahren, ohne persönliche Krankheitsgeschichte. In Bezug auf die Familienanamnese berichtete sie von einer nulliparen Tante mit ähnlichen Beschwerden, die einer pharmakologischen Behandlung unterzogen worden war, um die Menstruation auszulösen. Bei der körperlichen Untersuchung betrug die Körpergröße des Patienten 1.69 m, und ihre Achselhaare, Brüste, und Schamhaare stimmten mit dem Gerberstadium überein 4. Die Vagina war eutrophisch mit physiologischen Sekreten. Der Gebärmutterhals war klein, obwohl ein großer Bereich des Gebärmutterhalses durch den Schiller-Jodtest positiv gefärbt war; Dieses Ergebnis zeigt Hypoöstrogenismus an. Labortests ergaben folgende Ergebnisse: Follikelstimulierendes Hormon (FSH) von 50 mIU / ml, luteinisierendes Hormon (LH) von 68 mIU / ml, Östradiolspiegel <20,00 ng / ml, Trijodthyroninspiegel von 150,0 ng / dl, Thyroxin (T4) -Spiegel von 8.0 ng / dl, Schilddrüsen-stimulierende Hormonspiegel von 1,4 µIU / ml Prolaktinspiegel von 13,0 ng / ml und ein Karyotyp von 46,XY. Dem Patienten wurden Östrogene in Kombination mit Gestagenen verschrieben. Ein Beckenultraschall (US) wurde ungefähr 4 Jahre später durchgeführt. Diese Untersuchung ergab eine Masse mit unregelmäßigen Konturen, heterogener Echogenität und einem größten Durchmesser von 9,5 cm, die den Uterus betraf; Diese Masse wurde als solider Beckentumor interpretiert, der einer weiteren Aufklärung bedurfte. Der Patient wurde einer totalen Hysterektomie und einer bilateralen Salpingo-Oophorektomie unterzogen. Perioperative Beobachtungen zeigten einen rudimentären Uterus, eine nicht angehängte und kleine linke Röhre, eine linke Gonade mit streifenartigem Aussehen und eine große unregelmäßige Masse, die die rechten Adnexe und das Omentum umfasste. Eine histopathologische Untersuchung ergab einen rechten Adnextumor mit den Maßen 12 × 7 × 5 cm. Dieser Tumor hatte eine glänzende, klumpige Oberfläche und zeigte eine elastische Konsistenz. Beim Schneiden wurden mehrere graue Knötchen beobachtet; Bestimmte Knötchen wiesen zystische Hohlräume mit gelblich-goldenen Regionen auf. Ein Teil des großen Omentums, der 18 cm entlang seiner längsten Achse maß, war an dem Tumor angeklebt. Eine Probe der Peritonealflüssigkeit wurde positiv auf Malignität getestet. Der histopathologische Bericht zeigte, dass es sich bei dem Tumor um ein rechtsseitiges Adnexdysgerminom im Stadium 3 handelte (Abb. 1, Fig. 2).

Der Patient wurde anschließend 12 Chemotherapie-Sitzungen unterzogen. Bei einem kürzlich durchgeführten Routinebesuch im Alter von 47 Jahren hatte der Patient keine Beschwerden. Sie berichtete, dass sie eine tägliche Dosis von eingenommen hatte 0.625 mg konjugierte Östrogene für die vorangegangenen 25 Jahre und sagte uns, dass sie diese Behandlung nicht ändern wollte, weil sie sich gut daran angepasst hatte. Knochendensitometrietests ergaben Osteopenie; Durch Beckenuntersuchungen, Mammogramme oder Tumormarkertests wurden keine Anomalien festgestellt.

Diskussion

Personen mit Swyer-Syndrom weisen weibliche Phänotypen auf und werden typischerweise als Mädchen erzogen; Diese Personen werden im Allgemeinen in der Adoleszenz diagnostiziert, wenn sie medizinische Hilfe für Amenorrhoe und das Fehlen sekundärer Geschlechtsmerkmale suchen . Ihre Brüste stimmten mit der typischen Brustentwicklung bei 11- bis 15-jährigen Jugendlichen überein. Ihre Brüste stimmten mit Tanner Stufe 4 überein . Ihre Vagina war normal und ihr Gebärmutterhals war klein; Diese Merkmale stimmen mit den typischen Merkmalen von Patienten mit Swyer-Syndrom überein .

Patienten, bei denen der Verdacht auf ein Swyer-Syndrom besteht, werden zunächst zur diagnostischen Bestätigung Labortests unterzogen. Diese Tests umfassen Messungen von Elektrolyten und der Hormone FSH, LH, Prolaktin, Schilddrüsen-stimulierendes Hormon, freies T4, Sexualhormon-bindendes Globulin, Androstendion, Östradiol und Testosteron . Im beschriebenen Fall waren die FSH- und LH-Spiegel erhöht und die Östradiolspiegel niedrig; Diese Befunde weisen auf einen hypogonadotropen Hypogonadismus hin, ein Zustand, der mit den Beschreibungen des Swyer-Syndroms in der vorliegenden Literatur übereinstimmt. In der Regel zeigen Patienten mit Swyer-Syndrom niedrige Androgenspiegel und niedrige oder nicht nachweisbare Androgenvorläufer. Zytogenetische Analysen dieser Patienten zeigen einen nichtmosaischen Karyotyp von 46,XY. Darüber hinaus können Patienten auf Spiegel von Anti-Müller-Hormon und Inhibin getestet werden, obwohl diese Tests nicht obligatorisch sind .

Differentialdiagnosen von Patienten mit primärer Amenorrhoe sollten verschiedene Möglichkeiten in Betracht ziehen, einschließlich des Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndroms (XX), das die zweithäufigste Ursache für diesen Zustand ist. Darüber hinaus sollte ein vollständiges Androgenunempfindlichkeitssyndrom in Betracht gezogen werden. Patienten mit diesem Syndrom, das früher als Morris-Syndrom bekannt war, sind XY-Personen mit primärer Amenorrhoe und normaler Brust- und Vaginalentwicklung, jedoch ohne Gebärmutter . Karyotypisierung sollte bei jedem Individuum mit erhöhten Gonadotropinen und Pubertätsverzögerung durchgeführt werden. Analysen von Steroidprofilen im Urin sind relevant, wenn ein Testosteron- oder Cortisolmangel vermutet wird, da diese Profile eine Unterscheidung dieser Zustände von einem 5-Alpha-Reduktase-Mangel ermöglichen. Sobald die Gonadendysgenese bestätigt ist, sollten die Tumormarker Alpha-Fetoprotein, Beta-humanes Choriongonadotropin, Lactatdehydrogenase und alkalische Phosphatase untersucht werden. Die transabdominale US ist die diagnostische Bildgebungsmethode erster Wahl zur Untersuchung solcher Läsionen, wobei die MRT auf Fälle beschränkt ist, in denen die US Müllersche Strukturen oder Anomalien der Harnwege nicht eindeutig aufdeckt . In dem im aktuellen Bericht beschriebenen Fall waren Uteruskonturen, Größe und Echogenität von den ersten US nicht klar definiert; Da also zu diesem Zeitpunkt keine MRT in unserer Abteilung verfügbar war, konnte nicht festgestellt werden, ob es sich um ein Myom oder einen Adnextumor handelte. Bewertungen des NR5A1-Gens sind für die genetische Beratung in Fällen mit einer relevanten Familienanamnese relevant . Im vorliegenden Fall deutete die Familienanamnese auf ein Swyer-Syndrom hin, lieferte jedoch keine schlüssigen Beweise für dieses Syndrom.

Bei Swyer-Syndrom ist nach chirurgischer Behandlung eine Hormonersatztherapie zur Induktion der Pubertät und zur Entwicklung sekundärer Geschlechtsmerkmale indiziert . Die Östrogentherapie sollte so schnell wie möglich verabreicht werden, um eine ausreichende Knochenmassenbildung sicherzustellen und eine Verringerung der Knochenmineraldichte zu verhindern, die zu Osteopenie und Osteoporose führt. Ein zyklischer Östrogen- und Progesteronersatz ist bis zum Alter von 50 Jahren angezeigt, wenn die Hormontherapie abgebrochen werden kann . In dem in diesem Bericht beschriebenen Fall begann die Hormonbehandlung relativ spät in Bezug auf die Knochenbildung; Dieser Zeitpunkt könnte für das Auftreten einer Osteopenie bei dem untersuchten Patienten verantwortlich sein.

Patienten mit Swyer-Syndrom sollten einer Operation zur Entfernung der Gonaden unterzogen werden, sobald die Diagnose gestellt wurde, da sie ein hohes Risiko für Tumoren wie Dysgerminome haben, die bei diesen Patienten die häufigste Tumorart sind . Ziel dieser Operation ist es, den Patienten gleichzeitig zu diagnostizieren, zu inszenieren und zu behandeln. Für Patienten im Frühstadium ist das empfohlene Verfahren die einseitige Salpingo-Oophorektomie, da diese Operation die Fruchtbarkeit eines Patienten bewahrt . Leider wurde in dem in diesem Bericht beschriebenen Fall die Gonadenentfernung erst durchgeführt, nachdem ein bösartiger Tumor in ein fortgeschrittenes Stadium übergegangen war; Daher war eine Hysterektomie erforderlich. Diese Hysterektomie-Anforderung stellte ein sinnvolles Opfer für den Patienten dar; Obwohl die Gebärmutter von Swyer-Syndrom-Patienten klein ist , können diese Frauen durch Eizellspende schwanger werden. Tatsächlich wurden seit 1988 mehrere Schwangerschaftsfälle bei Patienten mit Swyer-Syndrom beschrieben; Die Prognosen für diese Schwangerschaften ähneln den Prognosen für die Schwangerschaften von 46,XX Patienten mit Ovarialversagen . Eine adjuvante Chemotherapie ist besonders in den fortgeschrittensten Krankheitsstadien notwendig. Dysgerminome reagieren sehr empfindlich auf Chemotherapie; Daher wurde der Einsatz von Chemotherapie mit einem bemerkenswerten Anstieg des Patientenüberlebens in Verbindung gebracht, insbesondere nach der Einführung von platinbasierten Therapien .

Die Überlebensraten von Patienten mit XY-Gonadendysgenese und Dysgerminom ähneln den Überlebensraten von XX-Personen mit malignen Ovarialkeimzelltumoren; Bei beiden Arten von Patienten hängen die Überlebensraten weitgehend vom Tumorstadium ab . Insbesondere sind die Überlebensraten bei Patienten mit fortgeschritteneren Tumoren (Stadien 2-4; 53,9%) niedriger als bei Patienten mit Tumoren im Stadium 1 (96,9%) . Berichte über diese Patienten spiegeln weitgehend 5 Jahre Follow-up wider, haben jedoch selten das 10-Jahres-Überleben untersucht . Der in diesem Bericht beschriebene Swyer-Syndrom-Patient mit fortgeschrittenem Dysgerminom zeigte eine extrem lange Überlebenszeit von 23 Jahren ohne Wiederauftreten der Krankheit.Zusammenfassend ist der aktuelle Fallbericht relevant, da er auf die Notwendigkeit hinweist, Frauen mit primärer Amenorrhoe einer gründlichen Untersuchung zu unterziehen, um das Swyer-Syndrom und andere Chromosomenanomalien auszuschließen, die mit hohen Inzidenzraten von malignen Gonadentumoren verbunden sind. Die genaue und frühzeitige Diagnose dieser Anomalien würde eine konservative Behandlung ermöglichen, die die Erhaltung der Fruchtbarkeit gewährleisten, emotionale Traumata reduzieren und das Überleben der Patienten verbessern kann .

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Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Papiers besteht.In der Tat ist es sehr wichtig, dass Sie wissen, was Sie tun müssen. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2014;21:504-510.

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