Bei der Betrachtung der Therapie von Vorhofflimmern (AF) stehen die Kontrolle der Herzfrequenz, die Antikoagulation, die Rhythmuskontrolle und die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung im Vordergrund. Die medikamentöse Wahl zur Ratenkontrolle umfasst Betablocker, Verapamil und Diltiazem sowie Digitalis als First-Line-Mittel unter Berücksichtigung anderer Sympatholytika, Amiodaron oder nichtpharmakologischer Ansätze in resistenten Fällen. Die Antikoagulation kann mit Aspirin oder Warfarin erfolgen, wobei letzteres bei allen älteren oder Hochrisikopatienten bevorzugt ist. Eine antiarrhythmische medikamentöse Therapie kann verwendet werden (1), um eine Kardioversion zu erzeugen (am wirksamsten mit Ibutilid- oder Klasse-IC-Wirkstoffen bei kürzlich einsetzendem AF); (2) zur Erleichterung der elektrischen Umwandlung (Klasse-III-Wirkstoffe); (3) zur Verhinderung einer frühen Reversion nach einer Kardioversion; (4) zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus während einer chronischen Therapie; und / oder (5) zur Erleichterung der Umwandlung von Flimmern in Flattern, das dann mit antitachypastischen oder ablativen Techniken beendet oder verhindert werden kann. Die Auswahl von Antiarrhythmika für AF richtet sich nach Wirksamkeitsüberlegungen (die meisten Medikamente sind ähnlich), nach Komfort-, Kosten- und Abbruchüberlegungen; und vor allem nach Sicherheitsaspekten. Wenn möglich, sollten Wirkstoffe mit schwerwiegendem Organtoxizitätspotenzial und proarrhythmischem Risiko als erste Wahl vermieden werden. In strukturell normalen Herzen sind Antiarrhythmika der Klasse IC am wenigsten proarrhythmisch und am wenigsten organtoxisch (wenn sie zusammen betrachtet werden). In normalen Herzen scheinen Sotalol, Dofetilid und möglicherweise Azimilid auch attraktive Profile zu haben. Amiodaron hat ein geringes proarrhythmisches Risiko, kann jedoch Bradyarrhythmien und Toxizität hervorrufen. Bei hypertrophierten Herzen ist das Risiko von Torsade de Pointes mit Wirkstoffen der Klasse III / IA erhöht, während bei Ischämie oder Zuständen mit eingeschränktem Zellkontakt, ob funktionell (wie durch Ischämie) oder anatomisch (wie durch Fibrose, Infiltration usw.), das proarrhythmische Risiko mit Antiarrhythmika der Klasse I (anhaltendes Kammerflimmern / Flattern) ist stark erhöht. Die Drogen der Klasse I sollten unter diesen Umständen vermieden werden. Weitere zu berücksichtigende Fragen sind, wo die Therapie eingeleitet werden soll (ambulant oder stationär), welche Follow-up-Protokolle zu verwenden sind und ob die Therapie auf proprietäre Medikamente beschränkt oder generische Formulierungen ersetzt werden sollen. Jede dieser Überlegungen wird in diesem Artikel beschrieben.