Divertikulose ist eine der häufigsten gastrointestinalen Erkrankungen in westlichen Populationen. Dickdarmdivertikel sind erworbene Hernien in die Schleimhaut- und Submukosaschichten der Dickdarmwand und in der westlichen Welt häufiger auf der linken Seite des Dickdarms. Ungefähr 20% der Patienten mit Divertikulose leiden an einer Entzündung ihrer Divertikel, die als Divertikulitis bezeichnet wird. Diese entzündlichen Komplikationen können von leichten akuten Episoden bis zu schwereren Episoden mit Komplikationen oder der Entwicklung chronischer Symptome reichen.Derzeit wird die Entwicklung von Divertikeln als sekundär zu einer veränderten Darmmotilität und einem Anstieg des intraluminalen Drucks im Dickdarm empfunden, dessen Mechanismus unklar bleibt. Frühere Zusammenhänge zwischen ballaststoffarmer Ernährung und Divertikulose wurden aufgrund widersprüchlicher Studiendaten in Frage gestellt.

Über die Pathophysiologie der divertikulären Entzündung und der Entwicklung der Divertikulitis ist weniger bekannt. Die klassische Lehre war, dass Divertikulitis aus der Verstopfung eines Divertikels durch ein Nahrungsmittelpartikel oder Fäkalien resultiert, was zu Ratschlägen von Anbietern an Patienten führt, rückstandsreiche Lebensmittel zu vermeiden. Eine kürzlich durchgeführte große prospektive Studie an Männern mit bekannter Divertikulose ergab jedoch, dass Diäten mit hohem Rückstandsgehalt (Nüsse, Popcorn, Ballaststoffe) nicht mit einem erhöhten Risiko für Divertikulitis verbunden sind.

Divertikulose kann in asymptomatische, symptomatische (einzelne Episode, wiederkehrende Episode, chronische Symptome) und komplizierte (Abszess, Perforation, Blutung) Stadien unterteilt werden. Standardtherapie für Divertikulose beinhaltet Darmruhe, Antibiotika, Schmerzkontrolle und chirurgische Berücksichtigung für diejenigen mit komplizierter Krankheit. Die Rolle von Antibiotika bei unkomplizierten Erkrankungen wird derzeit diskutiert, ebenso wie neuere Therapien für Divertikelerkrankungen wie Aminosalicylate und Probiotika.

Die Diagnose basiert auf der Darstellung klinischer Symptome, körperlicher Untersuchung und bildgebender Untersuchungen, um die Schwere der Erkrankung zu bestätigen und zu beurteilen.

Akute unkomplizierte Divertikulitis tritt typischerweise mit Fieber, Leukozytose und Bauchschmerzen im linken unteren Quadranten auf. Patienten können auch veränderte Stuhlgewohnheiten sowie Übelkeit und / oder Erbrechen aufweisen. Komplizierte Episoden können sowohl unmittelbare als auch langfristige Komplikationen mit sich bringen, einschließlich Abszessbildung, Peritonitis, Darmverschluss, Fistelbildung und Blutung. Die klinischen Manifestationen einer chronischen Divertikulose können vielfältig sein und reichen von asymptomatischen Erkrankungen über leichte intermittierende Bauchschmerzen bis hin zu chronischen Bauchschmerzen mit Hämatochezie.Divertikulose ist eine der häufigsten gastrointestinalen Erkrankungen in der westlichen Welt, mit einer geschätzten Prävalenzrate von 60-70% bei Menschen über 60 Jahren. Bei etwa 20% der Patienten mit Divertikulose tritt eine entzündliche Komplikation der Erkrankung auf, deren Schweregrad von einer einzelnen leichten unkomplizierten Divertikulitis-Episode bis zu schwereren Anfällen einschließlich komplizierter Divertikulitis reicht.

Es gibt ausgeprägte geografische Unterschiede in der Prävalenz und den Manifestationen von Divertikelerkrankungen zwischen asiatischen und westlichen Ländern. Divertikulose ist in östlichen Ländern viel seltener; Wenn vorhanden, ist es wahrscheinlicher, dass es im proximalen Dickdarm lokalisiert ist. Dies unterscheidet sich von westlichen Populationen dadurch, dass das Sigma das am häufigsten betroffene Segment ist. Es wurden mehrere Faktoren vorgeschlagen, um sowohl die verringerte Prävalenz als auch die proximale Kolonvorliebe bei asiatischen Patienten zu erklären, aber Beobachtungen, dass Asiaten, die sich westlich ernähren, eine erhöhte distale Divertikulose aufweisen, unterstützen die Rolle von Umweltfaktoren bei der Bildung von Divertikeln.

Bei Patienten mit chronischer Divertikulose mit intermittierenden oder konstanten Bauchschmerzen kann fälschlicherweise angenommen werden, dass sie ein Reizdarmsyndrom (IBS) haben. Chronische Divertikulose kann auch mit Bauchschmerzen und Hämatochezie auftreten und entzündliche Darmerkrankungen (IBD) nachahmen. Andere Unterschiede, die auf dem klinischen Erscheinungsbild beruhen, umfassen ischämische Kolitis, Blinddarmentzündung, infektiöse Kolitis, entzündliche Erkrankungen des Beckens, gynäkologische Störungen, Pyelonephritis und Darmkrebs.

Patienten mit akuter Divertikulitis zeigen typischerweise Fieber und Bauchschmerzen, die im linken unteren Quadranten lokalisiert sind. Sie können Anzeichen einer Peritonitis mit Rebound und Bewachung bei der Untersuchung sowie generalisierte Bauchschmerzen haben.Da Patienten mit akuter Divertikulitis typischerweise eine Leukozytose +/- Linksverschiebung aufweisen, ist die Überprüfung einer vollständigen Blutzellzahl hilfreich, um die Diagnose zu stellen. Der Verdacht auf Komplikationen wie Abszessbildung, Peritonitis, Obstruktion und Fistel sollte weitere Labortests veranlassen, einschließlich Laktatspiegel, Urinanalyse und Nierenfunktion / Elektrolyte.Während die Diagnose einer Divertikulose durch das klinische Erscheinungsbild, die Untersuchung und die Laborbefunde festgestellt werden kann, ist eine Computertomographie (CT) von Vorteil, um die Diagnose zu bestätigen und den Schweregrad der Erkrankung festzustellen. CT-Abdomen mit intravenösem (IV) und oralem (PO) Kontrast ist der diagnostische Test der Wahl. IV Kontrast ist in der Regel nicht erforderlich, um eine Diagnose von Divertikulitis zu machen, kann aber helfen, Komplikationen und andere Diagnose zu identifizieren.Es gibt zwei radiologische Klassifikationen, die versuchen, die Schwere der akuten Divertikulitis basierend auf CT-Befunden zu beurteilen: Buckley und Hinchey. Das Buckley-System reicht von mild (Darmwandverdickung und Fettverseilung) bis schwer (Darmwandverdickung größer als 5 mm, Abszess größer als 5 cm, offene Perforation). Die Hinchey-Klassifikation korreliert mit intraoperativen Befunden einer perforierten Divertikulitis. Beide Klassifizierungssysteme müssen jedoch anhand spezifischer klinischer Ergebnisse weiter validiert werden, da weiterhin Kontroversen über den optimalen chirurgischen Ansatz in verschiedenen Stadien bestehen.

Die Bestimmung der Schwere der Erkrankung ist wichtig, da dies das Management und die Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts bestimmt. Da CT-Scans Krankheiten genau diagnostizieren und das Ausmaß ihrer Beteiligung abgrenzen können, ist sie häufig nützlich, um die Behandlung akuter Divertikulitis bei kranken Patienten oder solchen, die atypisch auftreten (rechtsseitige Divertikulitis), zu unterstützen. Es kann auch als therapeutische Modalität verwendet werden, indem eine perkutane Drainage lokalisierter Abszesse ermöglicht wird.Routinemäßige Bauch- und Thorax-Röntgenaufnahmen werden häufig bei Patienten mit akuten Bauchschmerzen durchgeführt und sind hilfreich, um Ursachen wie Darmverschluss auszuschließen. Diese bildgebenden Untersuchungen helfen jedoch nicht bei der Diagnose einer Divertikulitis.

Die Hauptstütze der Behandlung bleiben Antibiotika, Darmruhe (wenn sie die orale Einnahme nicht vertragen) und Schmerzkontrolle.

Konservatives Management wird für die Behandlung von unkomplizierter Divertikulitis empfohlen. Dies umfasst normalerweise Antibiotika, Darmruhe (wenn ein Patient die orale Einnahme nicht tolerieren kann) und Schmerzkontrolle. Die Ziele der Behandlung sind die Kontrolle der Symptome und die Minimierung von Komplikationen. Antibiotika-Therapien umfassen typischerweise solche, die sowohl aerobe als auch anaerobe gramnegative Organismen abdecken. Beispiele für häufig verwendete orale Therapien umfassen Amoxicillin-Clavulansäure, Fluorchinolon plus Metronidazol und Trimethoprim-Sulfamethoxazol plus Metronidazol. Die durchschnittliche Behandlungsdauer beträgt 5 bis 10 Tage (oder mehr), abhängig vom klinischen Ansprechen. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass klinische Studien zum Vergleich von Antibiotika-Regimen fehlen, sodass keine spezifischen Empfehlungen zu bestimmten Wirkstoffen oder zur Behandlungsdauer abgegeben werden können. Darüber hinaus hat eine kürzlich durchgeführte Studie keinen Nutzen für die Verabreichung von Antibiotika bei akuter unkomplizierter Divertikulitis gezeigt, und die Richtlinien der AGA aus dem Jahr 2015 besagen, dass Antibiotika selektiv eingesetzt werden sollten. Entscheidungen sollten daher auf spezifischen klinischen Szenarien basieren.Ambulante Behandlung ist angemessen, wenn Patienten leichte Symptome zeigen, Flüssigkeiten vertragen können, die Darmfunktion erhalten haben und keine Hinweise auf eine komplizierte Erkrankung oder signifikante Komorbiditäten haben. Aufgrund einer schwereren Erkrankung werden Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, in der Regel mit intravenösen Antibiotika, +/- totaler parenteraler Ernährung (TPN), abhängig von der Schwere der Erkrankung und dem Ernährungszustand, begonnen und erfordern möglicherweise ein invasives Management bei komplizierten Erkrankungen.

Bei komplizierter Divertikulitis mit Abszessbildung wurde die perkutane Drainage für divertikuläre Abszesse mit einem Durchmesser von mehr als 4 cm befürwortet. Eine chirurgische Beratung sollte in Betracht gezogen werden, um das Management bei komplizierter Divertikulitis zu unterstützen.Die bahnbrechende Studie von Parks aus dem Jahr 1969 zeigte, dass rezidivierende Divertikulitis virulenter ist und eher eine Operation erfordert als eine medizinische Behandlung. Diese Studie bildete die Grundlage für die Empfehlung zur Durchführung einer Sigmoidresektion nach der zweiten Episode einer unkomplizierten akuten Divertikulitis bei Patienten älter als 50 Jahre und nach der ersten Episode bei Patienten jünger als 50 Jahre.Aktuelle Daten zeigen jedoch, dass die meisten Patienten mit komplizierter Erkrankung keinen früheren Anfall hatten und dass Patienten mit rezidivierender Divertikulitis im Vergleich zu Patienten mit einer einzigen Episode keine höhere Morbidität und Mortalität aufweisen. Daher kann die Durchführung einer elektiven Operation nach einer unkomplizierten Episode einer akuten Divertikulitis nicht gerechtfertigt sein. Aufgrund des Mangels an randomisierten Daten beruht der optimale Zeitpunkt der Operation auf verschiedenen Praxisrichtlinien, Expertenmeinungen und Beobachtungsdaten. Die American Society of Colon and Rectal Surgeons empfiehlt derzeit, dass die Entscheidung zur Durchführung einer elektiven Kolektomie nach Genesung von einer akuten Episode von Fall zu Fall getroffen werden sollte und empfiehlt keine routinemäßige Resektion mehr bei Personen unter 50 Jahren.

Es gab einige Studien, die die Wirksamkeit von Mesalamin und Rifaximin bei der Prävention von Rezidiven und/ oder Komplikationen nach akuter unkomplizierter Divertikulitis untersuchten. Derzeit empfehlen die Richtlinien nicht, diese Medikamente aufgrund der schlechten Qualität der Evidenz in diesen Studien zu beginnen.

Die allgemeine Beurteilung des Patienten und die Bauchuntersuchung sind während des gesamten Verlaufs wichtig. Die Beobachtung auf Fieber, Dehydratation, Hypotonie, Anzeichen von Peritonitis und Blut im Stuhl ist wichtig, da einige oder alle dieser Faktoren eine Verschlechterung des klinischen Status oder die Entwicklung einer komplizierten Krankheit bedeuten können.

Die Leukozytenzahl des Patienten sollte im Krankenhaus als klinisch indiziert beurteilt werden, da eine Verschlechterung der Leukozytose für die Entwicklung einer Komplikation oder eine Verschlechterung des klinischen Status von Bedeutung wäre. Sobald sich die weiße Zahl normalisiert und sich der klinische Status des Patienten stabilisiert oder verbessert, muss die weiße Zahl wahrscheinlich nicht kontinuierlich überwacht werden. Andere hilfreiche Labordaten können ein Laktat (wenn bei der Untersuchung Bedenken hinsichtlich einer Peritonitis bestanden), Hämatokrit (wenn Bedenken hinsichtlich einer Blutung bestanden) und Elektrolyte (zur Beurteilung des Volumenstatus) umfassen.Patienten sollten geraten werden, eine ballaststoffreiche Diät zu konsumieren, sobald die akute Phase abgeklungen ist; Diese Empfehlung basiert jedoch hauptsächlich auf unkontrollierten Studien und dem geringen Risiko von Schäden beim Verzehr einer ballaststoffreichen Diät. Nach der Genesung von einer akuten Episode sollte eine direkte Untersuchung des Dickdarms in Betracht gezogen werden, um andere Diagnosen wie Darmkrebs auszuschließen. Dies geschieht normalerweise durch Koloskopie, obwohl eine flexible Sigmoidoskopie plus ein Bariumeinlauf sinnvoll ist.

Bei konservativer Behandlung sind die Hauptnebenwirkungen sekundär zu den verabreichten Antibiotika. Diese Nebenwirkungen hängen von dem jeweiligen Antibiotikum ab, das verwendet wird.

Bei Niereninsuffizienz kann eine Dosisreduktion einiger Antibiotika erforderlich sein.

Keine Änderung in der Standardverwaltung.

Keine Änderung in der Standardverwaltung.

Keine Änderung in der Standardverwaltung.

Keine Änderung in der Standardverwaltung.

Keine Änderung in der Standardverwaltung.Es ist nicht klar, ob immungeschwächte Patienten eine höhere Inzidenz von Divertikulitis haben; Diejenigen, die immunsupprimiert sind, haben jedoch eher eine komplizierte Divertikelerkrankung mit einem erhöhten Risiko für Perforation, Abszessbildung und postoperative Infektionen. Das klinische Erscheinungsbild dieser Patienten ist tendenziell auch träger, wobei die üblichen Anzeichen der Krankheit wie Fieber und Leukozytose fehlen. Es gibt keine Änderung im Standardmanagement mit dieser Gruppe von Patienten, jedoch muss man vorsichtiger sein und sich möglicher Komplikationen in dieser Population bewusst sein.

Keine Änderung in der Standardverwaltung.

Patienten, die die orale Einnahme nicht vertragen können, sollten eine Darmruhe mit langsamem Fortschreiten der Diät haben, da sich die Schmerzen und andere Symptome bessern. Den Patienten sollte generell geraten werden, eine ballaststoffreiche Diät zu sich zu nehmen, sobald die akute Phase abgeklungen ist. Es gibt keine wissenschaftlichen Beweise für die Vermeidung von Lebensmitteln, die Samen oder Nüsse enthalten.

Keine Änderung in der Standardverwaltung.

Keine Änderung in der Standardverwaltung.

Es ist wichtig, dass die klinischen Symptome und die Bauchuntersuchung des Patienten genau überwacht werden. Wenn sich die Anzeichen und Symptome verschlechtern, muss man sich Sorgen um mögliche Komplikationen machen. Basierend auf der Untersuchung des Patienten kann eine erneute Bildgebung angezeigt sein. Eine erneute Überprüfung von Labors, wie z. B. eines Hämatokrits, kann angezeigt sein, wenn der Patient Anzeichen einer möglichen GI-Blutung aufweist. Abhängig von den Ergebnissen der erneuten Bildgebung müssen möglicherweise eine Operation und / oder eine interventionelle Radiologie durchgeführt werden, um die Komplikationen zu beheben.

Siebzig bis einhundert Prozent der Patienten mit akuter unkomplizierter Divertikulitis verbessern sich mit konservativer Behandlung. Die Dauer des Aufenthalts hängt von der Reaktion der Patienten auf das konservative Management, ihrer Fähigkeit ab, Clearings zu nehmen und sich gut hydratisiert zu halten, und ihre Fähigkeit, orale Antibiotika zu tolerieren.

Die Dauer des Krankenhausaufenthalts bei komplizierter Divertikulitis ist variabel und hängt von der Art der Komplikation und dem klinischen Ansprechen des Patienten ab. Bei Komplikationen wie Abszessen, Fisteln und Peritonitis kann der Krankenhausaufenthalt um Wochen verlängert werden.Bei akuter unkomplizierter Divertikulitis ist ein Patient bereit, nach Hause entlassen zu werden, sobald sich die klinischen Symptome verbessert haben, und er oder sie ist in der Lage, klare Flüssigkeiten zu tolerieren und orale Antibiotika zu tolerieren.

Bei akuter komplizierter Divertikulitis kann eine Entlassung in Betracht gezogen werden, sobald sich der klinische Status des Patienten stabilisiert und von dieser Komplikation verbessert hat. Postakute Pflegeeinrichtungen müssen möglicherweise anstelle der Entlassung nach Hause in Betracht gezogen werden, wenn der Patient längere TPN-Kurse, IV-Antibiotika usw. benötigt.

Hausarzt in 1-2 Wochen zur Beurteilung der Auflösung der Symptome, sobald der Antibiotikakurs abgeschlossen ist.

Gastroenterologe in 2-6 Wochen, um eine Follow-up-Koloskopie zu arrangieren, sobald die akuten Symptome abgeklungen sind.

Operation Follow-up in 2-4 Wochen für diejenigen mit komplizierter Divertikulitis.Eine Reihe von Labors, einschließlich einer weißen Zählung, Hämatokrit und Elektrolyten, wäre ein hilfreicher Marker für den klinischen Status des Patienten vor der Entlassung.

Keine

Patienten mit akuter unkomplizierter Divertikulitis werden in der Regel nach Hause entlassen, sobald sie Clearings und orale Antibiotika vertragen und sich klinisch verbessert haben. Für Patienten, die längere intravenöse Antibiotika oder TPN benötigen, muss eine peripher eingesetzte zentrale Katheterleitung (PICC) platziert werden und die Entlassung nach Hause mit der Visiting Nurse Association (VNA) im Vergleich zur Entlassung in postakute Pflegeeinrichtungen muss in Betracht gezogen werden. Personen mit komplizierten Erkrankungen, die häufig und kontinuierlich überwacht werden müssen, um die Komplikation zu beheben, müssen möglicherweise direkt in eine postakute Pflegeeinrichtung entlassen werden.Nach konservativer Behandlung für eine erste Episode einer akuten unkomplizierten Divertikulitis werden etwa 13-23% zu einem zweiten Anfall von Divertikulitis übergehen. Zwanzig bis dreißig Prozent der Patienten können einige chronische Symptome wie Schmerzen nach einer Divertikulitis-Episode haben.

Es wurde allgemein angenommen, dass die Prognose bei einem zweiten Divertikulitisanfall schlechter ist. Aktuelle Daten zeigen jedoch, dass die meisten Patienten mit komplizierter Erkrankung keinen früheren Anfall hatten und dass Patienten mit rezidivierender Divertikulitis im Vergleich zu Patienten mit einer einzelnen Episode keine höhere Morbidität und Mortalität aufweisen. Daher kann die Durchführung einer elektiven Operation nach einer unkomplizierten Episode einer akuten Divertikulitis nicht gerechtfertigt sein. Aufgrund des Fehlens randomisierter Daten wird von Fall zu Fall über den optimalen Zeitpunkt der Operation entschieden.

Keine

TVT-Prophylaxe mit unfraktioniertem Heparin (UFH) oder niedermolekularem Heparin (LMWH), wenn keine Anzeichen einer GI-Blutung oder divertikulären Blutung vorliegen.

Langsamer Fortschritt der Ernährung während des Krankenhausaufenthalts und Beratung der Patienten, eine ballaststoffreiche Diät zu befolgen, sobald die akuten Symptome abgeklungen sind.

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