Was ist chronische postoperative Schmerzen? Wie häufig ist es? Wie wird es behandelt? Professor Julie Bruce & Professor Stephan Schug erklären

Was ist chronischer postoperativer Schmerz?Beginnen wir mit einigen Definitionen – akuter postoperativer Schmerz ist der Schmerz, der unmittelbar nach einer Operation auftritt und normalerweise Tage oder manchmal Wochen anhält – das ist völlig normal und zu erwarten. Der chirurgische Einschnitt und die Umgebung können entzündet und zart sein – auch dies ist ziemlich normal und wichtig für die Wundheilung, bei der sich Gewebe und Muskeln nach einer Verletzung selbst reparieren.Chronischer Schmerz wird normalerweise als Schmerz angesehen, der länger als drei Monate oder länger als die erwartete Heilungszeit anhält oder immer wieder auftritt. Chronische Schmerzen, die sich nach einer Operation entwickeln, werden oft als chronische oder anhaltende postoperative Schmerzen bezeichnet.

Zu wissen, wann Schmerzen nach der Operation chronisch werden, ist besonders schwierig, da viele Menschen operiert wurden, um einen schmerzhaften Zustand wie einen schmerzhaften Leistenbruch oder ein langjähriges Rückenproblem zu behandeln. Ist der Schmerz einfach eine Fortsetzung des alten Schmerzes oder ist es neu? Und selbst wenn es neu ist, hängt es mit der Operation zusammen?

Manchmal ist es offensichtlich, dass sich etwas geändert hat – Nervenschäden nach einer Operation zur Hernienreparatur können sich stark von den Beschwerden vor der Operation unterscheiden. Ein anderes Beispiel sind anhaltende kribbelnde Nervenschmerzen in der Brustwand nach einer Herz-Bypass-Operation, die sich stark von Angina-Schmerzen vor einer Herzoperation unterscheiden.

Manchmal ist es sehr schwierig, die Schmerzen voneinander zu unterscheiden, besonders wenn der ursprüngliche Schmerz (den die Operation behandeln sollte) durch die Operation nicht geholfen wurde. Dies sind jedoch die Merkmale, mit denen Ärzte feststellen können, ob Sie chronische postoperative Schmerzen haben:

• Der Schmerz entwickelt sich nach einer Operation
• Der Schmerz hält mindestens drei Monate nach der Operation an
• Es wird nicht angenommen, dass Ihre Schmerzen auf andere Ursachen zurückzuführen sind, wie z. B. eine Infektion oder Krebs
• Ihre Schmerzen sind nicht die gleichen wie die Schmerzen aus dem ursprünglichen Zustand.

Die chirurgische Nachsorge kann auf einen postoperativen Termin, also eine Nachsorge-Klinik nach ca. 8 Wochen, beschränkt werden, um den chirurgischen Erfolg zu bestimmen. Die Patienten werden dann vom Primary Care Team entlassen und verwaltet.

Um welche Art von Schmerz handelt es sich?

Die Art des Schmerzes kann von der Operation selbst abhängen, da sich die schmerzhaften Symptome häufig auf die Verteilung der Nerven im Operationsbereich beziehen. Zum Beispiel haben Menschen nach einer Leistenbruchreparaturoperation Schmerzen an der Vorder- und Innenseite des Oberschenkels oder in den Hoden berichtet. Dies kann sich auf eine mögliche Reizung der Nerven in der Leiste während der chirurgischen Reparatur der Hernie beziehen.

Wir verstehen jetzt mehr über Nervenschmerzen oder ’neuropathische Schmerzen‘, die durch Nervenverletzungen entstehen können. Typische Merkmale und Beschreibungen von neuropathischen Schmerzen sind Stechen, Kribbeln, Taubheitsgefühl, veränderte Empfindungen und Probleme mit der Empfindlichkeit. Es ist nicht immer möglich, Nervenschäden während einer Operation zu vermeiden, insbesondere während einer Krebsoperation, wenn die Entfernung des Tumors Vorrang hat.

Behandlung chronischer postoperativer Schmerzen

Die Behandlung hängt nicht davon ab, welche Art von Operation Sie hatten, sondern von dem Mechanismus, der dazu führt, dass Sie die anhaltenden Schmerzen haben. Zum Beispiel wird nicht jeder, der nach einer Mastektomie Schmerzen hat, die gleiche Art von Schmerz oder aus dem gleichen Grund haben. Die Behandlung hängt von den Eigenschaften des Schmerzes und auch vom möglichen Grund für die Entwicklung des Schmerzes ab und nicht von der Tatsache, dass es sich bei der Operation um eine Mastektomie handelte.

Es ist wichtig, dass der Arzt Ihre Geschichte hört, eine gründliche Untersuchung durchführt und Ihnen eine vollständige Erklärung Ihrer Symptome gibt. Das medizinische Fachpersonal gewinnt dann ein Verständnis für das Problem und die Auswirkungen der Schmerzen auf Ihr tägliches Leben. Patienten berichten oft, dass dieser Ansatz an sich hilfreich ist. Oft haben sie das Gefühl, dass ihre Symptome in der Vergangenheit abgetan und nicht ernst genommen wurden. Manchmal wurde den Menschen gesagt, dass der Schmerz bald nach der Operation verschwinden wird und dies Misstrauen und Groll verursacht.Die beste Behandlung für den Schmerz hängt von dem Mechanismus ab, der ihn verursacht. Die Behandlungen umfassen: trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva, Schmerzmittel, TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) und Injektionen. Aufgrund unserer klinischen Erfahrung sollte die Nervenzerstörung (periphere Nervenablation) nicht zur Behandlung chronischer postoperativer Schmerzen eingesetzt werden.

Es ist nicht immer möglich, die Schmerzen und andere Symptome angemessen zu kontrollieren. In solchen Fällen kann ein psychologischer Schmerzmanagementansatz oder eine physiotherapeutische Unterstützung Ihnen helfen, mit Ihren Symptomen fertig zu werden und die Auswirkungen auf Ihr tägliches Leben zu reduzieren.

Wie häufig ist es?In einer Umfrage wurden Ende der 1990er Jahre über 5.000 Patienten in Schmerzkliniken in Schottland und Nordengland nach ihren Gründen für die Teilnahme befragt. Zwanzig Prozent der Patienten glaubten, dass eine Operation eine der Ursachen für ihre Schmerzen sei, und von diesen Patienten hielt die Hälfte sie für die einzige Ursache. Bis zur Veröffentlichung dieses Berichts galten chronische Schmerzen nach der Operation als selten. Dies liegt möglicherweise daran, dass nur wenige Patienten nach ihrer Operation nach anhaltenden Schmerzen gefragt wurden.

Im Durchschnitt leiden etwa 30 Prozent der Patienten nach der Operation an chronischen Schmerzen, obwohl diese von leichten bis zu starken Schmerzen reichen. Insgesamt berichten nur etwa fünf Prozent der Menschen von starken Schmerzen, aber fünf Prozent sind eine signifikante Zahl, wenn man die große Anzahl von Operationen in Großbritannien und weltweit betrachtet.

Gibt es Risikofaktoren?

Wir beginnen, mehr über Risikofaktoren für chronische postoperative Schmerzen zu verstehen. Neben den Auswirkungen auf die Lebensqualität der Betroffenen ist die Behandlung chronischer Schmerzen schwierig und kostspielig, daher ist es wichtig, mehr darüber zu erfahren, wer nach der Operation das Risiko hat, chronische Schmerzen zu entwickeln, da dies zur Vorbeugung der Erkrankung beitragen kann.

Bestimmte Patientengruppen können nach der Operation einem höheren Schmerzrisiko ausgesetzt sein als andere. Frauen haben häufiger chronische Schmerzen als Männer, obwohl dies nach der Operation nicht immer der Fall ist. Studien deuten darauf hin, dass Frauen häufiger über schwerere akute postoperative Schmerzen berichten, aber die Beweise für chronische Schmerzen sind weniger sicher.Jüngere Patienten scheinen ein höheres Risiko für chronische postoperative Schmerzen zu haben als ältere Patienten – dies wurde nach vielen verschiedenen Operationen festgestellt. Dieser Befund könnte durch die Tatsache erklärt werden, dass jüngere Menschen oft aktiver sind und arbeiten, so dass anhaltende Schmerzen einen größeren Einfluss auf ihr tägliches Leben haben könnten als ältere Menschen, die oft weniger aktiv sind. Oder es kann sich auf Nerven- und Gewebeveränderungen beziehen (wie wir auf Schmerzen reagieren), wenn wir älter werden.Menschen mit anderen chronischen Schmerzen haben ein höheres Risiko, nach der Operation chronische Schmerzen zu entwickeln. Dies kann Patienten einschließen, die an chronischen Rückenschmerzen, Raynaud-Krankheit, Reizdarmsyndrom, Migräne, Fibromyalgie und anderen Erkrankungen leiden. Veränderungen im Nervensystem können durchaus hinter vielen dieser Bedingungen liegen. Es gibt wachsende Forschung über die Genetik von Schmerzen, was darauf hindeutet, dass einige Patienten anfälliger für Schmerzzustände sein können als andere.

Patienten, die ängstlicher und besorgter über ihre Operation sind, haben ein höheres Risiko für akute und chronische postoperative Schmerzen – daher ist übermäßige Sorge und Angst ein Risikofaktor. Die präoperative Vorbereitung ist von entscheidender Bedeutung; Zum Beispiel ist eine klare Erklärung des Operations- und Genesungsprozesses, in der die Risiken und Vorteile dargelegt sind, ein wesentlicher Bestandteil der chirurgischen Behandlung. Viele Krankenhäuser betreiben präoperative Kliniken, in denen Patienten vor ihrer Operation an Tests teilnehmen. Dies ist eine Gelegenheit für eine sorgfältige Erklärung und Diskussion zwischen dem Patienten und dem Gesundheitsteam.Schließlich ist einer der stärksten und beständigsten Risikofaktoren für postoperative Schmerzen die Schwere der akuten postoperativen Schmerzen in den Tagen und Wochen nach einer Operation. Die Behandlung und angemessene Kontrolle akuter Schmerzen unmittelbar nach der Operation ist sehr wichtig und kann die Schmerzreaktion dämpfen und längerfristige Symptome verhindern.Es ist klar, dass chronische postoperative Schmerzen häufig sind, schwerwiegend sein können und zu Leiden und Behinderungen für Patienten führen können. Betrachtet man das gesamte Spektrum chronischer Schmerzzustände nach der Operation, ist es sehr unwahrscheinlich, dass die Ursache der Schmerzen etwas ist, was der Chirurg falsch gemacht hat. Es scheint wahrscheinlicher, dass dies bei einem bestimmten Prozentsatz der Patienten das unvermeidliche Ergebnis einer Operation ist – etwa 30 Prozent der Patienten leiden im ersten Jahr nach einer Operation an chronischen postoperativen Schmerzen unterschiedlicher Schwere.Wenn es allgemein akzeptiert wäre, dass chronische Schmerzen nach einer Operation auftreten können, könnten sich einige Patienten gegen Operationen entscheiden, die nicht unbedingt notwendig sind. Chirurgen, die zweifellos versuchen, das Beste für ihre Patienten zu tun, würden auch beruhigt sein, dass Schmerzen wahrscheinlich nicht das Ergebnis eines chirurgischen Fehlers sind. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass die Patienten ihre Schmerzen anerkennen und mitfühlender behandelt werden.

In den letzten 30 Jahren hat die medizinische Forschung stark zugenommen, um die Merkmale und möglichen Ursachen chronischer Schmerzen nach Operationen zu untersuchen – dies hat dazu beigetragen, das Bewusstsein von Angehörigen der Gesundheitsberufe und Patienten gleichermaßen zu schärfen. Es gibt jedoch noch viel mehr zu tun, um unsere Fähigkeit zu verbessern, Menschen daran zu hindern, chronische Schmerzen nach der Operation zu entwickeln, und um sicherzustellen, dass jeder, der von dieser allzu häufigen Erkrankung betroffen ist, eine schnelle Diagnose und Behandlung erhält.

Schauen wir uns zum Schluss einige Beispiele für verschiedene Operationen an…

Schmerzen nach einer Hernienoperation

Leistenbruch ist eine häufige Erkrankung mit einer Inzidenz von sechs bis 12 Prozent bei erwachsenen Männern. Es betrifft Männer häufiger als Frauen. Der Zustand stellt sich als Knoten in der Leiste dar, aufgrund eines Vorsprungs des Darms durch eine Schwäche in der Bauchdecke in der Leiste. Dieser Knoten kann die täglichen Aktivitäten beeinträchtigen und ist oft, aber nicht immer schmerzhaft.

Eine Operation zur Reparatur eines Leistenbruchs ist eine der am häufigsten durchgeführten Operationen. Einige Chirurgen verwenden eine Schlüsselloch- oder laparoskopische Operation anstelle einer offenen Inzision. Ein Netz wird oft verwendet, um die Bauchwand Schwäche zu reparieren, an Orten gesichert entweder mit Stichen, Kleber oder Klammern. Es besteht ein geringes Risiko, dass die Nerven in der Leiste durch das Implantat oder die inneren Nähte gereizt oder entzündet werden.Chronische Schmerzen nach einer inguinalen Reparaturoperation sind heute ein anerkannter Zustand – es ist einer der am häufigsten berichteten chirurgischen Zustände mit Hunderten von Artikeln, die eine Prävalenz von bis zu und um 30 Prozent melden. Etwa 5 bis 10 Prozent der Patienten berichten von Schmerzen nach ihrer Hernienoperation, die das tägliche Leben beeinträchtigen. Es gibt jetzt Leitlinien, die empfehlen, dass es für Chirurgen sicher ist, bei einigen Patienten, die einen kleinen schmerzfreien Knoten haben, zuzusehen und zu warten, solange sich die Hernie nicht zu sehr auf ihre täglichen Aktivitäten auswirkt.

Schmerzen nach einer Brustoperation

Wenn man bedenkt, was mit dem chirurgischen Öffnen der Brust (Thorakotomie) verbunden ist, ist es nicht verwunderlich, dass viele Patienten danach langfristige Schmerzen haben. Um Zugang zur Brust zu erhalten, muss der Chirurg entweder einen Teil einer Rippe entfernen oder die Rippen auseinander spreizen. Dies führt unweigerlich zu Schäden an Knochen und Nerven, die entlang des Brustkorbs liegen.Die Erfahrung legt nahe, dass viele der schlimmsten Schmerzsyndrome durch eine partielle Nervenverletzung verursacht werden können – so kann es sein, dass ein ’sauberer‘ Schnitt des Nervs ein besseres langfristiges Ergebnis hat, obwohl dies zu Taubheit und Gefühlsverlust führen kann. Obwohl Schmerzen nach einer Brustoperation ziemlich häufig sind, variiert die Schwere der Schmerzen. In einer Studie waren 15 Prozent der Patienten mit chronischen Schmerzen nach einer Brustoperation ausreichend beunruhigt, um eine Überweisung in eine Schmerzklinik zu rechtfertigen.

Schmerzen nach der Amputation

Schmerzen nach der Amputation der Gliedmaßen sind ein bekannter postoperativer Schmerzzustand. Nach einer Amputation der Gliedmaßen kann der Schmerz entweder Stumpfschmerz oder Phantomschmerz sein (Schmerz in der nicht mehr vorhandenen Extremität). Bei Stumpfschmerzen berichten Patienten oft von einer zarten Stelle am Stumpf, was viele Chirurgen dazu veranlasst hat, weitere Operationen durchzuführen, um die Ursache zu finden. Patienten in der Vergangenheit hatten häufig weitere Amputationen in dem Irrglauben, dass dies das Problem heilen würde. Solche Operationen helfen selten, Schmerzen zu stumpfen und verschlimmern sie manchmal oder erschweren es dem Patienten, ein künstliches Glied zu tragen.

Phantomglied ist ein Gefühl oder eine Empfindung, dass das Glied noch da ist, das ist normal und erfordert keine Behandlung. Aber Phantomschmerzen (Schmerzen in der Extremität, die nicht mehr vorhanden sind) können zwischen 50 und 85 Prozent der Amputierten betreffen. Es beginnt normalerweise in den ersten Wochen nach der Operation. Studien deuten darauf hin, dass schmerzhafte Phantomsymptome zwischen einer Stunde und 15 Stunden am Tag andauern und zwischen fünf Tagen im Monat und 20 Tagen variieren können. Der Schweregrad der Schmerzen kann auch sehr unterschiedlich sein.Es ist inzwischen anerkannt, dass Kinder Phantomschmerzen bekommen und dass auch Menschen, die ohne Gliedmaßen geboren wurden, darunter leiden. Neuere Forschungen haben gezeigt, dass ein Teil des Schmerzes nach der Amputation aufgrund der Aktivität im Gehirn selbst entsteht, und dies unterstreicht die Sinnlosigkeit von Behandlungsmethoden, die direkt auf den Stumpf abzielen.

Andere chronische postoperative Schmerzsyndrome

Andere Operationen mit bekannten Risiken chronischer Schmerzen umfassen Vasektomie, Gelenkersatzoperationen, Wirbelsäulenoperationen bei Rückenschmerzen und Brustoperationen zur Krebsbehandlung. Andere Broschüren in dieser Reihe diskutieren Strategien für die Behandlung von chronischen Schmerzen.

Professor Bruce arbeitet an der Warwick Clinical Trials Unit der University of Warwick.

Professor Stephan Schug arbeitet an der University of Western Australia, Perth, WA.

Diese Packungsbeilage ist eine Aktualisierung einer früheren Packungsbeilage, die von Dr. Bill Macrae, inzwischen pensioniert, veröffentlicht wurde.