Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Klassifikation

COPD ist definiert als „eine häufige, vermeidbare und behandelbare Krankheit, die durch anhaltende Atemwegssymptome und Luftstrombeschränkungen gekennzeichnet ist, die auf Atemwegs- und / oder Alveolaranomalien zurückzuführen sind, die normalerweise durch eine signifikante Exposition gegenüber schädlichen Partikeln oder Gasen verursacht werden“ (1). Die Diagnose einer COPD erfordert den spirometrischen Nachweis einer anhaltenden Luftstrombegrenzung, wie durch definiert Post Bronchodilatator FEV1/ FVC <70% bei Patienten mit entsprechenden Symptomen und Exposition gegenüber schädlichen Reizen in der Anamnese (1). Es besteht eine beträchtliche Heterogenität in Bezug auf Symptome, Krankheitsverlauf, funktionelle Ergebnisse und Ansprechen auf Therapien basierend auf Ätiologie, Pathogenese und Art der Lungenpathologie (2,3) (Abbildung 1).

Abbildung 1 Faktoren, die zur Heterogenität bei COPD beitragen. COPD, chronisch obstruktive Lungenerkrankung.

Es wurden verschiedene Klassifizierungssysteme für COPD entwickelt. Der Zweck jeder Klassifizierung besteht darin, die Kategorisierung von Patienten auf sinnvolle Weise zu ermöglichen, um Symptome, funktionelle Ergebnisse, Prognose oder Ansprechen auf Therapien vorherzusagen. Das Hauptmerkmal der COPD ist die Begrenzung des Luftstroms. Daher basierte die anfängliche Klassifizierung der COPD durch GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) ausschließlich auf der Reduktion von FEV1 (4). Es besteht jedoch nur eine schwache Korrelation zwischen FEV1 und Symptomschwere, Funktionsstatus und Prognose (5-8). Es wurde gezeigt, dass der Schweregrad der Dyspnoe bei Patienten mit COPD einen besseren Prädiktor für die Mortalität darstellt als FEV1 allein (9). Anschließend wurde gezeigt, dass ein mehrdimensionales Bewertungssystem, das aus Dyspnoe-Score, Belastbarkeit, Body-Mass-Index und FEV1 (BODE-Index) bestand, besser war als FEV1 allein bei der Vorhersage der atemwegsbedingten sowie der Gesamtmortalität bei Patienten mit COPD (8,10). Weitere Beobachtungen zeigten, dass COPD-Exazerbationen ein unabhängiger Risikofaktor für die Mortalität bei Patienten mit COPD waren (11,12). Die GOLD-Richtlinien von 2011 kombinierten FEV1-Reduktion, Dyspnoe und Exazerbationsgeschichte zur Klassifizierung von Patienten mit COPD in Gruppen A–D. Dies führte zu Verwirrung, da sich der Patient für eine Kategorie qualifizieren konnte, die entweder auf der FEV1-Reduktion oder der Exazerbationsgeschichte basiert (13-15). Die neueren GOLD-Richtlinien „Grade“ COPD-Schweregrad basierend auf Prozentsatz vorhergesagt FEV1. Separat werden der Schweregrad der Dyspnoe und die Exazerbationsgeschichte in ein 2 × 2–Raster aufgenommen, um vier „Gruppen“ A-D zu bilden (Abbildung 2). Diese GOLD-A-D-Gruppierung bildet die Grundlage für die neuesten Behandlungsempfehlungen (1,16).

Abbildung 2 COPD GOLD ABCD Assessment Tool (reproduziert mit Genehmigung der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). COPD, chronisch obstruktive Lungenerkrankung; GOLD, Globale Initiative für chronisch obstruktive Lungenerkrankung.

COPD-Phänotypen und Endotypen

Es ist klar, dass die COPD GOLD 2018-Klassifikation die Heterogenität der COPD nicht erfasst. Es wurden verschiedene Phänotypen von COPD vorgeschlagen. „Phänotyp“ bezieht sich auf eine Reihe von beobachtbaren Merkmalen, mit denen Individuen gruppiert werden können. Der Zweck solcher Gruppierungen besteht darin, Cluster von Patienten mit gemeinsamen Merkmalen zu definieren, die sich auf klinisch bedeutsame Ergebnisse wie Symptome, Prognose und Ansprechen auf Therapien beziehen. Phänotypische Gruppierung ist wichtig, wenn die Erforschung der pathophysiologischen Signalwege in einer Krankheit so heterogen wie COPD.

Die früheste phänotypische Klassifikation der COPD trennte sie in zwei Gruppen basierend auf körperlicher Untersuchung, die „Rosa Puffer“ und die „blauen Bloater“ (17). Als die Spirometrie routinemäßig eingesetzt wurde, wurde erkannt, dass eine chronische Obstruktion des Luftstroms bei einer Vielzahl von überlappenden Zuständen beobachtet werden kann, insbesondere bei Patienten mit chronischer Bronchitis, Emphysem und Asthma (18,19) (Abbildung 3). Innerhalb dieses Paradigmas wurden die Überlappung von Asthma und COPD und das Vorhandensein chronischer Bronchitis als unterschiedliche COPD-Phänotypen vorgeschlagen.

Abbildung 3 Nicht proportionales Venn-Diagramm der COPD. COPD, chronisch obstruktive Lungenerkrankung.

Asthma-COPD-Überlappung (ACO)

ACO ist ein Begriff, der für einen Phänotyp verwendet wird, der Merkmale beider Erkrankungen kombiniert (20,21). ACO wird diagnostiziert, wenn ein Patient das bestimmende Merkmal von COPD hat, nämlich anhaltende Luftstrombeschränkung sowie Merkmale von Asthma (22). Es wird geschätzt, dass zwischen 10-20% der Patienten mit COPD auch Merkmale von Asthma aufweisen (22,23). ACO ist keine einheitliche Einheit, sondern umfasst mehrere Subphänotypen, z. B. Patienten mit Asthma, die aufgrund struktureller Veränderungen eine irreversible Atemwegsobstruktion aufweisen, Patienten mit Asthma und schwerer Erkrankung oder Asthmatiker, die rauchen und überwiegend neutrophile Entzündungen aufweisen, und Patienten mit COPD und eosinophiler Entzündung (23) (Abbildung 4). Es überrascht nicht, dass es unterschiedliche Definitionen von ACO gibt (24,25). ACO-Patienten wurden nicht gut untersucht, da sie typischerweise von randomisierten kontrollierten Studien bei Patienten mit COPD ausgeschlossen werden (22). Im Allgemeinen haben Patienten mit ACO mehr Symptome, häufigere Exazerbationen, ein erhöhtes Risiko für einen Krankenhausaufenthalt und eine schlechtere Lebensqualität (26-28). Andererseits scheinen Patienten mit ACO eine geringere Mortalität zu haben (21,29).

Abbildung 4 Asthma COPD Überlappung. COPD, chronisch obstruktive Lungenerkrankung.

Die Identifizierung dieser Untergruppe von Patienten ist aufgrund der therapeutischen Implikationen wichtig (24,30,31). Patienten mit ACO können unabhängig von der FEV1- oder Exazerbationshäufigkeit einen größeren Nutzen aus inhalativen Kortikosteroiden (ICS) ziehen (24). In Studien zu ICS bei COPD hatten Patienten mit ACO-Merkmalen eine stärkere Verringerung der Exazerbationsrate (30). Angesichts der Variabilität bei der Diagnose von ACOS haben sich einige auf einen leicht verfügbaren Biomarker konzentriert, die Blut-Eosinophilie. Blut-Eosinophilie sagt einen größeren Nutzen von ICS bei Patienten mit COPD voraus, insbesondere bei der Verringerung von Exazerbationen (32-34). Die Therapie mit Mepolizumab, das den Interleukin-5 (IL-5) -Signalweg blockiert, war im Vergleich zu Placebo mit einer Verringerung der Exazerbationen bei COPD-Patienten mit Eosinophilie verbunden (35). Andererseits reduzierte eine Studie mit Benralizumab bei Patienten mit COPD und Sputum-Eosinophilie die Rate akuter COPD-Exazerbationen nicht (36).

Chronische Bronchitis COPD-Phänotyp

Personen mit COPD und chronischer Bronchitis haben eine erhöhte Exazerbationshäufigkeit, einen beschleunigten Rückgang der Lungenfunktion, eine schlechtere gesundheitsbezogene Lebensqualität und einen Trend zu einer höheren Mortalität im Vergleich zu COPD-Patienten ohne chronische Bronchitis (37,38). Bei COPD-Patienten mit Exazerbationen hatten Patienten mit chronischen Bronchitis-Symptomen eine höhere Mortalität als Patienten mit Emphysem (29). Dieser Phänotyp hat therapeutische Implikationen. Roflumilast, ein oraler Phosphodiesterase-4-Hemmer, erwies sich bei Patienten mit chronischem Bronchitis-Phänotyp und häufigen Exazerbationen in der Vorgeschichte als am wirksamsten (39,40).

Häufiger Exazerbator COPD-Phänotyp

COPD-Exazerbationen wurden mit einem schnelleren Rückgang der Lungenfunktion, einer schlechteren Lebensqualität und höheren Gesundheitskosten in Verbindung gebracht (41). Schwere COPD-Exazerbationen sind mit einer hohen Mortalität verbunden (11,42). Ein „Exazerbator“ COPD-Phänotyp wurde vorgeschlagen, um Patienten mit COPD zu identifizieren, die ein hohes Risiko für Exazerbationen haben. Der beste Indikator für den Exazerbator-Phänotyp scheint eine Vorgeschichte früherer Exazerbationen zu sein (43,44). Der häufige Exazerbator-Phänotyp ist in den neuesten COPD GOLD-Behandlungsrichtlinien enthalten (1) (Abbildung 2). Die spanischen COPD-Richtlinien (GesEPOC 2017) enthalten die Phänotypen ACOS, chronische Bronchitis und Exazerbator in ihrem Behandlungsalgorithmus (45).

Andere Phänotypen wurden vorgeschlagen (46): „Oberlappen-vorherrschender Emphysem-Phänotyp“ kann für eine Lungenvolumenreduktionsoperation in Betracht gezogen werden. „Komorbider Phänotyp“ identifiziert eine Gruppe von COPD-Patienten mit hohem BMI, hoher Prävalenz von Diabetes und Herzerkrankungen und höherer Mortalität (46-48). Es scheint auch eine Gruppe von Patienten mit Emphysem und Hyperinflation und niedrigem Body-Mass-Index zu geben, die trotz niedriger kardiovaskulärer Komorbiditäten eine höhere Mortalität aufweisen (48).

COPD-Endotypen

Ein Endotyp ist ein Subtyp einer Erkrankung, der durch einen eindeutigen pathobiologischen Mechanismus definiert ist. Ein Beispiel für einen COPD-Endotyp wäre ein Alpha-1-Antitrypsin (A1AT) -Mangel. Es ist nur für einen kleinen Teil der Patienten mit COPD verantwortlich, ist aber angesichts der therapeutischen Option des A1AT-Ersatzes wichtig zu erkennen. Es gibt laufende Forschungen zur Klassifizierung von COPD basierend auf den zugrunde liegenden Krankheitsmechanismen, um die Therapie zu leiten (49).

Zukunft

Während wir unser Verständnis der verschiedenen Krankheitsmechanismen, die zur COPD beitragen („Endotypen“), weiter verfeinern, kann sich die Zukunft der Beurteilung und Behandlung von Patienten mit COPD über einfache Klassifikationen oder phänotypische Gruppierungen hinaus erstrecken. Die Zukunft könnte in der personalisierten oder Präzisionsmedizin liegen, wo wir in der Lage sind, einen einzelnen Patienten basierend auf seinem Phänotyp und Endotyp zu stratifizieren, um seine Therapie anzupassen (50,51). Eine praktische, klinisch relevante Risikobewertung ist jedoch vorerst in Tabelle 1 dargestellt.

Tabelle 1 COPD-Risikobewertung
Vollständige Tabelle

Bestätigungen

Keine.

Fußnote

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine Interessenkonflikte zu erklären.

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