Schlingenkomplikationen
Extrusion und Erosion
Schlingenkomplikationen variieren mit der Materialzusammensetzung der Schlinge. Während eine Operation mit vorgepackten synthetischen Schlingen mit einer schnelleren Genesung, kürzeren Operationszeiten, kürzeren Krankenhausaufenthalten und einer geringeren Harnretentionsrate im Vergleich zu autologen Rektusfaszienschlingen verbunden ist, sind synthetische Schlingen mit vaginalen Extrusions- und Harnröhrenerosionsraten verbunden, die 10-mal höher sind als die Raten für organische Schlingen.
Die Harnröhrenerosion (Abbildung 1) resultiert wahrscheinlich aus der Platzierung der Schlinge tief in der periurethralen Faszie, zu nahe am schwammigen Gewebe oder der Schleimhaut der Harnröhre oder aus einer übermäßigen Spannung in der Schlinge, die eine ischämische Nekrose verursacht. Die intraoperative Zystourethroskopie ist immer indiziert, um eine Harnröhren- oder Blasenperforation auszuschließen, unabhängig davon, ob die Schlinge durch einen retropubischen oder einen transobturatorischen Ansatz platziert wird.
Abbildung 1.
Erodierte Harnröhrenschlinge bei einem Patienten mit wiederkehrenden Harnwegsinfektionen. Die Schlinge wurde tief in die periurethrale Faszie gelegt und ist vollständig in die Harnröhre eingearbeitet (Pfeil). Eine teilweise Exzision der Harnröhre war notwendig. Die periurethrale Faszie sollte über der Harnröhre wieder angenähert werden, um das Risiko einer Fistelbildung zu minimieren.
In den letzten 5 Jahren hat sich Polypropylen zum am häufigsten verwendeten Schlingenmaterial entwickelt. Leichenfaszie und Xenotransplantate von Schweinen sind tendenziell weniger haltbar und mit weniger vorhersehbaren klinischen Ergebnissen verbunden als synthetische Schlingen. PTFE (Polytetrafluorethylen), Silikon und Polyester Schlingen führen zu unannehmbar hohen Raten von vaginalen Extrusion und Harnröhren Erosion, typischerweise größer als 5%. Polypropylen hingegen hat viele der wünschenswerten Eigenschaften eines Schlingenmaterials; Es ist langlebig, nicht entzündlich und fördert das Einwachsen von Gewebe.
Bei monofilen gewebten Polypropylenschlingen tritt in den meisten modernen Serien eine vaginale Extrusion oder Harnröhrenerosion mit einer Rate von ungefähr 1% auf. Andere Kunststoffe wie PTFE (Gore-Tex® ), Polyester (Dacron® oder Protegen) oder Silikon (InteMesh® ) weisen höhere Erosions- und Extrusionsraten von 4% bis 30% auf.
Mehrere Faktoren tragen zum breiten Spektrum der Erosions- und Extrusionsraten bei, darunter die Operationstechnik, die Größe des Implantats und spezifische Eigenschaften des Schlingenmaterials wie Porengröße, Steifigkeit, Elastizität und grundlegende Gewebekompatibilität. Die Platzierung der Schlinge in einer Ebene, die zu nahe an der Harnröhre liegt, oder das Vorhandensein einer unzureichenden Abdeckung des Vaginalgewebes, einer schlechten Vaskularität des Vaginalgewebes oder einer bakteriellen Infektion infolge eines drainierenden Hämatoms oder einer Aussaat des Netzes kann zu einer frühen Erosion oder Extrusion der Schlinge führen. Eine grundlegende Inkompatibilität zwischen der Schlinge und dem Wirt kann zu einer verzögerten Erosion oder Extrusion führen, weit nach der üblichen Zeit für eine vollständige Wundheilung. Feste und übermäßig gewebte Materialien sind mit einer höheren Komplikationsrate verbunden als vermaschte Schlingen, höchstwahrscheinlich aufgrund der kleineren oder fehlenden Poren. Das Anbringen der Schlinge an einer beweglichen Struktur wie der Rektusscheide (im Gegensatz zum festen Schambein) kann auch das Einwachsen von Gewebe hemmen, indem Bewegung und chronische Reizung zugelassen werden, was zu Sinusbildung und Erosion führt. In ähnlicher Weise passt sich ein steifes Transplantat möglicherweise nicht an das umgebende Wirtsgewebe an und passt sich diesem an, was das Einwachsen von Gewebe weiter beeinträchtigt.
Neuere, synthetische Schlingen mit schmaleren Breiten und zahlreichen Zwischenräumen wie TVT (tension-free Vaginal Tape ) und SPARC® (AMS, Minnetonka, MN) sind sehr beliebt geworden; sie sind jedoch nicht frei von der Gefahr einer Harnröhrenerosion und Vaginalextrusion. Obwohl die meisten Erosionen und Extrusionen aus TVT- und SPARC®-Verfahren als Kleinserien oder Fallberichte gemeldet werden, scheinen solche Komplikationen trotz mehr als 600.000 weltweit durchgeführten Fällen recht selten zu sein. Die niedrigen Raten der Harnröhrenerosion und der vaginalen Extrusion werden wahrscheinlich durch die günstigen Eigenschaften des lose gewebten Polypropylenbandes verursacht. Ein lockeres Fasergewebe mit Poren >mit einem Durchmesser von 80 µm ermöglicht theoretisch den Durchgang von Makrophagen und das Einwachsen von Gewebe, wodurch die Integration des Transplantats in das umgebende Gewebe ermöglicht wird.
Management der Erosion
Das Management der Harnröhrenerosion hängt vom verwendeten Schlingenmaterial ab. Bei der Erosion der synthetischen Schlinge ist eine vollständige Entfernung der Schlinge und des permanenten Nahtmaterials erforderlich, die Entfernung des Knochenankers ist jedoch nicht erforderlich, es sei denn, der Patient hat eine Osteomyelitis. Der Harnröhrendefekt sollte über einen Katheter geschlossen werden, und die periurethrale Faszie sollte mit der Platzierung eines labialen Fetttransplantats wieder angenähert werden, wenn die Reparatur schwach ist. In solchen Fällen sollte der Harnröhrenkatheter 2 Wochen an Ort und Stelle bleiben. Die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Inkontinenz bei Patienten liegt zwischen 44% und 83%. Gleichzeitige Bergungs-Anti-Inkontinenz-Operationen sollten mit Vorsicht durchgeführt werden, da das Risiko einer wiederkehrenden Harnröhrenerosion besonders hoch ist. Darüber hinaus sollte darauf geachtet werden, auf Blasenerosion zu untersuchen, die häufig eine Verkrustung aufweist (Abbildung 2). Wenn das Fremdmaterial in die Blasenwand eingearbeitet ist und nicht leicht entfernt werden kann, kann eine partielle Zystektomie mit vollständiger Entfernung des Fremdmaterials erforderlich sein.
Abbildung 2.
Laterale Blasenwand mit versehentlich intravesikal platzierter Schlinge. Der Patient klagte über Dysurie, Blutungen und Dringlichkeit. Beachten Sie die Verkrustung.
Während Erosion mit organischen Schlingen 15 mal weniger wahrscheinlich ist als mit synthetischen Materialien, treten solche Komplikationen auf. Bei Patienten mit organischer Schlingenerosion, Inzision oder teilweiser Exzision der Schlinge reicht in der Regel ein mehrschichtiger Harnröhrenverschluss aus, um das Problem zu beheben.
Knochenanker
Es ist unklar, ob die Verwendung von Knochenankern während einer transvaginalen Operation mit einem erhöhten Risiko für Knochenkomplikationen verbunden ist. Die Gruppe vom Cedars Sinai Medical Center berichtet über eine Inzidenz von Osteitis pubis von 0, 45% und keine Fälle von Osteomyelitis bei Verwendung von transvaginalen Knochenankern bei 440 Patienten. Weitere Berichte von Exzellenzzentren umfassen eine von der Northwestern University Group mit einer Inzidenz von Osteitis von 0,4% und einer Inzidenz von Osteomyelitis von 1,3% bei Patienten mit Knochenankern zum Zeitpunkt der Schlingenoperation. Eine Gruppe der Cleveland Clinic berichtete, dass Osteomyelitis und Osteitis pubis bei Patienten auftraten, die zum Zeitpunkt der Schlingenoperation Knochenanker mit Raten von weniger als 1% erhielten.