Reduktionsmammaplastik

Makromastie ist der Zustand ungewöhnlich großer Brüste. Klinisch wird der Zustand als Brusthypertrophie mit damit verbundenen pathologischen Befunden definiert, die das direkte oder indirekte Ergebnis von Übergewicht, Volumen und / oder Brustfehlstellung sind. Obwohl Brusthypertrophie zu symptomatischer Makromastia führen kann, da Körperformen und -größen stark variieren, gibt es keine universellen Messungen, um klinisch wichtige Makromastia zu beschreiben. Große Brüste können körperliche Aktivitäten wie Bewegung, Sport und anstrengende Arbeit behindern. Die inframammäre Falte kann für viele dieser Patienten schwer zu erreichen sein, was die Hygiene in dieser Region erschwert. Diese inframammäre Haut ist einem Risiko für Mazerationen und intertriginöse Veränderungen und damit für Infektionen ausgesetzt.Obwohl die chirurgische Behandlung von Makromastie seit mehr als 100 Jahren beschrieben wird, beinhalteten frühe Techniken eine Mastektomie oder eine einfache Amputation der Brust. Da die meisten wesentlichen technischen Elemente der Reduktionsmammaplastik in den 1930er Jahren entwickelt worden waren, resultierten weitere Fortschritte aus Verfeinerungen bei der Platzierung von Hautschnitten, dem Pedikeldesign und den Parenchymresektionsmustern.47 Im Jahr 1956 erweiterte Wise dieses Konzept, was zu der umgekehrten T-Narbe führte.48 Zusätzlich zum Aufbau eines Klassifikationssystems für Brust-Ptosis beschrieb Regnault 1976 die B-Mammaplastik, die die inframammäre Narbe auf den lateralen Teil der Brust beschränkte. Der vertikale Narbenansatz, der erstmals 1970 von Lassus beschrieben und in den 1990er Jahren von Lejour populär gemacht wurde, beseitigte die gesamte inframammäre Narbe.49,50

Reduktion Die Mammaplastik beinhaltet typischerweise die Entfernung von 400 bis 2000 g Brustgewebe sowie eine Hautstraffung oder Mastopexie. Bevor Sie mit einer Intervention fortfahren, sollten Mammogramme gemäß den Richtlinien des National Cancer Institute, der American Cancer Society und des American College of Radiology bestellt werden, die alle jährliche (einmal im Jahr) Mammogramme für Frauen über 40 Jahre empfehlen. Präoperative Laboruntersuchungen sind erforderlich, je nach Alter und Gesundheit des Patienten. Es werden verschiedene Reduktions-Mammaplastik-Techniken durchgeführt. Das Verfahren kann ambulant oder 23 Stunden durchgeführt werden.51 Präoperative Markierungen werden mit dem Patienten im Stehen vorgenommen. Die Bestimmung der korrekten Höhe der Brustwarzenposition ist der Schlüssel zur Erhaltung der Brustästhetik nach der Reduktion. Bei den meisten Patienten sollte die Brustwarze bei oder leicht über der inframammären Falte liegen. Es ist wichtig, die Brustwarze nicht zu hoch zu platzieren, da dies das am schwierigsten zu korrigierende ästhetische Problem ist. Die neue Position der Brustwarze wird durch Transponieren der inframammären Falte auf die vordere Brustoberfläche bestimmt. Die Brust sollte sanft gestützt werden, um die Erhöhung der inframammären Falte zu berücksichtigen, und der Abstand von der sternalen Kerbe zur neuen Brustwarze beträgt normalerweise zwischen 19 und 22 cm. Sobald die richtige Brustwarzenposition festgestellt wurde, werden die verbleibenden Hautschnitte markiert. Zusätzlich sind die Brustmittellinie, jeder Brustmeridian und die inframammären Falten markiert.

Die beiden Komponenten der Reduktion sind das Hautverschlussmuster und der Brustwarzenperfusionsstiel. Die gebräuchlichsten Techniken sind ein invertierter T-Hautverschluss mit einem unteren Brustwarzen-Areolarstiel oder ein vertikaler Hautverschluss mit einem oberen / superomedialen Brustwarzen-Areolarstiel. Die Mastopexie korrigiert die Brust-Ptosis, indem sie die Haut strafft, ohne Brustgewebe zu entfernen. Beide Verfahren können ohne nachteilige Auswirkungen auf die Palpation oder mammographische Diagnose zukünftiger Brustmassen durchgeführt werden. Die Reduktionsmammaplastik kann das einzige Verfahren sein, das bei Mastektomiepatienten angezeigt ist, die keine Rekonstruktion wünschen. Eine einseitig große Brust verursacht aufgrund der ausgeprägten Gewichtsasymmetrie oft mehr Nacken- und Rückenschmerzen als eine bilaterale Vergrößerung. Bei Patienten mit Brustrekonstruktion sind Reduktionsmammaplastik- oder Mastopexieverfahren für die Symmetrie unerlässlich, was der Grund für die Rekonstruktion ist.52

Eine langfristige Nachsorge ist erforderlich, um das ästhetische Ergebnis, die Narbenreifung, die Symptomlinderung und die Patientenzufriedenheit zu bewerten.53 Nach der Reduktionsmammaplastik berichten die Patienten durchweg über eine Verbesserung der körperlichen Symptome.54 Ziel Die postoperative Verbesserung wird anhand von Fotos und Messungen dokumentiert. Subjektive Symptome wie Kopfschmerzen, Armschmerzen und verminderte Brustschmerzen werden bei mehr als 90% der Patienten teilweise oder vollständig gelindert. Eine Umfrage unter Patienten ergab, dass fast 100% der Befragten das Verfahren entweder definitiv oder wahrscheinlich erneut suchen würden.55

Obwohl die Patienten mit einer Verbesserung der Symptome und des Körperbildes sehr zufrieden sind, weisen Brustverkleinerungen eine relativ hohe Komplikationsrate auf. Zwischen 42% und 50% der Patienten hatten einige Komplikationen, wobei 15% als schwerwiegend angesehen wurden und 5% eine korrigierende Operation benötigten.56 Patienten, die sich einer Brustoperation unterziehen, sind anfällig für Komplikationen, die mit einer Operation einhergehen, einschließlich Anästhesiereaktionen, Schmerzen, Infektionen, Blutungen, Hämatomen, Seromen und Lungenembolien. Komplikationen, die für die Brustverkleinerung spezifisch sind, fallen in eine von drei Hauptkategorien: vaskuläre Insuffizienz, Nippel-Areola-Dysfunktion oder ästhetischer Mangel.

Eine vaskuläre Insuffizienz kann zum Verlust der Hautlappen oder der Brustwarze führen. Wenn die Hautlappen betroffen sind, befindet sie sich am häufigsten im unteren Teil der vertikalen Extremität an ihrer Verbindung mit der inframammären Inzision. Dieser Wundzusammenbruch ist in der Regel relativ gering und kann in den meisten Fällen mit lokaler Wundversorgung behandelt werden. Eine subklinische Abnahme der Brustwarzenperfusion tritt bei einer signifikanten Anzahl von Patienten auf.57 Ein teilweises oder vollständiges Abblättern der Brustwarze ist ein dramatisches, aber glücklicherweise seltenes Ereignis.58,59 Nekrose der Brustwarze kann durch übermäßige Hautspannung oder durch Torsion oder Kompression des Pedikels auftreten. Bei frühzeitiger Erkennung kann ein Brustwarzenkompromiss behoben werden, indem sichergestellt wird, dass der Stiel nicht in irgendeiner Weise verengt wird, indem eine zu enge Hauthülle gelöst wird oder indem auf ein freies Brustwarzentransplantationsverfahren umgestellt wird. Eine Fettnekrose infolge einer schlechten Durchblutung des Brustfettgewebes kann zu fokalen Bereichen festen oder sogar verkalkten Gewebes führen, die schmerzhaft sein können und, wie bereits erwähnt, die Krebsüberwachung beeinträchtigen.

Die Dysfunktion des Brustwarzen-Warzenhof-Komplexes umfasst sowohl den Verlust der Innervation als auch die Unfähigkeit zur Laktation. Sensorische Hypästhesie kann teilweise oder vollständig sein und kann dauerhaft oder vorübergehend sein. Obwohl objektive Messungen eine Abnahme der Empfindlichkeit gegenüber Schmerz, Druck und leichten Berührungen zeigen, zeigen subjektive Berichte von Patienten, dass in den meisten Fällen innerhalb weniger Wochen nach der Operation kein sensorischer Mangel wahrnehmbar ist. Verschiedene Techniken bieten unterschiedliche Raten sensorischer Veränderungen, wobei das freie Brustwarzentransplantat die niedrigste sensorische Erhaltungsrate aufweist. Im Allgemeinen wird die sensorische Innervation eher aufrechterhalten, wenn die Pectoralis-Faszie erhalten bleibt. Es gibt nur wenige Studien zur Bewertung der Laktationsrate bei Patienten nach Reduktion.53 Der Bereich der Erhaltung der Stillfähigkeit scheint größer als 50% zu sein; In vielen Fällen ist jedoch eine Supplementierung erforderlich.

Ästhetische Ergebnisse können am schwierigsten einzuschätzen und zu erreichen sein.54 Asymmetrie ist normalerweise präoperativ vorhanden, und unabhängig von der verwendeten Technik oder der Erfahrung des Chirurgen wird sie bis zu einem gewissen Grad postoperativ vorhanden sein. Wenn der Abstand zwischen der Brustwarze und der inframammären Falte zu lang ist, wird die Brust „von unten nach außen“ und das Drüsengewebe erscheint über mehrere Monate hinweg ptotisch, selbst wenn sich die Brustwarze an der inframammären Falte befindet. Die Planheit des oberen Pols und die seitliche Fülle können ebenfalls als unerwünschte Spätfolgen auftreten. Eine falsche Positionierung der Brustwarze kann zu der Wahrnehmung führen, dass sie in Bezug auf den am weitesten vorstehenden Teil des Brusthügels zu hoch ist, ein Problem, das schwer zu korrigieren ist. Alternativ kann die Brustwarze an einem Punkt unterhalb der Stelle der maximalen Brusthügelprojektion zu niedrig erscheinen. Diese untere Position ist ästhetisch suboptimal, aber leichter zu korrigieren als eine hohe Positionierung. Einschnitte heilen normalerweise gut, wobei die inframammäre Narbe im Laufe der Zeit typischerweise sichtbarer wird. Häufig wird der vertikale Schnitt im Laufe der Zeit fast unmerklich, und dies gilt insbesondere für Patienten mit blasseren Hauttönen. Komplikationen nach Brustverkleinerung sind meist gering. Bei Bedarf kann eine chirurgische Revision typischerweise mit dem Patienten unter örtlicher Betäubung im Büro oder ambulant durchgeführt werden. Eine sorgfältige präoperative Beratung und eine individuelle operative Planung können dazu beitragen, dass die besonders hohe Zufriedenheit mit der Reduktionsmammaplastik erhalten bleibt (Abb. 33.28).