Es kann Jahre dauern, vertrauensvolle Beziehungen zu Patienten aufzubauen, aber nur Sekunden, um diese Beziehungen mit falschen Anschuldigungen zu zerstören. Der geschickte Umgang mit abnormalen Urin-Drogentests (UDTs) ist daher eine entscheidende Fähigkeit bei der Arbeit in der Schmerztherapie.

Vier allgemeine Prinzipien sind wichtig bei der Bestellung und Interpretation von Ergebnissen aus UDTs:

• Stratifizieren Sie das Patientenrisiko und bestimmen Sie die Häufigkeit der erforderlichen Tests (z. B. monatlich, vierteljährlich, jährlich)
• Suchen Sie nach endgültigen Ergebnissen, um Entscheidungen zu treffen, die die Behandlung verändern, insbesondere wenn es sich um ein unerwartetes Ergebnis handelt, das nicht in Einklang gebracht werden kann
• Planen Sie im Voraus, wie mit abnormalen Ergebnissen umgegangen wird, und halten Sie sich an Ihren Plan
• ; adressieren Sie es sofort und dokumentieren Sie die Krankenakte entsprechend

Leider kann das Senden aller UDTs für Bestätigungstests, um endgültige Ergebnisse zu erhalten, zu hohen Strafen von Medicare und Medicaid für unnötige oder betrügerische Laboraufträge führen.1 Die jüngsten Untersuchungen werden durch die hohen Kosten von UDTs vorangetrieben – 10 bis 20 Mal so hoch wie bei Immunoassay-Tests. Rechtsstreitigkeiten und hohe Geldstrafen wurden in ungeheuerlichen Fällen von Überbeanspruchung eingesetzt. Die Erstattungssätze wurden ebenfalls gesenkt. Daher ist das Senden jedes Tests zur Bestätigung nicht Standard, und die Bestellung des richtigen Ersttests erfordert Voraussicht und Kenntnisse über arzneimittelspezifische Tests.

Es gibt zwei allgemeine Arten von UDTs, die routinemäßig in der klinischen Praxis verwendet werden: Immunoassay-Tests und Bestätigungstests. Das Verständnis ihrer einzigartigen Funktionen und Einschränkungen ist entscheidend.

Immunoassay-Test

Immunoassay wird oft als „In-Office“, „Point-of-Care (POCT)“ oder „Dipstick“ -Test bezeichnet. Die Ergebnisse des Tests sind in der Regel schnell, kostengünstig und empfindlich, aber seine mangelnde Spezifität kann zu falsch positiven Ergebnissen führen. Umfangreiche Listen mit häufigen Fehlalarmen sind verfügbar und sollten bei der Interpretation unerwarteter Ergebnisse leicht zugänglich sein. Apps und Algorithmen stehen auch Praktiker durch diesen Prozess zu führen. Ein UDT-Positiv für Kokain ist fast nie ein falsch positives Ergebnis, da es speziell auf Benzoylecgonin testet, einen Metaboliten, der nur für Kokain gilt. Amphetamine haben jedoch eine sehr hohe falsch-positive Rate, wobei zahlreiche strukturell ähnliche verschreibungspflichtige Medikamente eine positive UDT auslösen können. Benzodiazepine und Cannabinoid-Tests variieren signifikant basierend auf dem Labor und der Spezifität des verwendeten Assays. Im Allgemeinen haben sie jedoch auch ein dokumentiertes Potenzial für Fehlalarme.Ein Standard-Opiat-Immunoassay-Bildschirm erkennt nicht alle Opioide gleichermaßen. Es wurde entwickelt, um Morphin sowie zu Morphin metabolisierte Arzneimittel nachzuweisen, einschließlich Opium (konzentriertes Morphin), Heroin (metabolisiert zu Morphin und 6-Monoacetylmorphin) und Codein (metabolisiert zu Morphin durch CYP2D6). Der Bildschirm erkennt standardmäßig auch andere strukturell ähnliche Opioide in höheren Konzentrationen, kann jedoch zu falsch positiven oder negativen Ergebnissen führen. Während Labors in ihren Nachweisschwellen für Hydrocodon und andere synthetische Opioide im Vergleich zu Morphin variieren, ist eine erhebliche Dosis Oxycodon erforderlich, um ein positives Ergebnis auf einem Opiat-Bildschirm auszulösen (Tabelle 1). Viele Labore überwinden dieses Problem, indem sie einen separaten Oxycodon-Bildschirm (100 ng / ml) hinzufügen, um sicherzustellen, dass es bei niedrigen Dosen nachweisbar ist.

Ein Opiat-Bildschirm ist nicht zum Nachweis von Opioiden aus verschiedenen pharmakologischen Klassen wie Fentanyl oder Methadon oder sogar den meisten synthetischen dehydroxylierten Phenanthrenen mit einzigartigen chemischen Strukturen wie Levorphanol oder Buprenorphin ausgelegt. Separate Spezialimmunoassay-Tests für viele davon sind verfügbar. Während einige Labore umfassende Immunoassay-Tests anbieten, die jeden Spezialbildschirm enthalten, tun dies viele nicht. Praktiker müssen mit den verfügbaren Tests vertraut sein und fundierte Entscheidungen treffen. Beachten Sie, dass die meisten Labors Urinproben für einen begrenzten Zeitraum aufbewahren – einige nur 7 Tage – wenn also die Testergebnisse unerwartet sind, sollten die Praktiker feststellen, ob der richtige Test für die verschriebenen Medikamente angefordert wurde, und gegebenenfalls rechtzeitig nachbestellen.

Bestätigungstest

Die zweite Art von UDT ist der Bestätigungstest, der sowohl eine hohe Empfindlichkeit als auch eine hohe Spezifität aufweist und normalerweise entweder mit Gas- oder Flüssigkeitschromatographie-Massenspektrometrie durchgeführt wird. Bestätigungstests dauern länger als Immunoassay-Tests und sind teurer, aber ihre Genauigkeit liefert endgültige Ergebnisse. Im Gegensatz zu Immunoassays, die nur positive oder negative qualitative Ergebnisse liefern, geben Bestätigungstests an, welche Medikamente vorhanden waren, zusammen mit Metaboliten und ihren jeweiligen quantitativen Konzentrationen. Der für den Nachweis erforderliche Schwellenwert ist wesentlich geringer, wodurch sichergestellt wird, dass der Test die Substanzen, falls vorhanden, mit größerer Wahrscheinlichkeit einfängt. Die korrekte Interpretation eines Bestätigungstests erfordert ein Verständnis der Metaboliten in häufig verschriebenen Medikamenten. Andernfalls könnten die Ärzte die Ergebnisse falsch interpretieren, um anzuzeigen, dass ein Patient Medikamente einnimmt, die nicht verschrieben werden (Tabelle 2, Seite 52).Im Jahr 2016 ersetzten die Zentren für Medicare und Medicaid Services (CMS) frühere Drogentestcodes durch dedizierte „G“ -Codes des Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS). Die Codes unterscheiden zwischen mutmaßlichen Tests (um zu fragen, ob ein Arzneimittel vorhanden ist) und endgültigen Tests (um eine positive Identifizierung des betreffenden Stoffes zu ermöglichen). Mutmaßliche Codes sind erstattungsfähig, wenn Tests in einem Büro, Labor oder einer Einrichtung durchgeführt werden.

Die endgültigen Tests müssen empfindlicher und spezifischer sein als die Anfangsbildschirme. Definitive Tests werden in einem Labor oder von einem Anbieter mit einem Registrierungszertifikat durchgeführt, Einhaltung der Akkreditierung, kategorisierte Lizenz für medizinische Teststandorte, oder akkreditierte Lizenz. Die Tests sind in der Lage, die Menge der in den Urinproben vorhandenen Arzneimittel oder Metaboliten zu quantifizieren. Definitive Tests können verwendet werden, um das Vorhandensein spezifischer Medikamente zu bestätigen, die durch Screening-Tests identifiziert wurden, und können Medikamente identifizieren, die durch derzeit verfügbare mutmaßliche Tests nicht isoliert werden können. Die Ergebnisse werden als spezifische Konzentrationen von Substanzen gemeldet, die in den Urinproben nachgewiesen wurden.Gelegentlich ist Unterstützung bei der Interpretation unerwarteter UDT-Ergebnisse erforderlich, und es kann hilfreich sein, sie mit einem anderen Anbieter, klinischen Apotheker oder Labortoxikologen zu besprechen. Ergebnis 1 in Tabelle 2 könnte beispielsweise dazu führen, dass Anbieter glauben, dass ein Patient mehrere Benzodiazepine und Opioide einnimmt, aber dieses Ergebnis sollte als ein Patient interpretiert werden, der Diazepam (Oxazepam und Temazepam sind Metaboliten) und Hydrocodon (Hydromorphon ist ein Nebenmetabolit) einnimmt.

Ergebnis 2 zeigt an, dass ein Patient Fentanyl (Norfentanyl ist der Hauptmetabolit) und Lorazepam einnimmt und Marihuana verwendet. Bei den meisten Immunoassay-Tests lösen Lorazepam und Clonazepam keine positive UDT aus. Sie erfordern entweder einen spezifischen Immunoassay oder Bestätigungstests. Das Vorhandensein von Cannabinoiden in einem Bestätigungstest ist definitiv, daher war es in diesem Beispiel zweifellos im System des Patienten. Die Anamnese und das vorherige Ansprechen eines Patienten auf dieses Testergebnis sowie die Klinikpolitik und das staatliche Recht können dann die Entscheidung beeinflussen, ob die Behandlung fortgesetzt werden soll oder nicht.

Ergebnis 3 zeigt an, dass der Patient sowohl Oxymorphon als auch Morphin einnahm, da sie keine gemeinsamen Metaboliten haben. Das Bupropion-Ergebnis bedeutet wahrscheinlich, dass ein anfänglicher positiver Test auf Amphetamine nach Bestätigung ein falsch positives Ergebnis war. Untersuchungen legen nahe, dass Bupropion in etwa 40% der falsch positiven Amphetamin-Ergebnisse enthalten ist.2

Bestätigungstests sollten Klarheit über die tatsächlichen UDT-Ergebnisse schaffen und den Anbieter darauf vorbereiten, ein individuelles klinisches Urteil über unerwartete Ergebnisse zu fällen. Zu diesem Zeitpunkt gelten die Ergebnisse als endgültig und geeignet, um Behandlungsentscheidungen zu treffen, und werden die Anbieter-Patienten-Beziehungen nicht ohne Grund schädigen.

Das Vorhandensein nicht verschriebener kontrollierter Medikamente oder illegaler Substanzen wird als abweichendes Verhalten angesehen; es erhöht das Risiko einer fortgesetzten Behandlung und kann auf Missbrauch, Missbrauch oder Ablenkung hinweisen. Unangemessene Ergebnisse erfordern Maßnahmen von Anbietern. Die Forschung in diesem Bereich zeigt, dass fast die Hälfte der Patienten ein abweichendes Verhalten mit abnormalen UDT-Ergebnissen zeigen kann, und die Hälfte von ihnen wird Aufklärung akzeptieren und ihr Verhalten ändern. Der Rest erfordert Verjüngung und Absetzen von Medikamenten und mögliche Überweisung an ein Drogenmissbrauch Behandlungsprogramm.3 Abweichendes Verhalten erhöht die Risiken, und die Häufigkeit zufälliger UDTs, Abfragen des verschreibungspflichtigen Arzneimittelüberwachungsprogramms und Follow-up-Besuche sollten diese Risiken widerspiegeln. Das Versäumnis, auf definitive UDT-Ergebnisse zu reagieren, kann dazu führen, dass Anbieter rechtlichen oder regulatorischen Maßnahmen ausgesetzt sind.

Schwierige Diskussionen

Während viele Praktiker es vorziehen, Bestätigungstests durchzuführen, bevor sie die Ergebnisse mit dem Patienten besprechen, kann ein kurzes Gespräch nach den ersten Ergebnissen die Notwendigkeit von Bestätigungstests verringern. Das Gespräch mit dem Patienten an dieser Stelle kann zusätzliche Informationen oder zumindest eine ansprechende Geschichte liefern (Tabelle 3, Seite 54).

In einigen Fällen sind Bestätigungstests nicht erforderlich, da der Patient ehrlich über die Ursache des unerwarteten Ergebnisses ist. Wenn der Patient keine Erklärung hat oder seine Begründung rote Fahnen aufwirft, sollten Bestätigungstests angeordnet werden. Die Reaktion eines Patienten auf abnormale UDT-Ergebnisse gibt oft einen Einblick in seine Einstellung zur Compliance, die unter normalen Umständen unmöglich zu erkennen ist. Konfrontation mit Patienten in diesem Stadium ist kontraproduktiv und sollte vermieden werden. Dies ist jedoch eine Gelegenheit, die Politik gegenüber den Patienten zu stärken und sie an mögliche Konsequenzen zu erinnern, wenn Bestätigungstests das Vorhandensein nicht verschriebener Medikamente oder illegaler Substanzen bestätigen. Denken Sie daran, dass es wichtig ist, Entscheidungen auf der Grundlage endgültiger Ergebnisse zu treffen, und sofern die Ursache des unerwarteten UDT-Ergebnisses nicht offen diskutiert wurde, bieten Bestätigungstests Sicherheit.

Schlussfolgerung

Das Risiko von Missbrauch und Missbrauch steigt, wenn Patienten abweichendes Verhalten zeigen. Um diese Risiken zu mindern, können Kliniker die Häufigkeit von zufälligen UDTs, Pillenzahlen und Follow-up-Besuchen erhöhen.

Mehr zu diesem Thema: Clinical Drug Monitoring online resource guide.