Die Wahl des Aortenklappenersatzes (AVR) für junge Patienten ist aufgrund der variablen Anatomie, des anhaltenden somatischen Wachstums, des aktiven Lebensstils, der Haltbarkeit der Klappe, der verfügbaren Prothesengröße und der begrenzten Daten zur Sicherheit und Haltbarkeit der Klappe besonders komplex.1 Bioprothetische Klappen sind in jungen Populationen attraktiv, da sie häufig keine Antikoagulation erfordern. Es liegen jedoch nur begrenzte Daten bei Kindern und jungen Erwachsenen zur erwarteten Leistung und zu den Mechanismen des Versagens von bovinen Perikardgewebeklappen der neuen Generation für AVR vor.2-4 Wir berichteten zuvor über ein katastrophales Klappenversagen infolge schwerer Faltblatt Verkalkung bei einem asymptomatischen 13-jährigen Mädchen 2 Jahre nach AVR mit einem Mitroflow LXA (M-LXA) Ventil. Es wurde eine dringende einzelinstitutionelle Sicherheitsstudie durchgeführt, in der serielle Echokardiogramme bei allen Patienten mit implantierten Aortenklappen im bovinen Perikardgewebe, einschließlich der Magna / Magna Ease (M / ME) – und M-LXA-Klappen, überprüft wurden. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 13,7 Monaten wurde bei 4 von 14 anderen Patienten, die M-LXA-Klappen erhielten, ein frühes Klappenversagen festgestellt, das auf eine Verkalkung der Packungsbeilage und eine Stenose zurückzuführen war, die zu einem erneuten Klappenersatz führten.5 Diese Mitteilung enthält eine erweiterte Bewertung der Haltbarkeit und Leistung der M/ ME- und M-LXA-Aortenklappen-Bioprothesen bei Patienten <30 Jahre bei Implantation. Unser Institutional Review Board hat diese Studie genehmigt; Die Zustimmung wurde nicht eingeholt, da dies Teil einer Sicherheitsüberprüfung war.

Von November 2002 bis 2017 führten wir AVR bei 247 Patienten <im Alter von 30 Jahren durch: mechanische Klappe (90, 36%), Autotransplantat / Ross-Verfahren (84, 34%) und bioprothetische Klappe (73, 30%). Die Wahl des Ventils basierte auf anatomischen und Patientenpräferenzüberlegungen. Unter den Patienten, die sich einer bioprothetischen AVR unterzogen, erhielten 58 (79%) M / ME–Klappen im Medianalter von 18,8 Jahren (Bereich 3,8-29,2) und 15 (21%) erhielten M–LXA-Klappen im Medianalter von 13,0 Jahren (Bereich 7,6-24,9). Das mediane Follow-up (Zeit bis zur Explantation, zum Tod oder zum letzten Echokardiogramm für Ventile in situ) betrug 2.8 jahre (Bereich, 0,0–13,8, M / ME) und 2,7 Jahre (Bereich, 1,5–8,4, M-LXA). Die Freiheit von Klappeninsuffizienz (Explantat oder Tod) bei Patienten mit M / ME-Klappen betrug 100% nach 2 Jahren, 96,4% nach 3 Jahren und 87,6% nach 4 Jahren im Vergleich zu 100% nach 1 Jahr, 73,3% nach 2 Jahren, 40% nach 3 Jahren und 20% nach 4 Jahren bei Patienten mit M-LXA-Klappen (P <0,001, Log-Rank-Test, Abbildung).

Gründe für das Explantieren von M/ME-Klappen waren Endokarditis (n=1) und zunehmender linksventrikulärer Abfluss /Klappengradient (n= 5). Unter den letzteren führte eine strukturelle Klappendegeneration mit Faltblattverdickung und Immobilität bei 2 Patienten (15, 6 und 28, 2 Jahre bei Implantation, Klappendauer 6, 1 bzw. 13, 8 Jahre) zum Explantieren. Eine Obstruktion durch Einwachsen des Pannus mit gut funktionierenden und leicht verkalkten Blättchen trat bei 2 anderen Patienten auf (7,1 und 15,6 Jahre nach Implantation, Klappendauer 3,8 bzw. 2,9 Jahre). Eine subaortale Obstruktion mit biegsamen Blättchen war bei 1 Patienten vorhanden (25 Jahre bei Implantation, Klappendauer 7,4 Jahre). Bei 4 Patienten (2 mit Pannus, 1 mit struktureller Klappendegeneration und 1 mit subaortaler Obstruktion, Abbildung) wurde im letzten Jahr vor dem Explantieren eine beschleunigte Gradientenanstiegsrate beobachtet.

Explantation von 14 von 15 M-LXA-Klappen wurde durch strukturelle Klappendegeneration mit starker Verkalkung und Immobilität des Faltblatts ausgelöst, was zu einer Klappenstenose führte; 1 Ventil bleibt in situ. Ein Patient mit einer explantierten M-LXA-Klappe hatte ebenfalls eine Pannusbildung (7.6 Jahre bei Implantat, Klappendauer 2,5 Jahre) und 1 entwickelte subaortale Obstruktion (21,2 Jahre bei Implantat, Klappendauer 1,6 Jahre). Die bioprothetische Klappenstenose trat in der Mehrzahl der explantierbaren Fälle beschleunigt auf (Abbildung), wobei die Gradienten >50 mm Hg über <5 Monate anstiegen. Ein typisches Muster eines allmählichen Gradientenanstiegs wurde bis zu ≈ 30 mm Hg beobachtet, wobei mindestens 2 Blättchen eine verminderte Mobilität zeigten, gefolgt von einer Phase eines schnellen Gradientenanstiegs.

Keine Patienten (M/ME und M-LXA) waren symptomatisch bei der Entdeckung einer schweren Aortenstenose. Nur 1 von 73 Patienten entwickelte >leichte Regurgitation bei der letzten Nachuntersuchung. Zwei Patienten (13%), die M-LXA-Klappen erhielten, starben, einschließlich des Indexpatienten, der bei der Autopsie 23 Monate nach der Implantation eine schwere bioprothetische Klappenstenose aufwies. Der Ventilgradient 7 Monate vor dem Tod betrug 32 mm Hg. Der zweite Tod trat früh nach wiederholter AVR auf, 1,6 Jahre nach dem ersten M-LXA-Implantat. Der präoperative linksventrikuläre enddiastolische Druck betrug 29 mm Hg, und die Befunde beim Explant umfassten neben stark verkalkten Blättchen auch eine Subaortenstenose. Bei Patienten, die M / ME-Klappen erhielten, traten keine Todesfälle auf.

Diese Serie zeigt, dass Kinder und junge Erwachsene, die sich einer AVR mit bovinen Perikardgewebeklappen unterzogen haben, unabhängig vom Hersteller, aufgrund der möglichen schnellen Entwicklung einer bioprothetischen Aortenstenose eine erhöhte echokardiographische Überwachung (mindestens alle 6 Monate) benötigen. Das M-LXA-Ventil scheint besonders anfällig für frühes und schnelles Versagen zu sein, das auf die Verkalkung der Faltblätter zurückzuführen ist, aber 12% der M / ME-Ventile mussten innerhalb von 4 Jahren explantiert werden. Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung einer systematischen Überwachung in nationalen Registern und die Entwicklung besserer Technologien zur Verringerung der Faltblattverkalkung auch nach AVR bei jungen Patienten.

Fußnoten