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Anforderung zur Identifizierung von Personen oder Organisationen, die von der Teilnahme an Bundesgesundheitsprogrammen ausgeschlossen sind

Zweck

Gemäß Abschnitt 1128 des Social Security Act (42 U.S.C. Abschnitt 1320a-7) schließt das United States Health and Human Services Office of Inspector General (HHS-OIG) Einzelpersonen und Organisationen, die bestimmte Aktivitäten ausgeübt haben oder wegen bestimmter Straftaten verurteilt wurden, von der Teilnahme an einem Bundesgesundheitsprogramm aus (d. H. Medicare, Medicaid und das staatliche Kinderkrankenversicherungsprogramm).Das Texas Health and Human Services Commission Office of Inspector General (HHSC-OIG) schließt in ähnlicher Weise solche Personen und Einrichtungen von der Teilnahme an Bundes- und Landesgesundheitsprogrammen gemäß Titel 1, Texas Administrative Code, Kapitel 371, in Bezug auf Medicaid und andere Gesundheits- und Humandienste aus Betrug und Missbrauch Programmintegrität.

HHS-OIG und HHSC-OIG führen getrennte Listen ausgeschlossener natürlicher und juristischer Personen (LEIEs).

Behörde

Bundesvorschriften bei 42 Code of Federal Regulations (CFR) Abschnitt 1001.1901 (b) verbietet Staaten generell, für Gegenstände oder Dienstleistungen zu bezahlen, die von einer ausgeschlossenen natürlichen oder juristischen Person bereitgestellt, bestellt oder vorgeschrieben werden. Wie im State Medicaid Director Letter #09-001 der Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) vom 16. Januar 2009 erläutert, gilt dieses Zahlungsverbot für alle Artikel oder Dienstleistungen, die im Rahmen eines Medicaid-Programms erstattet werden können, das von einer ausgeschlossenen natürlichen oder juristischen Person bereitgestellt wird, einschließlich:

• alle Erstattungsmethoden, unabhängig davon, ob die Zahlung aus Einzelansprüchen, Kostenberichten, Gebührenplänen oder einem voraussichtlichen Zahlungssystem resultiert;
• Zahlung für Verwaltungs- und Managementdienstleistungen, die nicht direkt mit der Patientenversorgung zusammenhängen, aber ein notwendiger Bestandteil der Bereitstellung von Gegenständen und Dienstleistungen für Medicaid-Empfänger sind, wenn diese Zahlungen in einem Kostenbericht ausgewiesen oder anderweitig vom Medicaid-Programm zu zahlen sind; zahlung zur Deckung des Gehalts, der Ausgaben oder der Nebenleistungen einer ausgeschlossenen Person, unabhängig davon, ob sie eine direkte Patientenversorgung anbieten, wenn diese Zahlungen in einem Kostenbericht ausgewiesen werden oder anderweitig vom Medicaid-Programm zu zahlen sind.Darüber hinaus erlaubt 42 CFR Section 1003.102(a) (2) dem HHS-OIG, eine Strafe und Bewertung gegen einen Medicaid-Anbieter zu verhängen, der einen Anspruch auf einen Gegenstand oder eine Dienstleistung geltend macht, von dem der Anbieter wusste oder hätte wissen müssen, dass er von einer ausgeschlossenen Person geliefert wurde, die bei dem Anbieter beschäftigt ist oder einen Vertrag mit ihm abschließt.
  

  Anforderungen

  Um die Einhaltung der geltenden Bundes- und Landesanforderungen zu gewährleisten, muss ein Anbieter schriftliche Richtlinien und Verfahren entwickeln und implementieren, die den Anbieter dazu verpflichten:

  • Überprüfung oder Vertrag mit einem Unternehmen Die Überprüfung der LEIS auf den folgenden Websites vor der Einstellung oder dem Abschluss eines Vertrags mit einer natürlichen oder juristischen Person mindestens einmal im Monat durchzuführen, während der Anbieter die natürliche oder juristische Person beschäftigt oder Verträge mit ihr abschließt, unabhängig davon, ob der Anbieter:
    • HHS-OIG Exclusion; und
    • HHS-OIG Exclusion Search;
  • Melden Sie HHSC-OIG unverzüglich die Identität einer ausgeschlossenen natürlichen oder juristischen Person, die der Anbieter beschäftigt oder mit der er einen Vertrag abgeschlossen hat, und jeden an diese natürliche oder juristische Person gezahlten Betrag, indem Sie auf das HHSC-OIG Self-Reporting Protocol zugreifen. (Anweisungen zur Selbstberichterstattung finden Sie in Abschnitt III des Protokolls);
  • Dokumentieren Sie die folgenden Informationen, um die Einhaltung der Anforderungen zur Überprüfung der LEIE nachzuweisen und eine ausgeschlossene Person oder Organisation zu melden:
    • das Datum einer LEIE-Überprüfung;
    • gedruckter Name und Unterschrift der Person, die die Überprüfung durchführt;
    • Vor- und Nachname und Geburtsdatum der natürlichen oder juristischen Person, die Gegenstand der Überprüfung war;
    • ob die natürliche oder juristische Person ausgeschlossen wurde; und
    • Datum, an dem eine ausgeschlossene Person an HHSC-OIG gemeldet wurde;
  • die Dokumentation, die die Einhaltung der Überprüfungs- und Berichterstattungsanforderungen belegt, sowie Kopien der an HHSC-OIG übermittelten Berichte sechs Jahre lang aufbewahren nach dem Ende des Bundesgeschäftsjahres, in dem die Dokumentation oder der Bericht erstellt wurde;unterlassen Sie es, eine ausgeschlossene natürliche oder juristische Person zu beschäftigen oder mit ihr einen Vertrag abzuschließen, um Gegenstände oder Dienstleistungen bereitzustellen, die direkt oder indirekt durch den Vertrag des Anbieters mit der Texas Health and Human Services Commission (HHSC) bezahlt werden können; und unterlassen Sie es, für Gegenstände oder Dienstleistungen zu bezahlen, die von einer ausgeschlossenen natürlichen oder juristischen Person bereitgestellt, bestellt oder vorgeschrieben wurden.

  Ressourcen

  HHSC empfiehlt Anbietern, sich bei der Entwicklung ihrer schriftlichen Richtlinien und Verfahren an ihre gesetzlichen Vertreter, Unternehmensbüros oder Mitgliedsverbände zu wenden. Bei Bedarf finden Sie zusätzliche Anleitungen unter:CMS-Brief an staatliche Medicaid-Direktoren vom 16. Januar 2009, SMDL # 09-001;HHS-OIG-Ausschluss; und HHS-OIG Special Advisory Bulletin.

Retired Information Letters

Dieser Anhang ersetzt alle früheren Information Letter (IL) oder ähnliche Leitlinien, die von HHSC veröffentlicht wurden. Anbieter sollten die zurückgezogenen ILs aus ihren Aufzeichnungen entfernen, um sicherzustellen, dass sie nur auf die aktuellsten Informationen verweisen.

Wenn Sie Fragen zum Anhang oder zu einem der ILS haben, die zurückgezogen wurden, senden Sie eine E-Mail an [email protected] .

Shared Anhang 22

Dieser Anhang erscheint in den folgenden Handbüchern:

Community Living Assistance und Support Services Provider Manual (CLASS): Anhang IX
Consumer Directed Services Handbook (CDS): Anhang II
Consumer Managed Personal Attendant Services Provider Manual (CMPAS): Anhang VI
Vertrag zur Bereitstellung von Residential Care Services Handbook (CPRCS): Appendix XI
Contracting to Provide Primary Home Care Services Handbook (CPPHCS): Appendix XII
Contracting to Provide Special Services to Persons with Disabilities Handbook (CPSSPD): Appendix IX
Day Activity and Health Services Provider Manual (DAHS): Appendix XII
Deaf Blind with Multiple Disabilities Program Manual (DBMD): Appendix IV
Emergency Response Services Handbook (ERS): Appendix VIII
Guardianship Provider Handbook: Appendix I
Home and Community-based Services Handbook (HCS): Appendix VII
Home–Delivered Meals Provider Manual (HDMPM): Appendix VII
Licensed Intermediate Care Facility for Individuals with an Intellectual Disability or Related Conditions Provider Manual (LICF/IID-PM): Appendix III
Medicaid Hospice Provider Manual (MHPM): Appendix VII
Texas Home Living Program Handbook (TxHmL): Appendix IV
Transition Assistance Services Orientation Handbook (TAS): Appendix II