Obwohl Amiodaron viele Anwendungsmöglichkeiten hat, sind seine Hauptindikationen schwere Fälle von Tachyarrhythmie (siehe Kasten 1).

Vorhofflimmern

Bei akuter Reversion wiederkehrender Episoden von Vorhofflimmern, ob paroxysmal (spontan innerhalb von Stunden bis Tagen, wenn sie unbehandelt bleiben) oder persistent (im Allgemeinen ein Eingriff erforderlich, um den Patienten wieder in den Sinusrhythmus zu versetzen), ist Amiodaron ungefähr so wirksam wie Flecainid. Beide Medikamente sind signifikant wirksamer als Placebo. Ein Vorteil von Amiodaron besteht trotz seines signifikant langsameren Wirkungseintritts darin, dass es die Herzfrequenz verlangsamt, auch wenn das Herz nicht in den Sinusrhythmus zurückkehrt, während Flecainid normalerweise die ventrikuläre Reaktion auf Vorhofflimmern nicht verlangsamt und bekanntermaßen beschleunigt.Sotalol wird auch häufig für die akute Reversion von Vorhofflimmern verwendet, aber es wurde nicht überzeugend gezeigt, dass es wirksamer ist als intravenöse Standard-Betablocker oder sogar Placebo. Auch hier haben Sotalol und andere Betablocker den Vorteil, dass sie die ventrikuläre Reaktion verlangsamen, selbst wenn keine Reversion auftritt.

Drei große randomisierte Studien zur chronischen Therapie von paroxysmalem / persistierendem Vorhofflimmern haben überzeugend gezeigt, dass Amiodaron Sotalol und Propafenon (einem nahen Verwandten von Flecainid) signifikant überlegen ist. Da Sotalol eine ungefähr gleichwertige Wirksamkeit wie Chinidin und Propafenon eine sehr ähnliche Wirksamkeit wie Flecainid aufweist, kann der Schluss gezogen werden, dass Patienten mit rezidivierendem Vorhofflimmern, die Amiodaron erhalten, ungefähr doppelt so häufig im Sinusrhythmus gehalten werden wie Patienten, die eines der anderen Arzneimittel erhalten 12 Monate nach Beginn der Behandlung.1,2,3

Es hat keinen Sinn, Amiodaron bei Patienten mit festgestelltem, permanentem Vorhofflimmern anzuwenden. Es gibt sicherere Medikamente zur Kontrolle der ventrikulären Rate, einschließlich Betablocker, Diltiazem, Verapamil und Digoxin.

Ventrikuläre Tachyarrhythmien

Amiodaron ist wirksam bei geringfügigen ventrikulären Arrhythmien wie ventrikulärer Ektopie und nicht anhaltender ventrikulärer Tachykardie, sowohl bei Patienten mit normalem Herzen als auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz, koronarer Herzkrankheit oder hypertropher Kardiomyopathie. Antiarrhythmika werden jedoch für diese Patienten im Allgemeinen nicht empfohlen, da Bedenken hinsichtlich einer möglichen Verschlimmerung von Arrhythmien (sogenannte Proarrhythmien) bestehen. Amiodaron sollte daher Personen vorbehalten sein, bei denen ein erhebliches Risiko für lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmien besteht. Diese Patienten werden in Patienten mit hohem Risiko für tödliche Arrhythmien (Überlebende lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmien einschließlich Kammerflimmern) und Patienten mit mittlerem Risiko (schwere linksventrikuläre Dysfunktion oder nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie) unterteilt.

Hochrisikopatienten

Eine frühe Studie an Überlebenden eines Herzstillstands in der Zeit vor der Verfügbarkeit implantierbarer Kardioverter-Defibrillatoren zeigte, dass Amiodaron herkömmlichen Antiarrhythmika wie Chinidin und Procainamid bei der Verlängerung überlegen ist Überleben. Neuere Studien haben implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren mit Amiodaron bei Überlebenden lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmien verglichen.

Die Metaanalyse von drei großen Studien zeigte eine klare Überlegenheit implantierbarer Kardioverter-Defibrillatoren gegenüber Amiodaron insgesamt.4Wenn die Patienten in diesen Studien jedoch danach eingeteilt wurden, ob ihre linksventrikuläre Ejektionsfraktion (EF) mäßig bis stark beeinträchtigt war (definiert als EF < 35%), zeigte sich, dass der Vorteil der Defibrillatoren weitgehend auf diejenigen Patienten mit einer EF < 35% beschränkt war.4patienten mit symptomatischen ventrikulären Tachyarrhythmien in der Vorgeschichte und normaler linksventrikulärer Funktion hatten ähnliche Ergebnisse, unabhängig davon, ob sie randomisiert auf einen implantierbaren Kardioverterdefibrillator oder Amiodaron umgestellt wurden.

Patienten mit mittlerem Risiko

Patienten mit mittlerem Risiko für einen arrhythmischen Tod sind Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion und klinischer Herzinsuffizienz sowie Patienten mit zusätzlichen Risiken wie einer niedrigen Ejektionsfraktion oder nicht anhaltenden ventrikulären Arrhythmien nach einem Myokardinfarkt. Die Metaanalyse mehrerer großer placebokontrollierter Studien bei diesen Patienten deutet auf eine 20-30% ige Verringerung des Risikos eines Herzstillstands oder eines arrhythmischen plötzlichen Todes mit Amiodaron hin. Dies ist statistisch signifikant5, die Verringerung der Gesamtmortalität liegt jedoch in der Größenordnung von 13% und ist von grenzwertiger statistischer Signifikanz. Angesichts der marginalen Wirksamkeit in Bezug auf die Gesamtmortalität, der schwerwiegenden Nebenwirkungen und des Aufkommens implantierbarer Kardioverter-Defibrillatoren haben diese Studien (die keine implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren umfassten) nicht zur weit verbreiteten Anwendung von Amiodaron bei Patienten mit mittlerem Risiko geführt. In der Praxis ist die Entscheidung, ob ein Kardioverter-Defibrillator implantiert werden soll oder nicht.

In jüngerer Zeit wurde in einer großen randomisierten Studie mit Patienten mit schwerer linksventrikulärer Dysfunktion (EF < 30%) ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator mit Amiodaron und Placebo verglichen. Es gab keinen Unterschied in den Todesfällen aus irgendeinem Grund zwischen Amiodaron und Placebo nach drei oder fünf Jahren. Die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators war zu beiden Zeitpunkten mit einer klinisch und statistisch signifikanten Abnahme der Mortalität verbunden.Die 6-Untergruppenanalyse zeigte auch einen signifikanten Nutzen für den implantierbaren Kardioverter-Defibrillator bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, was die Ergebnisse der MADIT II-Studie bei Patienten nach Myokardinfarkt mit Ejektionsfraktionen von weniger als 30% bestätigt. Die Untergruppe mit normalen Koronararterien (d. h. mit dilatativer Kardiomyopathie) zeigte einen nicht signifikanten, aber starken Trend zugunsten einer Behandlung mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator.7

Adjuvante Therapie bei Patienten mit implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren

Eine Reihe von Antiarrhythmika, einschließlich Amiodaron, haben eine Rolle bei Patienten mit implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren gefunden, die effektiv funktionieren, aber häufig feuern und daher die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Antiarrhythmika können die Häufigkeit von Schocks reduzieren. Die mit vielen Medikamenten verbundene Angst vor tödlicher Proarrhythmie wird durch das Vorhandensein des implantierbaren Kardioverter-Defibrillators verringert. In einer kürzlich durchgeführten Vergleichsstudie wurde berichtet, dass die Kombinationstherapie mit Amiodaron und einem Betablocker bei der Verringerung implantierbarer Kardioverter-Defibrillator-Schocks deutlich und signifikant wirksamer ist als Betablocker allein oder Sotalol.