Fall

Herr Eckler besuchte seinen Internisten Dr. Gresher zu seinem jährlichen Vortrag. Mit 77 Jahren war Herr Eckler bei bemerkenswert guter Gesundheit. Er berichtete von Schmerzen und Steifheit in seinen Fingern und Hüften, meistens „bis ich morgens aufstehe und gehe“, aber tagsüber war er immer noch aktiv. Sein Blutdruck war normal für sein Alter, und sein Herz und seine Lunge klangen gut. Sein Gewicht war das gleiche wie vor einem Jahr. Nach der Prüfung, DR. Gresher gratulierte Herrn. Eckler über seine weiterhin gute Gesundheit, fragte, ob er in diesem Jahr den Grippeimpfstoff bekommen würde, und begann über die routinemäßige Laborarbeit zu sprechen, die er bestellte.

„Und ich möchte eine Koloskopie planen, Doc“, warf Herr Eckler ein. Dr. Gresher überprüfte die Akte seines Patienten auf dem Bildschirm vor ihm und sah, dass Herr Eckler im Alter von 60 und 70 Jahren Koloskopien hatte, die beide klar waren. Er erklärte Mr. Eckler, dass, angesichts seiner Vergangenheit gute Berichte, keine bekannte Geschichte von Darmkrebs in seiner Familie, und sein Alter, klinische Richtlinien nicht empfehlen, dass er weiterhin das Verfahren zu unterziehen.“Ja, aber dieser Typ, den ich jeden Morgen zum Kaffee treffe, Mike, sein 50-jähriger Neffe, wurde gerade mit Darmkrebs diagnostiziert. Mike ist sehr besorgt und sein Arzt bestellt eine Koloskopie für ihn.“

Ein Internist mit einem großen Prozentsatz von Patienten auf Medicare, Dr. Gresher war sich der Betonung der vergleichenden Wirksamkeitsforschung und der Praxisrichtlinien bewusst, die Teil des von der Klinik verwendeten medizinischen Aufzeichnungssystems waren. Er sagte Herrn Eckler, dass für Menschen in seinem Alter und mit seinen früheren Koloskopie-Ergebnissen die Vorteile der Wiederholung des Verfahrens die Risiken nicht zu überwiegen schienen.

„Ich mache mir mehr Sorgen um Darmkrebs als um den Test. Ich hatte sie schon mal. Es ist keine große Sache „, sagte Eckler. „Mike und ich waren uns einig, dass wir uns gegenseitig zum und vom Test fahren würden, wie sie raten. Seine ist fertig.“

Wenn Dr. Gresher wiederholte seine Besorgnis über unnötige Tests jeglicher Art, Herr Eckler sagte: „Ich denke, Sie sagen, dass es keine Rolle spielt, ob ich in meinem Alter Darmkrebs habe. Ist es das, was Sie sagen, Doc? Mike wird einen sauberen Gesundheitszustand haben, und ich werde mir weiter Sorgen machen. Vielleicht sollte ich Mikes Arzt bitten, mir den Test anzuordnen.“

Kommentar

In vielen wettbewerbsorientierten, serviceorientierten Branchen wird Dienstleistern das Mantra „Der Kunde hat immer Recht“ beigebracht. Obwohl viele argumentieren würden, dass die Praxis der Medizin eine wettbewerbsfähige, serviceorientierte Branche ist, gilt dieses Mantra nicht für unsere Ärzteschaft. Die Patienten-Arzt-Beziehung ist nicht die gleiche wie die Beziehung zwischen einem Autobesitzer und einem Kfz-Reparatur-Experten. Ein Arzt muss sich bemühen, die vier Prinzipien der medizinischen Ethik in Einklang zu bringen: Respekt vor Autonomie, Wohltätigkeit, Nicht-Wohltätigkeit und Gerechtigkeit.

Dr. Gresher steht vor dem Versuch, Wohltätigkeit und Nicht-Wohltätigkeit mit Respekt für die Autonomie von Herrn Eckler in Einklang zu bringen. Nur weil etwas getan werden kann, bedeutet das nicht immer, dass es getan werden sollte. Wie so oft in der medizinischen Praxis gibt es auf dieses Szenario keine 100-prozentige richtige oder falsche Antwort. Richtlinien sind genau das: Richtlinien. Entscheidungen in Bezug auf die Patientenversorgung müssen auf der Grundlage der Kenntnis sowohl des einzelnen Patienten als auch der verfügbaren Evidenz individualisiert werden.Darmkrebs ist die dritthäufigste Krebserkrankung bei Männern und Frauen in den Vereinigten Staaten, und die Inzidenz verdoppelt sich jedes Jahrzehnt zwischen dem Alter von 40 und 80 Jahren . Mit zunehmendem Alter nimmt jedoch die Lebenserwartung ab, was sich auf das Nutzen-Risiko-Verhältnis eines Screening-Programms auswirkt.Im Jahr 2008 veröffentlichte die United States Preventative Services Task Force aktualisierte Richtlinien zum Darmkrebs-Screening (CRC), die zum ersten Mal Empfehlungen auf der Grundlage des Alters enthielten . Die Richtlinien:

• Empfehlen das Screening auf Darmkrebs mittels okkulter Blutuntersuchungen im Stuhl, Sigmoidoskopie oder Koloskopie bei Erwachsenen, beginnend im Alter von 50 Jahren und bis zum Alter von 75 Jahren.
• empfehlen gegen Routine-Screening für Darmkrebs bei Erwachsenen im Alter von 76 bis 85 Jahren. Es kann Überlegungen geben, die das Darmkrebs-Screening bei einem einzelnen Patienten unterstützen.
• empfehlen gegen Screening für Darmkrebs bei Erwachsenen älter als Alter 85 Jahre.

Die Komorbidität muss bei Empfehlungen zum CRC-Screening bei älteren Patienten berücksichtigt werden. In einer retrospektiven Studie mit 404 VA-Patienten über 75 Jahren, die sich einer Koloskopie unterzogen und 5 Jahre lang beobachtet wurden, wurde bei nur 8 (2 Prozent) Darmkrebs diagnostiziert. Die meisten Patienten starben aus anderen Gründen. Nur Alter und Schweregrad der Komorbidität waren Risikofaktoren für den Tod innerhalb von 5 Jahren nach der Koloskopie . In einer Entscheidungsanalyse-Studie mit Alter, Lebenserwartung und Komorbiditäten bei Medicare-Patienten, die für eine Screening-Koloskopie in Frage kommen (d. H. Keine Koloskopie in früheren 10 Jahren), fanden die Autoren heraus, dass bei Männern und Frauen im Alter von 75-79 Jahren ohne Komorbiditäten die Anzahl der gesparten Lebensjahre 459 bzw. 509 pro 100.000 Koloskopien betrug; Bei Patienten mit 3 oder mehr Komorbiditäten gab es keinen Nutzen .

Komplikationen der Koloskopie treten häufiger bei älteren Patienten auf. In einer kürzlich durchgeführten Überprüfung betrug die Rate zusammengesetzter unerwünschter Ereignisse (Perforation, Blutung, kardiovaskuläre oder pulmonale Komplikationen) bei Patienten über 65 Jahren 25,9 Ereignisse pro 1.000 Koloskopien und bei Patienten über 80 Jahren 34,8 pro 1.000 Koloskopien. Dies sind viel höhere Raten als in der Literatur für die Koloskopie im Allgemeinen veröffentlicht. Patienten über 65 haben ein um 30 Prozent höheres Perforationsrisiko, was die schwerwiegendste Komplikation des Eingriffs darstellt . Ich erinnere mich an einen kürzlich aufgetretenen Fall, in dem ein 79-jähriger Mann mit einer signifikanten Herzerkrankung einer Koloskopie unterzogen wurde, um Anämie zu bewerten, eine Sigmoidperforation im Rahmen einer signifikanten Divertikelerkrankung erlitt und eine Notoperation überlebte, aber innerhalb von 24 Stunden nach der Operation starb.

Leider ist kein Screening-Test zu 100 Prozent perfekt. Eine retrospektive kanadische Studie zeigte, dass für diejenigen—wie der Patient im Fall—Szenario-mit einer negativen Baseline-Koloskopie, das Risiko von Krebs war 45 Prozent niedriger als die der allgemeinen Bevölkerung 5 Jahre nach dem Screening und 72 Prozent niedriger 10 Jahre nach dem Screening . Intervallkarzinome wurden bei 0,3-0,9 Prozent der Patienten mit Adenomen berichtet, die sich einer Polypektomie unterzogen. In einer kürzlich durchgeführten Studie mit 1.256 Patienten, die 5 Jahre nach einer negativen Grunduntersuchung wiederholte Koloskopien hatten, wurden bei der zweiten Untersuchung jedoch keine Krebserkrankungen festgestellt .

Paternalismus handelt im besten Interesse der Patienten, trotz ihrer Wünsche. Dr. Gresher zeigt passiven, nicht quälenden Paternalismus, indem er der Entscheidung seines Patienten, etwas zu tun, nicht zustimmt . Ein weiterer Ansatz zur Patientenversorgung ist die gemeinsame Entscheidungsfindung. Dies beinhaltet rationale Überlegungen, um eine gemeinsame Entscheidung zu treffen, die „dem besten Interesse des Patienten entspricht“ . Dr. Gresher sollte die relevanten Informationen über die Risiken und Vorteile der Koloskopie mit Herrn Eckler überprüfen und sehen, ob eine gemeinsame Entscheidung getroffen werden kann. Dr. Gresher muss auch darauf hinweisen, dass Medicare nur alle 120 Monate eine Screening-Koloskopie bezahlt, was den Wunsch von Herrn Eckler, sich 84 Monate nach seiner letzten zu unterziehen, beeinträchtigen kann.