Themen der Studie:

1. Vorzeitige ventrikuläre Komplexe (PVCs)
2. Aberrancy vs. ventrikuläre Ektopie
3. Ventrikuläre Tachykardie
4. Differentialdiagnose von breiten QRS-Tachykardien
5. Beschleunigte ventrikuläre Rhythmen
6. Idioventrikulärer Rhythmus
7. Ventrikuläre Parasystole

Vorzeitige ventrikuläre Komplexe (PVCs)

PVCs können unifokal sein (siehe oben), multifokal (siehe unten) oder multiformiert. Multifokale PVCs haben unterschiedliche Ursprungsorte, was bedeutet, dass ihre Kopplungsintervalle (gemessen von den vorherigen QRS-Komplexen) normalerweise unterschiedlich sind. Multiformierte PVCs haben normalerweise die gleichen Kopplungsintervalle (weil sie von derselben ektopischen Stelle stammen, aber ihre Leitung durch die Ventrikel unterschiedlich ist. Multiformierte PVCs sind bei Digitalisintoxikationen häufig.

PVCs können als isolierte Einzelereignisse oder als Couplets, Drillinge und Salven (4-6 PVCs hintereinander) auftreten, auch als kurze ventrikuläre Tachykardien bezeichnet.

PVCs können früh im Zyklus (R-on-T-Phänomen), nach der T-Welle (wie oben gesehen) oder spät im Zyklus auftreten – oft verschmelzen sie mit dem nächsten QRS (Fusionsschlag). R-on-T-PVCs können in einer akuten ischämischen Situation besonders gefährlich sein, da die Ventrikel anfälliger für ventrikuläre Tachykardie oder Flimmern sein können. Beispiele sind unten zu sehen.

Die Ereignisse nach einem PVC sind von Interesse. Normalerweise folgt auf eine PVC eine vollständige kompensatorische Pause, da das Sinusknotentiming nicht unterbrochen wird; eine Sinus-P-Welle kann die Ventrikel nicht erreichen, da sie vom PVC noch refraktär sind; Der folgende Sinusimpuls tritt pünktlich basierend auf der Sinusrate auf. Im Gegensatz dazu folgt auf PACs normalerweise eine unvollständige Pause, da der PAC normalerweise in den Sinusknoten eintritt und sein Timing zurücksetzt; Dadurch kann die folgende Sinus-P-Welle früher als erwartet erscheinen. Diese Konzepte werden unten veranschaulicht.

Nicht auf alle PVCs folgt eine Pause. Wenn ein Herzschlag früh genug auftritt (insbesondere wenn die Herzfrequenz langsam ist), kann er zwischen zwei normalen Schlägen liegen. Dies wird als interpoliertes PVC bezeichnet. Der dem PVC folgende Sinusimpuls kann mit einem längeren PR-Intervall geleitet werden, da die retrograde Sinusleitung durch das PVC in den AV-Übergang die nachfolgende Leitung des Sinusimpulses verlangsamt. test

Schließlich kann ein PVC retrograd das Atrium erfassen, den Sinusknoten zurücksetzen und von einer unvollständigen Pause gefolgt werden. Oft ist die retrograde P-Welle im EKG zu sehen, die sich in der ST-T-Welle des PVC versteckt.

Das ungewöhnlichste Ereignis nach PVC ist, wenn die retrograde Aktivierung des AV-Übergangs als ventrikuläres Echo wieder in die Ventrikel eintritt. Dies ist unten dargestellt. Das „Leiter“ -Diagramm unter dem EKG hilft uns, den Mechanismus zu verstehen. Die dem PVC folgende P-Welle ist die Sinus-P-Welle, aber das PR-Intervall ist zu kurz, um das nächste QRS verursacht zu haben. (Denken Sie daran, dass das PR-Intervall nach einem interpolierten PVC normalerweise länger als normal und nicht kürzer ist!).

PVCs ragen normalerweise wie „wunde Daumen“ heraus, weil sie im Vergleich zu den normalen Komplexen bizarr aussehen. Allerdings sind nicht alle vorzeitigen wunden Daumen PVCs. Im folgenden Beispiel sind 2 PACs zu sehen, # 1 mit einem normalen QRS und # 2 mit RBBB-Aberrancy – was wie ein schmerzender Daumen aussieht. Die Herausforderung besteht daher darin, wunde Daumen für das zu erkennen, was sie sind, und das ist das nächste Diskussionsthema!

Aberrance vs. Ventrikuläre Ektopie

Eine wichtigste Frage

Aberrante ventrikuläre Leitung: definiert als die intermittierende abnormale intraventrikuläre Überleitung eines supraventrikulären Impulses. Das Phänomen entsteht aufgrund der ungleichen Feuerfestigkeit der Bündeläste und der kritischen Frühgeburt eines supraventrikulären Impulses (siehe Diagramm der drei Schicksale von PACs). Bei einer solchen kritischen Frühgeburt trifft der supraventrikuläre Impuls auf einen Bündelast (oder Faszikel), der anspricht, und den anderen, der refraktär ist, und wird folglich mit einem Bündelastblock oder Faszikularblockmuster geleitet.

EKG-Hinweise zur Differentialdiagnose breiter QRS-Frühschläge:

• Die vorhergehende ektopische P-Welle (d. H. Das P‘ des PAC), die normalerweise in der ST-T-Welle des vorherigen Schlags verborgen ist, begünstigt eine aberrante ventrikuläre Überleitung. Beachten Sie im folgenden EKG den Pfeil, der auf eine vorzeitige P-Welle im ST-T-Segment zeigt. Das QRS hat eine RBBB-Morphologie.

  

• (die kompensatorische Pause): Eine vollständige Pause begünstigt die ventrikuläre Ektopie (d. h. Kein Zurücksetzen des Sinusschrittmachers; der nächste Sinusimpuls kommt pünktlich). Eine unvollständige Pause begünstigt Aberration (d.h., weil supraventrikuläre Prämaturen eher das Timing des Sinusknotens zurücksetzen). Beachten Sie Ausnahmen von dieser einfachen Regel, da PVCs die Vorhöfe retrograd aktivieren und den Sinusknoten zurücksetzen können (unvollständige Pause), und PACs den Sinusknoten nicht zurücksetzen können (vollständige Pause).
• Lang-Kurz-Regel (Ashman-Phänomen): Je früher im Zyklus ein PAC auftritt und je länger der vorhergehende Zyklus ist, desto wahrscheinlicher wird der PAC mit Aberration durchgeführt (siehe Diagramm „Die drei Schicksale von PACs“). Dies liegt daran, dass die Refraktärzeit des ventrikulären Leitungssystems proportional zur Zykluslänge oder Herzfrequenz ist; Je länger die Zykluslänge oder langsamer die Herzfrequenz ist, desto länger ist die Erholungszeit des Leitungssystems. Bei den meisten Personen erholt sich das rechte Bündel normalerweise langsamer als das linke Bündel, und ein kritisch zeitgesteuerter PAC führt daher eher mit RBBB als mit LBBB. Bei erkrankten Herzen wird jedoch auch eine LBBB-Aberranz beobachtet. Dr. Richard Ashman und Kollegen beschrieben dies erstmals 1947 bei Patienten mit Vorhofflimmern. Er stellte fest, dass die QRS-Komplexe, die ein kurzes RR-Intervall beendeten, häufig ein RBBB-Muster aufwiesen, wenn das vorhergehende RR-Intervall lang war. (Das ist alles, was es braucht, um Ihren Namen an ein Phänomen anzuhängen; Sie müssen veröffentlichen!).
• Analysieren Sie die QRS-Morphologie des lustig aussehenden Beats. Dies ist einer der lohnendsten klinischen Hinweise, insbesondere wenn die Ableitung V1 (oder die MCL1-überwachte Ableitung auf Intensivstationen) verwendet wird. Da die Aberranz fast immer in Form einer Bündelzweigblockmorphologie vorliegt, V1 ist die beste Führung zur Unterscheidung von RBBB von LBBB; RBBB erzeugt eine positive Ablenkung und LBBB eine negative Ablenkung. Daher besteht die erste Aufgabe darin, die Richtung der QRS-Kräfte in V1 zu identifizieren.

Wenn das QRS in V1 überwiegend positiv ist, gibt es folgende Möglichkeiten:

• rsR‘ oder rSR‘ QRS Morphologien suggerieren RBBB aberrancy >90% der Zeit!

  

• monophasische R-Wellen oder R-Wellen mit einer Kerbe oder einem Bogen auf dem Abwärtshub der R-Wellen deuten auf eine ventrikuläre Ektopie hin > 90% der Zeit (siehe unten)!

  

• monophasische R-Welle mit einer Kerbe oder einem Bogen auf dem Aufschlag der R-Welle: 50-50 % oder beides!

  

• Die qR-Morphologie deutet auf eine ventrikuläre Ektopie hin, es sei denn, ein früherer anteroseptaler MI oder der normale V1-QRS-Komplex des Patienten weist eine QS-Morphologie auf (dh keine anfängliche R-Welle)!

Wenn das QRS in V1 überwiegend negativ ist, gibt es folgende Möglichkeiten:

• Schneller Abwärtshub der S-Welle mit oder ohne vorhergehende „dünne“ r-Welle deutet fast immer auf LBBB-Aberrancy hin!
• „Fette“ r-Welle (0,04 s) oder Notch / Bogen beim Abwärtshub der S-Welle oder > 0,06s Verzögerung vom QRS-Beginn bis zum Nadir der S-Welle deutet fast immer auf eine ventrikuläre Ektopie hin!

  

Ein weiterer Hinweis auf die QRS-Morphologie von Lead V6:

• Wenn die breite QRS-Morphologie in der Ableitung V6 überwiegend negativ ist, handelt es sich höchstwahrscheinlich um eine ventrikuläre Ektopie (vorausgesetzt, V6 befindet sich genau in der mittleren Achsellinie)!

Der Zeitpunkt des vorzeitigen breiten QRS-Komplexes ist ebenfalls wichtig, da aberrantgeleitete QRS-Komplexe nur früh im Herzzyklus während der Refraktärperiode eines der Leitungszweige auftreten. Daher sind späte und breite QRS-Komplexe (z. B. nach der T-Welle) am häufigsten ventrikulären ektopen Ursprungs.

Ventrikuläre Tachykardie

Deskriptoren, die bei der Betrachtung einer ventrikulären Tachykardie zu berücksichtigen sind:

• Nachhaltig (dauerhaft >30 sec) vs. nicht nachhaltig
• Monomorph (einheitliche Morphologie) vs. polymorph vs. Torsade-de-pointes
  • Torsade-de-pointes: Eine polymorphe ventrikuläre Tachykardie, die mit der langen -QT-Syndrome, gekennzeichnet durch phasische Variationen in der Polarität der QRS-Komplexe um die Grundlinie. Ventrikuläre Rate ist oft >200bpm und Kammerflimmern ist eine Folge.

    

• Vorhandensein einer AV-Dissoziation (unabhängige atriale Aktivität) vs. retrograder atrialer Capture
• Vorhandensein von Fusions-QRS-Komplexen (Dressler-Beats), die auftreten, wenn supraventrikuläre Beats (normalerweise Sinus) während der ektopischen Aktivierungssequenz in die Ventrikel gelangen. Differentialdiagnose: Genau wie bei einzelnen vorzeitigen lustig aussehenden Schlägen sind nicht alle breiten QRS-Tachykardien ventrikulären Ursprungs (d. H. Sie können supraventrikuläre Tachykardien mit Bündelastblock oder WPW-Vorerregung sein)!
  

  Differentialdiagnose breiter QRS-Tachykardien

  Obwohl dies ein EKG-Tutorial ist, sollten wir einige einfache Hinweise auf ventrikuläre Tachykardien am Krankenbett nicht vergessen:

  • Fortgeschrittene Herzerkrankungen (z. B. koronare Herzkrankheit) begünstigen statistisch eine ventrikuläre Tachykardie
  • Kanonen-a-Wellen im jugularvenösen Puls deuten auf eine ventrikuläre Tachykardie mit AV-Dissoziation hin. Unter diesen Umständen können Vorhofkontraktionen auftreten, wenn die Trikuspidalklappe noch geschlossen ist, was zu den riesigen retrograden Pulsationen führt, die im JV-Puls zu sehen sind. Bei AV-Dissoziation treten diese riesigen A-Wellen unregelmäßig auf.
  • Variable Intensität des S1-Herzgeräusches an der Spitze (Mitralverschluss); Dies ist wiederum zu sehen, wenn eine AV-Dissoziation vorliegt, die zu einer unterschiedlichen Position der Mitralklappenflügel führt, abhängig vom Zeitpunkt der atrialen und ventrikulären Systole.
  • Wenn der Patient hämodynamisch instabil ist, denken Sie an ventrikuläre Tachykardie und handeln Sie entsprechend!

  EKG-Hinweise:

  • Regelmäßigkeit des Rhythmus: Wenn die breite QRS-Tachykardie aufrechterhalten und monomorph ist, ist der Rhythmus normalerweise regelmäßig (d. H. RR-Intervalle gleich); ein unregelmäßig-unregelmäßiger Rhythmus deutet auf Vorhofflimmern mit Aberration oder mit WPW-Vorerregung hin.
  • A-V-Dissoziation deutet stark auf ventrikuläre Tachykardie hin! Leider tritt eine AV-Dissoziation nur bei ungefähr 50% der ventrikulären Tachykardien auf (die anderen 50% haben eine retrograde atriale Erfassung oder „V-A-Assoziation“). Von den Patienten mit AV-Dissoziation ist es nur leicht zu erkennen, wenn die Tachykardierate < 150 bpm beträgt. Schnellere Herzfrequenzen machen es schwierig, dissoziierte P-Wellen zu visualisieren. Fusionsschläge oder Captures treten häufig auf, wenn eine AV-Dissoziation vorliegt, und dies deutet auch stark auf einen ventrikulären Ursprung für die breite QRS-Tachykardie hin.
  • QRS-Morphologie in Lead V1 oder V6, wie oben für einzelne, komisch aussehende Beats beschrieben, ist oft der beste Hinweis auf den Ursprung, also gehen Sie zurück und schauen Sie sich die Hinweise an! Beachten Sie auch einige andere morphologische Hinweise:
    • Bizarre Frontalebene QRS-Achse (dh. von +150 Grad bis -90 Grad oder NW-Quadrant) deutet auf ventrikuläre Tachykardie hin
    • QRS-Morphologie ähnlich wie zuvor gesehene PVCs deutet auf ventrikuläre Tachykardie hin
    • Wenn alle QRS-Komplexe von V1 bis V6 in die gleiche Richtung (positiv oder negativ) liegen, ist eine ventrikuläre Tachykardie wahrscheinlich
    • Besonders breite QRS-Komplexe (> 0,16s) der folgende vierstufige Algorithmus berichtet von Brugada et al, Circulation 1991;83:1649:,
      • Schritt 1: Fehlen des RS-Komplexes in allen Ableitungen V1-V6?
        Ja: Dx ist ventrikuläre Tachykardie!
      • Schritt 2: Nein: Ist das Intervall vom Beginn der R-Welle bis zum Nadir der S-Welle >0,1 s in irgendeiner RS-Leitung?
        Ja: Dx ist ventrikuläre Tachykardie!
      • Schritt 3: Nein: Sind AV-Dissoziationen, Fusionen oder Captures zu sehen?
        Ja: Dx ist ventrikuläre Tachykardie!
      • Schritt 4: Nein: Gibt es Morphologiekriterien für VT, die sowohl in den Ableitungen V1 als auch V6 vorhanden sind?
        Ja: Dx ist ventrikuläre Tachykardie!
      • NEIN: Diagnose ist supraventrikuläre Tachykardie mit Aberration!

  

  Beschleunigte Ventrikuläre Rhythmen

  (siehe EKG unten)

  • Ein „aktiver“ ventrikulärer Rhythmus aufgrund der erhöhten Automatik eines ventrikulären Schrittmachers (Reperfusion nach thrombolytischer Therapie ist ein häufiger kausaler Faktor).
  • Ventrikuläre Rate 60-100 Schläge pro Minute (alles schneller wäre ventrikuläre Tachykardie)
  • Manchmal als isochronischer ventrikulärer Rhythmus bezeichnet, da die ventrikuläre Rate nahe an der zugrunde liegenden Sinusrate liegt
  • Kann mit Fusionsschlägen beginnen und enden (ventrikuläre Aktivierung teilweise aufgrund der normalen Sinusaktivierung der Ventrikel und teilweise aufgrund des ektopischen Fokus).
  • In der Regel gutartig, kurz anhaltend und nicht therapiebedürftig.

  

  Idioventrikulärer Rhythmus

  Ein „passiver“ Fluchtrhythmus, der standardmäßig auftritt, wenn Schrittmacher mit höherem Hebel im AV-Übergang oder Sinusknoten die ventrikuläre Aktivierung nicht steuern können.

  • Die Escape-Rate beträgt normalerweise 30-50 bpm (d. h. Langsamer als ein Übergangsfluchtrhythmus).
  • Am häufigsten bei vollständigem AV-Block mit AV-Dissoziation oder bei anderen bradykarden Zuständen.

  Ventrikuläre Parasystole

  • Nicht fest gekoppelte PVCs, bei denen die interektopischen Intervalle (d. h. das Timing zwischen PVCs) einige sind mehrfach (d. h., 1x, 2x, 3x, . . . etc.) der Grundrate des parasystolischen Fokus
  • PVCs haben eine einheitliche Morphologie, es sei denn, Fusionsschläge treten auf
  • Normalerweise ist ein Eingangsblock um den ektopischen Fokus vorhanden, was bedeutet, dass der primäre Rhythmus (z. B. Sinusrhythmus) nicht in die ektopische Stelle eintreten und sein Timing zurücksetzen kann.
  • Kann auch Exit-Block sehen; d. H. Die Ausgabe von der ektopischen Stelle kann gelegentlich blockiert sein (d. h. Kein PVC, wenn einer erwartet wird).
  • Fusionsschläge treten häufig auf, wenn die ektopische Stelle ausgelöst wird, während die Ventrikel bereits vom primären Schrittmacher aktiviert werden

    

  • Parasystolische Rhythmen können auch in den Vorhöfen und am AV-Übergang beobachtet werden

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