før fremkomsten af laparoskopi blev livmoderfibroider ofte fjernet ved kirurgisk hysterektomi. Forfatteren beskriver en række alternative behandlinger, herunder GnRH-agonister og laparoskopisk koagulation med Nd:YAG-laser og bipolære nåle.
Over 80% af kvinder mellem 30 og 50 år har livmoderfibre. Afhængig af deres størrelse og placering kan fibroider være helt asymptomatiske eller kan forårsage bækkensmerter, dyspareuni, tryk, urinproblemer og tilbagevendende menorrhagi. Generelt er jo større fibroid, jo mere alvorlige er symptomerne. Unormal blødning er normalt forårsaget af fibroider ved siden af livmoderhulen. Patienter, der har mindre serosale fibroider, kan være helt asymptomatiske eller kun rapportere et symptom. Mindre end 1% af fibroider er ondartede, og medmindre de påvirker patientens livskvalitet, er der ikke behov for behandling.
nuværende tilgange
medicinsk terapi kan være den bedste måde at behandle fibroider, der forårsager symptomer hos præmenopausale kvinder. Syntetisk gonadotropinfrigivende hormon (GnRH) – agonister hæmmer østrogenproduktionen, hvilket forårsager, at livmoderhulen krymper med 36% inden for få måneder. Fibroider kan reduceres med 38% til 90% af deres oprindelige størrelse. Selvom disse resultater er imponerende, kan langvarig østrogenundertrykkelse forårsage knogletab. GnRH-agonister kan heller ikke tages oralt; en langtidsvirkende version af lægemidlet kræver injektion. Lægemidlet er dyrt, og der er ingen garanti for fortsat beskyttelse, efter at behandlingen er stoppet. Faktisk vender fibroider normalt tilbage til deres oprindelige størrelse inden for 4 måneder.
kirurgisk terapi involverer normalt myomektomi eller total abdominal eller vaginal hysterektomi (Fig. 2). Nogle efterforskere, såsom Camran Nejat, MD, Mercer University, Atlanta og Harry Reich, MD, Graduate Hospital, Philadelphia, anbefaler laparoskopisk myomektomi, som kræver avanceret pelviskopisk færdighed. Valg af passende behandling er kontroversiel. Abdominal eller vaginal myomektomi anbefales til kvinder Under 40 år, der ønsker at få børn, og total vaginal eller abdominal hysterektomi foreslås for kvinder, der har afsluttet deres familier.Fibroid livmoder er den hyppigste diagnose, der fører til hysterektomi; dette tegner sig for 37% Til 62% af alle amerikanske hysterektomier, der udføres årligt. Ud af de anslåede halv millioner hysterektomier, der udføres årligt i USA, er den samlede dødelighed 12 pr.10.000. Større komplikationer inkluderer ofte sårinfektion; postoperativ blødning; transfusion; ureteral, blære og tarmskader.
der er flere nye operative teknikker, der ikke kræver større operationer. Laparoskopisk myomkoagulation-myolyse er et alternativ til myomektomi. Denne procedure kan kombineres med endometrieablation til patienter, der har vedvarende livmoderblødning. Laparoskopisk myomektomi er et andet alternativ til hysterektomi.
laparoskopisk koagulation
laparoskopisk koagulation bruger Nd:YAG laser eller bipolære nåle (Resnik Instrument Co. Skokie, Syg. J. E. M. Davis, Hicksville, N. Y.) for at nedbryde myometrial stroma, denaturere protein, ødelægge vaskularisering og i det væsentlige krympe fibroider. Vi bruger 50 til 70 V kontinuerlig, ren skærekraft med Nd:YAG laser til gentagne gange at gennembore og koagulere fibroid, udtørre en kegle af vaskulatur ca 3 til 5 mm i diameter omkring hvert punkteringspunkt. Gentagen punktering ødelægger effektivt fibroiderne. Vi har prøvet at bruge monopolære elektroder, men overvej bipolar strøm sikrere. Unipolær energi kan øge hullernes størrelse, men det øger ikke effektiviteten af den energi, der leveres til fibroiderne.
fremtidig forskning kan vise, at denne teknik kan bruges til kvinder, der ønsker at opretholde fertilitet, men den nuværende erfaring er kun baseret på kvinder, der har afsluttet deres familier. Anekdotiske beviser tyder på, at myometrisk nekrose er kontraproduktiv for fødsel.
i de hundreder af procedurer, jeg har udført, og i dem, der blev udført i Europa, har der ikke været nogen bivirkninger. Sammenlignet med hysterektomi, som kræver 5 til 6 ugers bedring, udskrives patienter samme dag og kan vende tilbage til arbejde inden for 4 eller 5 dage. Fordi livmoderen forbliver intakt, bevares hormonel og seksuel funktion. Efter at have fulgt disse patienter i op til 8 år har vi ikke set nogen genvækst af fibroidtumorer. Denne behandling er vellykket for både serosale og subserosale fibroider og anbefales til kvinder, der har symptomatiske fibroider, der måler 10 cm eller derunder.
billeddannelsesteknikker til diagnose
hysteroskopi, endovaginal ultrasonografi, computeriseret aksial tomografi og magnetisk resonansbilleddannelse giver dig mulighed for at visualisere det indre af livmoderhulen nøjagtigt. Ved at evaluere livmoderhulen kan du bestemme størrelsen, formen og placeringen af eventuelle fibroider. Hvis en myoma er asymptomatisk og måler mindre end 5 cm i diameter, anbefaler jeg opmærksom ventetid. Men når en fibroid måler 5 cm eller mere og fortsætter med at vokse, anbefaler jeg normalt et handlingsforløb.
Klik her for beslutningstagning ved behandling af fibroider
Behandlingskandidater
før behandling skal du altid udføre en bækkenundersøgelse inklusive ultralydundersøgelse for at bestemme størrelsen og placeringen af fibroid. Hvis det måler 10 cm eller mindre og reagerer på behandling med GnRH-agonister, kan du overveje laparoskopisk koagulation. Hysteroskopi med endometriebiopsi hjælper dig med at identificere submukosale og intrauterine fibroider og udelukke endometriehyperplasi og premaligne eller ondartede tilstande. Fordi proceduren krymper livmoderhulen og kan efterlade adhæsioner, bør den kun udføres på kvinder, der ikke længere er interesserede i befrugtning.
for at maksimere fibroidkrympning inden laparoskopisk kirurgi foreslår jeg forbehandling af patienter med depot leuprolidacetat, et syntetisk hypofysehormon. En månedlig injektion (3,75 mg) givet ved menstruationens begyndelse i mindst 3 måneder vil reducere østrogenproduktionen og fremme fibroidatrofi.
koagulation med Md: YAG Laser
laserkoagulation forløber som følger: til at begynde med injiceres 5 mL til 10 mL 10% vasopressinopløsning direkte i serosa af livmoderfibroid for at eliminere hæmoragisk diatese. Det er kritisk at måle den ønskede penetrationsdybde, der grundigt koagulerer myoma. Ved at placere Nd: YAG-laserfiberen mod fibroid, vil du være i stand til at visualisere den i forhold til det omgivende væv. Efter bestemmelse af den ønskede penetrationsdybde punkteres fibroid sammenhængende ved hjælp af en boreteknik.
for at koagulere fibroid fuldstændigt skal du gentage boringen med den blotte fiberspids på flere koncentriske steder. Væske kan bi bruges til at afkøle fiberspidsen. Fordi hver punktering koagulerer en diameter på 5 mm omkring punkteringen, tager det ti punkteringer pr.diameter eller i alt 50 til 75 punkteringer for fuldstændigt at koagulere en 5 cm fibroid. Koagulationsdispersionen af Nd: YAG-laserfiberen med 5 mm intervaller skaber en sammenhængende kerne af koagulation.
for at beskytte rektum, blære og livmoderblodkar er det ekstremt vigtigt at visualisere fibroids bageste overflade under hele proceduren. En livmodergriber indsat gennem den suprapubiske punktering hæver livmoderen og hjælper med at beskytte mod posterior perforering af endetarmen. Jeg foreslår en suprapubisk styrbar lasersonde for at opnå retvinklede punkteringer for en anterior fibroid; for en posterior fibroid kan du opnå en vandret tilgang ved at bruge et operativt laparoskop med en 50 cm guide. Hele proceduren tager cirka 25 Til 30 minutter. Efter min erfaring er der opstået minimal-hvis nogen-blødning, og transfusioner har ikke været nødvendige. Efter 4 timers genopretning fra anæstesi udledes patienten.
Vi har udført over 800 procedurer uden alvorlige komplikationer. En patient udviklede symptomer på fibroid degeneration og blev behandlet med succes med analgetika, sengeleje og tetracyclin. Vi følger op på alle patienter med endovaginal ultralyd. Der har ikke været nogen resterende fibroid på mere end 5 cm, og siden oktober 1990 har ingen patient udvist nogen fibroidregenerering eller krævet en anden procedure.
koagulation med Bipolarneedler
fordi mange hospitaler ikke har adgang til en Nd:YAG-laser, har vi udviklet et bipolært nålinstrument. Laparoskopisk koagulation af subserosale fibroider ved hjælp af en nyudviklet bipolar nål producerer de samme effekter som Nd:YAG-laseren. Det bipolære instrument har to, 5 cm stålnåle forbundet til en standard bipolær generator, der procluces 70 til 120 V. to former for bipolære nåle er blevet brugt til at punktere livmodermomenter og opnå flere koagulationskerner: et 30 cm instrument med en 5 mm sonde og en 45 cm sonde fastgjort til det opererende laparoskop, som giver en vandret tilgang til posterior fibroider. Når de placeres gennem en 5 mm suprapubisk punktering, udvikler de bipolære nåle en kerne af koagulation og ødelægger effektivt vaskulaturen i livmodermyom (figur 4). Efter at vævene er skyllet, er der minimal blødning. Ved hjælp af denne teknik kan en 7 cm myoma koaguleres grundigt på 20 minutter. Efter 18 måneder har vi set fibroidreduktion sammenlignelig med den, der opnås ved laser laparoskopisk koagulation.
når patienter behandles med depot leuprolid, reduceres fibroider til omkring 20% til 50% af forbehandlingsstørrelsen. Laparoskopisk koagulation reducerer fibroidstørrelsen med yderligere 50%. For eksempel måler en 8 cm myoma reduceret til 4 cm før proceduren typisk 2 cm ved 2 måneder efter myomkoagulation (tabel 1 og 2). Vi udfører vaginal ultralyd efter 6 måneder, 1 år og 2 år og har ikke set nogen livmoder-eller myomegenvækst.
Endometrieablation
et flertal af vores patienter, der er ramt af fibroider, har også vedvarende livmoderblødning. Vi behandler disse patienter med en kombination af myomkoagulation og endometrialablation. Gode kandidater til endometrieablation er kvinder, der har vedvarende unormal livmoderblødning, hvis præoperative livmoderstørrelse måler mellem 5 cm og 10 cm. Du kan bruge Nd:YAG laser til endometrial ablation, men det har et lille fokusområde, kræver mindst i time at ablate en lille livmoder, og det koster hospitalet mere end $100.000. Ablation kan også udføres med et kontinuerligt strømningsresektoskop udstyret med en rullestangelektrode ved 75 til 100 V koagulationsstrøm (nogle læger anbefaler skærestrøm). Resultater med rulleelektroden er sammenlignelige med dem, der opnås ved Nd:YAG-laseren.
for at udvide livmoderhalsen skal du indsætte laminaria telte natten før operationen. Denne udvidelse forhindrer cervikal spasme under proceduren, letter indsættelsen af et 27F-kontinuerligt strømningsresektoskop og tillader væske at cirkulere let, hvilket forhindrer overdreven intrauterint tryk og væskeabsorption. Loopelektroden bruges til at barbere intercavity eller submukosale fibroider, når dette er opnået, skal du bruge rullestangelektroden til at koagulere hele livmoderhulen. Ved at kombinere denne teknik med myomkoagulation kan du behandle serosale og submukosale fibroider samtidigt.
resultaterne af endometrieablation med Nd:YAG-laser eller rullestangelektrode viser, at livmoderblødning kontrolleres hos 95% af patienterne, og livmoderstørrelsen reduceres mere end 50%. Amenorrhea satser varierer afhængigt af den anvendte teknik og størrelsen af livmoderhulen. Hos patienter, hvis præoperative livmoderhulrum måler 7 cm eller mindre, er amenorrhea-satser omkring 60%. Denne hastighed falder til 30%, når livmoderhulen måler mellem 10 cm og 15 cm (tabel 3 og 4). Siden oktober 1990, da vi udførte den første myoma-koagulationsprocedure i USA, har vi ikke set nogen gentagelse af unormal livmoderblødning, og heller ikke har nogen patient krævet en anden procedure.
selvom evaluering er nødvendig for at bekræfte langvarig fibroidundertrykkelse (mere end 2 år), inkluderer de øjeblikkelige fordele ved Nd:YAG-laser og bipolære nåle kirurgi samme dag, undgåelse af hysterektomi og eliminering af unormal blødning.
laparoskopisk myomektomi
Abdominal myomektomi betragtes som en kompliceret procedure på grund af tekniske vanskeligheder forbundet med at fjerne store fibroider fra bukhulen, kontrollere blødning og suturere livmoderdefekten. GnRH-analoger anvendes præoperativt til at reducere fibroidstørrelse og vaskularitet og eliminere behovet for transfusion. Laparoskopisk myomektomi er en relativt ny teknik, der behandler symptomatiske fibroider og undgår komplikationer forbundet med laparotomi og hysterektomi. Denne teknik skal udføres af avancerede pelviskopiske kirurger, der har mestret teknikker til laparoskopisk suturering og vævsfjernelse.
når fertilitet er et problem, begrænser vi laparoskopisk myomektomi til pedunculerede og overfladiske serosale fibroider, og dem, hvor livmoderhulen ikke komprimeres. På grund af den potentielt ødelæggende virkning på livmoderhulen anbefaler jeg ikke laparoskopisk myomektomi for dybe intramurale fibroider hos kvinder, der ønsker at få børn. Oplevelsen af operatøren, blodtab og sikkerhed er de kriterier, der bestemmer hensigtsmæssigheden af proceduren, når fertilitet ikke er et problem.
før laparoskopisk myomektomi skal du udføre en endometriebiopsi og en diagnostisk hysteroskopi for at evaluere livmoderhulen. Ekskluder kvinder med ondartede eller premaligne tilstande. Forbehandling med leuprolidbehandling i 3 til 5 måneder vil krympe fibroider med 30% til 50%.
injicer først fibroid med 5 mL til 10 mL 10% vasopressinopløsning af vasokonstriktion. Vi injicerer væsken straks under serosa. Vi incise fundus af livmoderen i den forreste-posterior plance ved hjælp af en knivelektrode ved 100V skærekraft. En suge skylning instrument hjælper evakuere røg samt prode tilstrækkelig skylning. En 1 mm proptrækker indsættes i fundus af myoma for at hjælpe med dissektionsprocessen. Så snart et blødningspunkt er fundet, koagulerer vi det med knivelektroden ved hjælp af 100 V skærekraft. Dette effektniveau giver effektiv skæring samt fremragende koagulation.
kombinationen af knivelektroden, sugeudskylningsinstrumentet og korketrukken muliggør tilstrækkelig dissektion af fibroid. Pas på at holde knivelektroden væk fra tarmene, og vær forsigtig, når du skærer. Vi gentager denne dissektionsprocedure, indtil roden af fibroid er udsat og kan skæres. Efter at overskydende blod er suget og vævet grundigt skyllet, koagulerer vi oseringspunkter og placerer derefter myoma i blind vej.
suturering
tidligere udførte vi suturering intrakorporalt ved at sy såret inde i bukhulen. Fordi dette var tidskrævende og akavet, bruger vi nu en ekstrakorporeal suturteknik, hvilket forkorter proceduren betydeligt.
Ved hjælp af en .00 PDS CT.2 nål placeret gennem en 10 mm trocar, placerer vi nålen inde i maven ved hjælp af to nåleholdere. En nåleholder (ulv Castroviejo) placeres gennem 10 mm trocar og bruges til at gribe nålen; den anden nåleholder bruges til manipulation. Efter suturering trækker vi nålen gennem 10-RNM trocar. Vi binder knuderne ekstrakorporalt i en dobbeltkirurgs knude og bruger en knudepusher til at sikre dem. Tre knuder er lavet til hver sutur inden skæring. Denne proces gentages så ofte som nødvendigt for at lukke livmoderdefekten tilstrækkeligt. Blødning er minimal, og der har ikke været behov for transfusion. Området skylles derefter grundigt.
fjernelse af Myoma
for at fjerne myoma fra bukhulen udvider vi trocar til 20 mm ved hjælp af Semm-vævsfjernelsessystemet. Proceduren kræver 30 Til 40 minutter for en stor myoma og er et alternativ til colpotomy, som også er en effektiv metode til fjernelse. Når myoma er helt fjernet, vaskes vævene grundigt med 2.000 mL til 8.000 mL varm lacteret Ringer ‘ s opløsning. Yderligere 1.500 mL Ringers kunstvanding efterlades i bækkenhulen til hydroflotation og vedhæftningsforebyggelse. Det er meget vigtigt at lukke fascia-og peritoneale overflader på trokarstederne på 10 mm eller mere, så en tarmsløjfe ikke kan isolere sig. Hele denne procedure kan afsluttes med succes på cirka 2 timer og giver et fremragende, men meget teknisk alternativ til åben abdominal kirurgi.
hysterektomi uacceptabel
brug af hysterektomi til behandling af myomatiske tilstande hos Post-reproduktive kvinder er ikke længere acceptabelt for et stigende antal patienter. At lære disse alternative laparoskopiske muligheder kræver omhu og dedikation, men giver os mulighed for at give patienter alternativer til større operationer.Dr. Herbert A. Goldfarb M. D. F. A. C. O. G. F. A. C. S.
Montclair Reproductive Center
29 The Crescent
Montclair, ny Jersey 07042
973-744-7470
til kontoret i Ny York (212) 585-4400
send e-mails til Dr. Goldfarb Montclair Reproductive Center er et gynækologisk og reproduktionscenter med fuld service med speciale i behandling af kvinders lidelser, hvor pleje går hånd i hånd med behandlingen. Forespørgsler kan forfalskes til Montclair reproduktive Center på 973-744-1274 eller ringe til os på 973-744-7470.