Interscalene nervové bloky byly nedávno popularizoval jako technika k usnadnění rameno snížení pohotovostní oddělení.

tento postup zahrnuje uznání brachiální 5., 6., a 7. kořeny brachiálního plexu, kde leží mezi přední a střední scalene svaly na dolní/přední část krku. Po vizualizaci 5-7 kořenů je anestetikum infiltrováno kolem nervů. Tento postup bylo prokázáno, že být konkrétní nástroj v ramenní snížení ED, s více studií ukazujících snížená pohotovost délka pobytu s použitím regionální anestezie ve srovnání s procedurální sedaci.1, Zatímco to je důležité zjištění, zejména u nouzových lékařů, kteří pracují v přeplněných EDs s dlouhou čekací dobou, je důležité, že jsme v úvahu rizika tohoto postupu a vhodného výběru pacientů před popularizační jeho použití, stejně jako jsme to udělali s procedurální sedaci. Zatímco přínosy postupu jsou podporovány, rizika postupu nebyla v literatuře o urgentní medicíně plně prozkoumána.

Interskalenové nervové bloky byly vyvinuty pro analgezii před operacemi ramene. Jako nouzové lékaři rozšířili své dovednosti s ultrazvukem (US)-provázený regionální nervové bloky, postup se stal nástroj k dispozici v ED. Když se provádí v rámci přímého reálném čase vizualizace, došlo k zvýšení jeho úspěšnosti v rukou méně zkušených lékařů, a došlo k výraznému snížení potenciálních rizik postupu.2

tradičně se interskalenové bloky provádějí pod vedením USA na pohotovostním oddělení. To by mělo být zváženo až po úplném neuromuskulárním vyšetření končetiny, protože regionální anestézie omezí jakékoli další hodnocení po podání. Kompletní pohled na brachiální plexus by měly být získány v interscalene pozici s podáním anestetika provádí v in-line vizualizace, dokud envelopment brachiální plexus je identifikován. Volba anestetika agent se liší vzhledem k různé délce akce; nicméně, použití kratší působící anestetika, zdá se, smysl v nastavení krátké postup s omezeným post-procedurální bolest. Před podáním anestetika je důležité identifikovat všechny důležité blízké struktury, aby se zajistilo, že se jim během postupu zabrání.

vaskulatura
přidání US vedení a Dopplerova zobrazování výrazně pomohlo při identifikaci vaskulatury v oblasti. Před podáním anestetika je důležité identifikovat krční tepnu a vnitřní jugulární žílu. Ty jsou často z in-line prohlížení, jako jsou více mediální struktury, ale měly by být identifikovány před zahájením tak, že plnění může lékař být vědom a pohodlné s jejich umístění. Tyto je třeba se vyhnout v průběhu řízení, a to nejen snížit riziko krvácení nebo zranění loď, ale také zajistit proti neúmyslné intravaskulární injekce anestetika, které mohou mít v závislosti na dávce přímé kardiovaskulární toxické účinky.

Bráničního Nervu
Zatímco bráničního nervu je často považován za strukturu v této oblasti, jeho okolí nemůže být dostatečně doceněna, zejména při zvažování potenciální kandidáty pro tento postup. Jako bráničního nervu kurzy podél brachiálního plexu na jeho cestě k innervating bránice, zvážení jeho ochrnutí nebo zranění, musí být zdůrazněna. Ochrnutím bráničního nervu sekundární anestetikum správy nebo přímé zranění může vést k hemiparalysis k bránici. To je myšlenka být více přímo koreluje s anestetickým objemem a lebeční šíření anestezie podél svalové fascie spíše než sekundární k přímému zranění.3

Několik studií prokázalo snížené plicní funkce u většiny pacientů po interscalene bloky, což naznačuje, že bráničního nervu ochrnutí může být očekává, že důsledkem tohoto postupu.4 nebyl pozorován žádný rozdíl v této míře ve srovnání s předním nebo zadním přístupem řízeným USA. Předpokládá se, že klesající objemy anestetika mohou tento účinek snížit.4

i když to nemusí mít obrovskou roli u jinak zdravých jedinců, může mít drastické účinky na ventilaci u pacientů s již omezenou plicní funkcí. Jeho účinek na obézní pacienty, pacienty s hypoventilací a pacienty s primárním plicním onemocněním (zejména s potřebou kyslíku) musí být zvážen před zákrokem.

Hřbetní Škapulíř Nervy
i když bráničního nervu poranění je dobře-známý a respektovaný možné komplikace interscalene bloky, dlouhé hrudní a hřbetní škapulíř nervy jsou méně často diskutovány. Hřbetní škapulíř nervu (DSN) dodává inervace na zdvihač lopatek a kosodélník svaly. To je odvozeno od 5. krčního nervového kořene a může být identifikován pomocí NÁS na 6. krční kořenové úrovni, obvykle jako hyperechogenní struktura ve středu scalene svalů.5

poranění může u těchto pacientů vést k syndromu chronické bolesti, s bolestí horní části zad a ramene a různou úrovní funkčního poškození.6 Tradičně bylo zranění lopatkového nervu zabráněno použitím svalové stimulace/záškuby, která se obvykle nepoužívá na pohotovostním oddělení. Díky tomu je povědomí a identifikace USA o to důležitější, aby se této struktuře dalo zabránit.

dlouhý hrudní nerv
dlouhý hrudní nerv (LTN) inervuje serratus anterior a je odvozen od 5. a 6. cervikálních kořenů. To běží v těsné blízkosti DSN, jak je popsáno výše, ale je obecně hlubší, obvykle mezi 6. a 7. krční kořeny uvnitř nebo blízko středu scalene svalů. Zranění LTN může také přispět k syndromu chronické bolesti s serratus přední obrnou. To může zhoršit výšku ramene a může vést k nárazovým syndromům.6

při provádění interskalenových bloků je důležité zvážit všechny struktury v blízkosti brachiálního plexu. Jeden korejský studie ukázala, že během standardní US-vedené zadní brachiálního plexu blokovat přístup DSN byla zjištěna, stejně jako 60% času, a dlouhý hrudní nerv došlo až 21% času.7 Zatímco tento nález byl identifikován pod nervová stimulace a může přeceňovat související riziko zranění, je důležité, aby zvážila to jako velmi životaschopné komplikace postupu, a to i za NÁS vedení, zvláště když nervy nejsou zjištěny před provedením postupu.

užitečnost interskalenových bloků v redukcích ramen je uznávána na pohotovostním oddělení. Je důležité být jasné okolních neurovaskulárních struktur a pochopit potenciální komplikace tohoto postupu před jeho přijetím. Cévní struktury by měly být vždy identifikovány a vyloučeny pod vedením USA. Potenciální pacienti by měli být vyšetřeni pro základní plicní onemocnění před podáním anestetika jako bráničního nervu ochrnutí může být očekávané komplikace postupu. Schopnost rozpoznat DSN a LTN může pomoci zabránit poškození těchto důležitých struktur.

1. Blaivas M, Adhikari S, Lander L. Prospektivní Srovnání Procedurální Sedace a Ultrazvuk-provázený Interscalene Nervový Blok pro Ramenní Snížení Pohotovostní Oddělení. Acad Emerged. 2011;18(9):922-927.
2. Raeyat Doost E, Heiran MM, Movahedi M, Mirafzal A. Ultrazvuk-provázený interscalene nervový blok vs procesní sedaci propofolem a fentanyl pro přední rameno dislokace. Am J Emerg Med. 2017;35(10):1435-1439.
3. Neal JM, Gerancher JC, Hebl JR, Ilfeld BM, McCartney CJ, Franco CD, Hogan QH. Regionální anestézie horních končetin: základy našeho současného porozumění, 2008. Reg Anesth Bolest Med. 2009;34(2):134-170.
4. Bergmann L, Martini S, Kesselmeier M, et al. Bráničního nervu bloku způsobené interscalene brachiálního plexu bloku: dýchání účinky různých míst vpichu. BMC anesteziol. 2016;16(1):45.
5. Kim h. dorzální skapulární a dlouhé hrudní nervy během ultrazvukem vedeného interskalenového brachiálního plexu. Asijské J Anesteziol. 2017;55(1):26-27.
6. Saporito. Poranění dorzálního skapulárního nervu: komplikace interskalenového bloku vedeného ultrazvukem. Br J Anaesth. 2013;111(5):840-841.
7. Kim YD, Yu JY, Shim J, Heo HJ, Kim H. Riziko Setkání Hřbetní Škapulíř a Dlouhou Hrudní Nervy během Ultrazvuk-provázený Interscalene Brachiálního Plexu Blok s Nervový Stimulátor. Korejský J Bolest. 2016 července; 29 (3): 179-184.