Na první Pohled

štítná žláza produkuje dva souvisejících hormonů, tyroxinu (T4) a trijodtyronin (T3), které hrají klíčovou roli v termogenní a metabolické homeostázy. T4 a T3 jsou obvykle syntetizovány a propuštěn v reakci na kombinované hypotalamus hypofýza signál zprostředkován štítné žlázy stimulující hormon (TSH) z předního laloku hypofýzy a thyrotropin uvolňující hormon (TRH) z hypotalamu. Existuje negativní zpětná vazba od koncentrace hormonu štítné žlázy, primárně T3, k produkci TSH, což způsobuje, že se celkové koncentrace T4, celkem T3, volného T4 a volného T3 pohybují v opozici vůči koncentraci TSH.

hypotyreóza je stav, při kterém je štítná žláza funkčně nedostatečná. Příčiny hypotyreózy zahrnují autoimunitní onemocnění, jako je hashimotova tyreoiditida, atrofická tyreoiditida, poporodní tyreoiditida; nedostatek jódu je nejčastější příčinou hypotyreózy v zaostalých oblastech; vrozené vady; léky nebo léčby, které mohou vést k hypotyreóze; centrální hypotyreóza, při které štítná žláza není stimulována hypofýzou nebo hypotalamem; a infiltrační procesy, které mohou poškodit štítnou žlázu, hypofýzu nebo hypotalamus. Tyto různé příčiny hypotyreózy jsou často vzájemně propojeny. Přesnou příčinu hypotyreózy obvykle nelze definitivně rozlišit.

Když nízké hladiny hormonů štítné žlázy jsou výsledkem selhání hypotalamu vylučovat TRH, který, podle pořadí, stimuluje přední hypofýzy produkovat TSH, což vede hypotyreóza je hypothalamická hypotyreóza, také známý jako terciární hypotyreózy. Hypothalamická hypotyreóza patří do skupiny hypotyreózy souhrnně známé jako centrální hypotyreóza. Hypotyreóza příčinou sníženého TSH z přední hypofýzy je další centrální hypotyreóza. Hypothalamická hypotyreóza může být idiopatická nebo může být důsledkem prokazatelné hypotalamické choroby.

nedostatek štítné žlázy hormon produkovaný štítné žlázy v důsledku poruchy hypotalamu, aby zahájila produkci TSH. v přední hypofýzy projevuje stejné příznaky a symptomy jako jsou viděni s jinými hypothyroid podmínek (tj., únava, studené nesnášenlivosti, přibývání na váze, deprese, suchá kůže).

Léčba zahrnuje náhrada hormonů štítné žlázy, a, v některých případech, chirurgické odstranění vyvolávající nádor.

jaké testy mám požádat o potvrzení mého klinického Dx? Jaké následné testy by navíc mohly být užitečné?

TSH a volný T4 jsou obvyklé laboratorní diagnostické nástroje v diagnostice hypotyreózy. Při hypotyreóze způsobené hypotalamickou poruchou je volný T4 snížen. T3 není obecně spolehlivý při diagnostice hypotyreózy. Měření volného T4 nebo jiných analytů neidentifikuje příčinu hypotyreózy jako hypotalamu.

Normálně, TSH je citlivější test v diagnostice hypotyreózy, protože vztah mezi TSH a free T4, je přihlásit se/lineární. Intraindividuální variace pro volný T4 je poměrně malá. Proto by jakýkoli malý nedostatek volného T4 byl snímán hypofýzou vzhledem k nastavené hodnotě jednotlivce a způsobil zesílenou inverzní reakci v TSH. U pacientů se selháním hypotalamu není tato negativní zpětná vazba vidět. Protože TSH nemůže prokázat normální negativní zpětnou vazbu, která se používá samostatně, TSH není diagnostická pro centrální hypotyreózu. Kombinovaný TSH a volný T4 jsou považovány za lepší přístup.

existují nějaké faktory, které by mohly ovlivnit výsledky laboratoře? Zejména váš pacient užívá nějaké léky-OTC léky nebo bylinné léky-které by mohly ovlivnit laboratorní výsledky?

interference mohou zakrýt diagnózu hypotalamické hypotyreózy nebo komplikovat sledování účinnosti substituční terapie štítné žlázy.

Většina štítné žlázy testování se provádí buď imunologický test, ve kterém označeny a neznačený ligand soutěží o omezené množství protilátky stránky nebo immunometric testy, v nichž protilátka je vázána na pevný povrch, spíše než protilátky. Zkřížená reaktivita autoprotilátek nebo heterofilních protilátek může ovlivnit diagnostickou přesnost testů založených na kompetitivní vazbě.

termín heterophilic antibodies je často volně aplikován na relativně slabé protilátky s více stránek činnosti, známé jako protilátky, vidět v auto imunitní poruchy; široce reaktivní protilátky indukované infekcí nebo expozice terapie obsahující monoklonální myší protilátky (HAMA); nebo lidské anti-zvířecí imunoglobuliny produkované proti dobře definované, konkrétní antigeny po expozici terapeutických činidel obsahujících živočišné antigen nebo náhodná imunizace prostřednictvím působení na zvířecí antigeny.

posledně jmenované, lidské protilátky proti zvířatům (HAAA), jsou silnými reaktory. HAMA a HAAA ovlivňují imunometrické testy více než ovlivňují jednoduché konkurenční imunoanalýzy. V imunometrických testech mohou HAMA a HAAA tvořit most mezi záchytnými a signálními protilátkami. Autoprotilátky a heterofilní protilátkové interference mohou být někdy detekovány jednoduše pomocí metody jiného výrobce, která používá mírně odlišnou protilátku. Testy, při nichž jsou ředění přijatelná, jako je celkový T4, celkový T3 nebo TSH, ale ne volný T4 nebo volný T3, mohou být zkontrolovány na linearitu odpovědi, aby se pomohla identifikovat heterofilní interferenci protilátek.

většina cirkulujících hormonů štítné žlázy je vázána na bílkoviny. Pouze ten hormon, který je volný, je biologicky aktivní. Změny vazebného proteinu způsobují změny v koncentracích celkových hormonů štítné žlázy. Obecně je sérový TSH méně ovlivněn vazebnými problémy než T3 a T4 a T4 je vázán těsněji než T3. T3 a T4 cirkulují v těle vázaném na globulin vázající štítnou žlázu (TBG); transthyretin, formálně známý jako prealbumin vázající tyroxin; a sérový albumin. Fyziologické posuny směrem k větší celkové hormonální vazbě snižují dostupný volný hormon. Teoreticky nejsou volné T3 a volné T4 vázáním analyticky ovlivněny. Ve skutečnosti jsou všechny volné metody vázány v různé míře.

fenytoin, karbamazepin ,aspirin a furosemid soutěží s hormonem štítné žlázy o místa vázající proteiny, a tak akutně zvyšují volný hormon a snižují celkové hormony. Nakonec je obnovena normální rovnováha, kde se volné úrovně normalizují na úkor celkových úrovní.

Heparin stimuluje lipoproteinovou lipázu, uvolňuje volné mastné kyseliny, které inhibují celkovou vazbu T4 na proteiny a zvyšují volný T4.

je známo, že volné mastné kyseliny ovlivňují některé metody.

estrogeny zvyšují TBG a zvyšují celkové hormony štítné žlázy.

onemocnění jater, androgeny a nefrotický syndrom snižují TBG a snižují celkové hormony štítné žlázy.

kyselina Indoloctová, která se hromadí v uremii, může interferovat s vazbou na štítnou žlázu.

těhotenství je spojeno s nižšími hladinami albuminu. Metody závislé na albuminu proto nejsou vhodné pro přístup ke stavu štítné žlázy během těhotenství.

glukokortikosteroidy mohou snížit T3 a inhibovat produkci TSH. Tato interakce je zvláště znepokojivá u nemocných, hospitalizovaných pacientů, u kterých může být zvýšený TSH v primární hypotyreóze zakrytý.

Propranolol má inhibiční účinek na konverzi T4 na T3. Osmdesát procent T3 je produkováno enzymaticky v netyroidní tkáni 5 monodeiodinací T4.

volný T3 a volný T4 jsou často závislé na metodě.

metody, které používají fluorescenční značky, mohou být ovlivněny přítomností terapeutických nebo diagnostických látek souvisejících s fluorofory.

jaké laboratorní výsledky jsou naprosto potvrzující?

TRH stimulační test je již myšlenka jako konfirmační test pro hypothalamická hypotyreóza, jako dostatečně citlivé TSH může detekovat nízké bazální TSH, poskytuje stejné informace.

jinak bylo navrženo, že nejlepším potvrzením hypotyreózy je vyhodnocení odpovědi na zkušební podání doplňku tyroxinu u pacientů se symptomy hypotyreózy.

jaké testy mám požádat o potvrzení mého klinického Dx? Jaké následné testy by navíc mohly být užitečné?

analýza hladiny TRH není obecně dostupná, ale může být viděna nepřímo prostřednictvím stimulačního testu TRH. V minulosti bylo testování stimulace TRH použito k diagnostice hypothalamického hypotyreózního onemocnění. Pokud je TSH nízká nebo normální za přítomnosti příznaků hypotyreózy, lze provést test TRH. V testu TRH se podává syntetický TRH. Normální pacienti reagují zdvojnásobením TSH asi 30 minut po injekci. Pacient s hypotalamickou hypotyreózou vykazuje normální odpověď, ale vrchol je zpožděn na 45-60 minut po injekci. Pacienti s hypofyzární hypotyreózou nebo hypertyreózou nebudou reagovat se zvýšením TSH. Pacienti s primární hypotyreózou budou vykazovat přehnanou odpověď TSH.

novější, citlivější metody TSH učinily TRH stimulační test zastaralým, protože selhání vzestupu po intravenózní injekci TRH má stejný důsledek jako potlačený bazální TSH.

existují nějaké faktory, které by mohly ovlivnit výsledky laboratoře? Zejména váš pacient užívá nějaké léky-OTC léky nebo bylinné léky-které by mohly ovlivnit laboratorní výsledky?

hladiny TSH nebo volné hladiny T4 mohou být diagnosticky zavádějící v případech abnormalit v hypotalamu nebo hypofýze, u kterých není vidět obvyklá negativní zpětná vazba a TSH může zůstat v normálním rozmezí.

kombinace vysokého volného T4 a vysokého TSH může svědčit o terapeutickém nesouladu. Akutní požití zmeškaného levotyroxinu (L-T4) těsně před návštěvou kliniky zvyšuje volný T4, ale nedokáže normalizovat TSH kvůli „zpožděnému účinku“.“Volný T4 je krátkodobý ukazatel, zatímco TSH je dlouhodobý ukazatel. Vzhledem k tomu, že TSH je dlouhodobým indikátorem, není ovlivněn časem požití L-T4.

při testování volného T4 by měla být denní dávka L-T4 vysazena až po odběru vzorků, protože volný T4 je významně zvýšen nad výchozí hodnotu až 9 hodin po požití L-T4. V ideálním případě by měl být L-T4 užíván před jídlem, každý den ve stejnou dobu a nejméně 4 hodiny od jiných léků. Mnoho léků a dokonce i vitamínů a minerálů může ovlivnit absorpci L-T4. L-T4 by neměl být užíván s doplňky železa. Pacienti by neměli přecházet ze značky na značku L-T4, a recepty by neměly být psány obecně, protože to umožní přepínačům značky na značku.

přestože uvedené koncentrace L-T4 mohou být stejné, mezi farmaceutickými výrobci existují mírné rozdíly, pokud jde o biologickou dostupnost. Také by měla být pečlivě dodržována doporučení pro skladování léků. Léky by měly být skladovány mimo vlhkost, světlo a zvýšené teploty. Při objednávání léků je nejlepší vyhnout se létě pro přepravu.

hladiny TSH nebo volných T4 mohou být diagnosticky zavádějící během přechodných období nestabilní funkce štítné žlázy. Často se tato přechodná období vyskytují v počáteční fázi léčby hyper nebo hypotyreózy nebo změny dávky L-T4. Trvá 6-12 týdnů, než se sekrece TSH hypofýzy znovu změní na nový hormonální stav. Podobná období nestabilního stavu štítné žlázy se mohou objevit po epizodě tyreoiditidy.

volný T4 a TSH mají sníženou specificitu u hospitalizovaných pacientů s nethyroidním onemocněním. Většina hospitalizovaných pacientů má nízký sérový celkový T3 a volný T3. Tyto abnormality jsou pozorovány u akutních i chronických onemocnění štítné žlázy a jsou považovány za důsledek poruchy centrální inhibice hormonu uvolňujícího hypotalamus. Pokyny Národní akademie klinické biochemie pro testování hospitalizovaných pacientů s doporučeními o nemoci štítné žlázy zahrnují následující:

• akutní nebo chronické onemocnění štítné žlázy má komplexní účinky na testování funkce štítné žlázy. Pokud je to možné, diagnostické testování by mělo být odloženo, dokud nemoc nevyřeší, s výjimkou případů, kdy existuje náznak přítomnosti dysfunkce štítné žlázy.

• lékaři by si měli být vědomi toho, že některé testy štítné žlázy nejsou ze své podstaty interpretovatelné u těžce nemocných pacientů nebo pacientů užívajících více léků.

• TSH v nepřítomnosti léčby dopaminem nebo glukokortikoidy je spolehlivějším testem.

• testování TSH u hospitalizovaných pacientů by mělo mít funkční citlivost nižší než 0,02 mIU / L; v opačném případě nelze nemocné hypertyreózní pacienty s hluboce nízkým TSH odlišit od pacientů s mírnou přechodnou supresí TSH způsobenou nethyroidním onemocněním.

• abnormální volný T4 v přítomnosti závažného somatického onemocnění je nespolehlivý. U hospitalizovaných pacientů by abnormální bezplatné testování T4 mělo reflex na celkový T4. Pokud jsou volný T4 i celkový T4 abnormální ve stejném směru, může existovat stav štítné žlázy. Nesourodé bez T4 a celkové abnormality T4 jsou s větší pravděpodobností výsledkem nemoci, léky, nebo testovací artefakt.

• celkové abnormality T4 by měly být zváženy ve spojení se závažností onemocnění pacienta. Nízká T4 u pacientů, kteří nejsou na jednotce intenzivní péče, je podezřelá z hypotyreózy, protože nízké celkové hladiny T4 u hospitalizovaných pacientů jsou nejčastěji pozorovány při sepse. Pokud nízký celkový T4 není spojen se zvýšeným TSH a pacient není hluboce nemocný, měla by být zvážena hypotyreóza sekundární k deficitu hypofýzy nebo hypotalamu.

• Reverzní T3 tvoří ztráty jódu skupiny z T4 v které pozici atomy jódu na aromatický kruh je obrácen je zřídka užitečné v nemocničním prostředí, protože paradoxně normální nebo nízké hodnoty mohou vyplývat z poruchou funkce ledvin a nízká vazba proteinů koncentrace.

v těhotenství by měly být použity specifické referenční rozsahy trimestru.

během těhotenství estrogeny zvyšují TBG na 2-3násobek hladiny před těhotenstvím. To posouvá vazbu tak, že celkový T3 a celkový T4 jsou přibližně 1.5krát netěhotné hladiny v 16. týdnu těhotenství.

TSH se také mění během těhotenství. TSH je snížen v prvním trimestru kvůli aktivitě HCG stimulující štítnou žlázu. Pokles TSH je spojen s mírným zvýšením volného T4 ze zvýšené TBG. U přibližně 2% těhotenství vede zvýšení volného T4 ke stavu známému jako gestační přechodná tyreotoxikóza. Tento stav může být spojen s hyperemézou.

ve druhém a třetím trimestru se hladiny volných hormonů snižují o 20-40% pod referenční rozmezí.

těhotné pacientky, které dostávají náhradu L-T4, mohou vyžadovat zvýšenou dávku k udržení normálního TSH a volného T4.

TSH má velmi krátký poločas rozpadu 60 minut a podléhá cirkadiánní a diurnální variace vrcholit v noci a dosažení nadiru mezi 10 a 4 PM. T4 má mnohem delší poločas 7 dní.

je třeba poznamenat, že dochází k neustálému poklesu poměru TSH/volný T4 od středního těhotenství až po dokončení puberty. V dospělosti se TSH zvyšuje u starších osob. Pro tyto analyty by měly být použity referenční rozsahy související s věkem nebo alespoň poměrem upravené referenční rozsahy.

aby změna hodnoty analytu měla klinický význam, je třeba vzít v úvahu analytické a biologické variability. Velikost rozdílu ve štítné testování hodnoty odráží klinický význam při monitorování odpovědi pacienta na terapii je:

T4 28 nmol/L (2.2 µg/dL)

freeT4 6 pmol/L ( 0,5 ng/dL)

T3 0.55 nmol/L (35 ng/dL)

volný T3 1.5 pmol/L (0.1 ng/dL)

TSH 0.75 mIU/L