Může pedikér spoléhat na důkazy, a jeho nebo její klinické zkušenosti při rozhodování začlenit off-label použití léku nebo zařízení v léčebném plánu? S ohledem na tuto otázku se tento autor ponoří do právních aspektů, etických úvah, témat řízení rizik a příslušných podiatrických aplikací s předepisováním mimo štítek.

Jídlo, Drogy a Kosmetické Zákon z roku 1938, včetně změn v roce 1962, vyžaduje, aby všechny léky a lékařské zařízení projít Food and Drug Administration (FDA) recenzi pro konkrétní použití.1 na základě dlouhého procesu vývoje léků nebo zařízení, přezkumu a klinických studií FDA schvaluje léky a zdravotnické prostředky pro konkrétní indikace. Nicméně, off-label předepisování je poměrně běžná praxe, která údajně představuje jeden z pěti receptů.2 To znamená, že s rostoucí pozornost je věnována off-label předepisování schválených léčiv, mohou existovat mýty a mylné představy o této praxi. Jako výsledek, předepisování off-label léků je i nadále složitým a vyvíjejícím se problémem v medicíně.

Off-label preskripce odkazuje na předpis registrovaný lék pro použití, které není zahrnuto nebo vyloučeno v informacích o přípravku.3 podiatrické lékař s ohledem předepisování určitých léků pro účel, který není na dané modality je schválen informace o produktu označování musí zvažovat tři aspekty tohoto rozhodnutí: právní/regulační, klinické důkazy a etiky. V souladu s tím, podívejme se blíže na některé klíčové prvky a koncepty předepisování mimo štítek, protože se to může týkat podiatrické medicíny.

první hlavní bod je, že off-label předepisování je legální ve Spojených státech. Lékaři mohou předepsat léky schválené FDA pro účely, které nejsou zahrnuty v informacích o produktu daného léku, pokud mají pocit, že lék je vhodný a prospěšný pro pacienta. Za druhé, praxe předepisování léků mimo etiketu není etická ani neetická.4 a konečně, pacienti by si měli být vědomi toho, že podiatrický předepisující lékař nemá zákonnou povinnost informovat pacienta, když předepisuje lék mimo označení.4 může z toho však mít prospěch jak pro účely řízení rizik, tak pro účely vzdělávání pacientů.

rozhodování o použití léku pro off-label účely je věcí lékařského úsudku a ne jeden z regulačních schválení. FDA nikdy neměla pravomoc regulovat lékařskou praxi.5,6 V ROCE 1982 FDA Lék Bulletin programové prohlášení konkrétní využití schválených léků pro neznačený indikace státy, „Federální Jídlo, Lék a Cosmetic (FD&C) Zákona není, nicméně, omezit způsobem, v němž lékař může používat lék schválený.“7 navíc, jakmile je lék schválen pro uvedení na trh, může lékař předepsat léčivý přípravek pro použití, léčebné režimy nebo populace pacientů, které nejsou zahrnuty ve schváleném označení.

enaction § 214 Food and Drug Administration Modernizace Zákona (FDAMA) Kongres zakazuje FDA z průniku do lékařské praxe s ohledem na off-label použití zdravotnických prostředků.5,6 Kapitola 15, oddíl 50.4 příručky Medicare Benefit Policy podporuje praxi předepisování off-label.6,8

Schválených léčiv používaných pro jiné indikace, než který identifikoval na úřední návěsce, mohou být způsobilé pro krytí pod Medicare případě, že pojištění dopravce za použití lékařsky přijatelné a v souladu s drogou přehledy, autoritativní lékařské literatury a uznávaných standardů lékařské praxe.6,8

Řešení Marketingu Léčiv A Off-Label Preskripce

v současné době je nezákonné pro farmaceutické výrobci konkrétně podpořit jejich schválené léky pro neschválené podmínky.9 před rokem 1997 nemohli výrobci ani diskutovat o použití mimo označení s klinickými lékaři, ani nemohli distribuovat související písemné materiály.

průchod Food and Drug Administration Modernizace Zákona v roce 1997 (a následné vysvětlení v roce 2009 a 2018) povolené výrobci sdílet písemné informace s poskytovateli o bezpečnosti a výsledků off-label použití v určitých směrech.10-12 farmaceutické společnosti a další strany mohou také sdílet tento typ informací. Výrobci mohou navíc distribuovat off-label informace o použití klíčových zainteresovaných stran, jako jsou farmacie benefit manažery, vydavatelé zdravotního pojištění, skupina zdravotní plány nebo federální a státní vládní agentury. Je však důležité si uvědomit, že farmaceutické společnosti stále nemusí distribuovat nebo uvádět na trh informace o použití mimo označení pacientům ani široké veřejnosti.11,13

Americká podiatrická lékařská asociace (APMA) nabízí svým členům shrnutí svého postoje k předepisování mimo označení.14 APMA uvádí, že předpisy FDA umožňují výrobcům propagovat pouze schválené indikace pro léky a přístroje.14 FDA však povoluje šíření čistě vzdělávacích,“ nepropagačních “ materiálů o neschválených indikacích nebo použití zdravotnickým pracovníkům.14 také, pokud chce výrobce sdílet informace o novém použití, musí existovat čekající žádost FDA o schválení tohoto nového použití. Výrobce musí rovněž poskytnout lékaře s FDA-schválené označení pro aktuální označení a jasně sdělit, že popsané použití off-label ještě není schválen FDA.14

prohlášení o poloze APMA nabízí, že samotní podiatři nemohou propagovat nebo propagovat použití drogy nebo zařízení mimo značku. Nicméně, APMA říká pediatr může doporučit pacientovi o off-label léky nebo zařízení, když on nebo ona cítí, že jeho použití by bylo v nejlepším zájmu pacienta.14

Řešení Praktické Realitě Off-Label Preskripce

praxe off-label preskripce léků a zdravotnických prostředků hraje důležitou terapeutickou roli v léčbě mnoha chorobných stavů, včetně psychiatrických onemocnění, virus lidské imunodeficience (HIV) a onemocnění u dětí a dalších skupin pacientů s nedostatečnou schválených léků.5,6 Při použití léků a zařízení off-label pro lékařské ošetření, primárním účelem je prospěch pacienta a zlepšit pohodu s očekáváním úspěchu.

je zřejmé, že rychlý vývoj v oblasti lékařské vědy často rychlejší než rychlost, s níž regulačních orgánů, jako je FDA může pohybovat schválit nové terapie nebo nové indikace pro dříve schválených terapií.5,6

v souladu s tím mohou lékaři předepsat jakýkoli lék mimo označení za předpokladu, že praktikují standardní péči založenou na spolehlivých důkazech, včetně konzistence léčby pro daný stav a/nebo neoficiálních zkušeností lékaře s přípravkem.15,16 Jeden autor navrhuje, že off-label lék předepisovat mohou ve skutečnosti představovat aktuální standard péče, v některých případech, a jeden může zvážit, neposkytnutí nebo diskutovat o off-label terapie zanedbání povinné péče.8

neexistují jednotně přijímané konkrétní pokyny, které by lékařům pomohly při rozhodování o vhodnosti předepisování mimo označení. Místo toho se ostatní lékaři mohou poučit z publikovaných kazuistik o off-label užívání drog a používat tyto léčby u většího počtu pacientů.6,9 předepisující lékař může domnívat, že tyto případové studie nemají stejný stupeň vědeckého zkoumání potřebné pro označené údaje od výrobců drog.6,16 zavést řádné postupy, Gazarian a kolegové uvedené konsensuální doporučení pro hodnocení vhodnosti použití off-label léčiv.3,6

je důležité si uvědomit, že FDA nehodnotí bezpečnost a účinnost off-label indikací, jak se objevují v terénu. Možnost nežádoucích účinků nebo neúčinné léčby spolu s nedostatkem důkazů podporujících takové indikace a předepisující postupy jsou všechny obavy týkající se užívání drog mimo označení. Navzdory těmto obavám FDA také uznává, že užívání drog mimo značku může být relevantní možností léčby a v některých případech může dokonce představovat standard péče.10,17 některé z důvodů, proč může lékař předepsat lék pro použití mimo označení, viz výše „důvody, proč může lékař předepsat lék pro použití mimo označení“.

aspekty řízení rizik při předepisování Off-Label: Co byste měli vědět

jaké je riziko odpovědnosti, pokud pacient utrpí újmu z užívání léku předepsaného podiatrickým lékařem? Běžným tvrzením je, že se lékař při předepisování léku mimo označení odchýlil od standardu péče. Faktem je, že předepisování mimo označení samo o sobě neznamená zanedbání povinné péče.18

různí autoři uznali a prozkoumali mylnou představu, že použití schváleného léku mimo značku je samo o sobě nezákonným nebo riskantním úsilím.3,5,6,8,9,15,16 podle Bellione musí žadatel prokázat důkazem, že se lékař odchýlil od standardu praxe předepisováním léku.18 druhým tvrzením, které lze tvrdit, je nedostatek informovaného souhlasu. Dalo by se tvrdit, že pokud lékař řekne pacientovi o off-label stavu předpisu, pacient nemusí souhlasit s užíváním tohoto předpisu.18 Bellione tvrdí, že taková informovaná diskuse o souhlasu je moudrá, včetně povahy použití mimo značku a toho, co to znamená.18 je také důležité zdokumentovat diskusi v tabulce pacienta.18

jiní autoři navrhují získat písemný souhlas pacienta s užíváním drog mimo označení.11 dále klíčové body ve vzdělávání pacientů a získání souhlasu zahrnují:

1. prohlášení, že použití mimo označení je „experimentální“, takže nejsou známy všechny možné vedlejší účinky a komplikace;

2. seznam běžných a / nebo známých rizik a komplikací při užívání léku;

3. prohlášení uvádějící, že pacient obdržel úplné vysvětlení podrobností léčby ve snadno srozumitelných termínech; a

4. prohlášení, že předepisující lékař neposkytl žádné záruky konkrétního výsledku; a

5. prohlášení, že pacient není povinen užívat léky mimo označení.11

podiatrický lékař by měl prospěch z kontaktování svého nosiče zanedbání péče nebo právníka o pokyny, jak dokumentovat užívání drog mimo značku. Pacient by se měl vždy cítit pohodlně dotazovat a klást otázky podiatrického lékaře při přijímání nového předpisu léků. Poskytovatelé by proto měli předvídat určité běžné otázky a mít snadno dostupné odpovědi.

Rychlý přehled O Off-Label Relevantní Pro Podiatrické Praxi

je povinností a odpovědnosti poskytovatele a výdeje lékárníky, aby se ujistil, že žádné off-label použití léku nebo zařízení má podporu od důvěryhodných, medicíny založené na důkazech.6 níže jsou uvedeny některé příklady léků, které mohou mít off-label aplikace v podiatrické medicíně.

* Misoprostol má potenciální farmakologické přínosy při hojení kožních ran, které jsou pravděpodobně vysvětleny účinkem léčiva na prostaglandiny v procesu hojení ran.6

* Nifedipin je inhibitor přílivu vápenatých iontů (antagonista vápenatých iontů), který inhibuje transmembránový příliv iontů vápníku do srdečního svalu i hladkého svalstva cév. Činí tak bez změny koncentrací vápníku v séru. Zdá se, že buněčný metabolismus vápníku reguluje produkci extracelulární matrice a další kritické kroky při hojení ran.6,19,20

* fenytoin může modifikovat remodelaci kolagenu při hojení ran snížením aktivity kolagenázy. V současné době schválen jako antikonvulzivum, fenytoin jako topická léčba ran je použití mimo označení.21

* cimetidin je antagonista histaminu-2, který se obvykle používá k potlačení žaludeční kyseliny. Malé studie u pediatrických populací naznačují imunomodulační účinek cimetidinu ve vysokých dávkách (30 až 40 mg / kg / den) jako léčbu bradavic.22-24 tyto zprávy ukazují dobrou toleranci léku bez jakýchkoli závažných vedlejších účinků.22-24

* kodein byl běžný lék, který byl předepsán po celá léta pro úlevu od bolesti u dětí po operaci. FDA později hlásil riziko vážné nebo smrtelné nežádoucí účinky v důsledku respirační deprese u dětí s určitými jaterními enzymy, které jsou ultra-rychlým metabolismem kodeinu z důvodu polymorfismus CYP2D6. Výrobky obsahující kodein mají nyní varování v krabici a po operaci u dětí mladších 18 let mají kontraindikaci.25

* Gabapentin má v anamnéze off-label použití pro fibromyalgii, škytavku, návaly horka a syndrom neklidných nohou.26-28

• tricyklická antidepresiva jsou jednou třídou léků, které lékaři používali mimo označení pro neuropatickou bolest.29,30

Závěrečné myšlenky

Off-label předepisování léků je komplexní a vyvíjející se problém v medicíně. Nakonec, bez ohledu na zákonnost neznačený užívání drog, pokud podiatrické lékař plánuje používat schválený lék pro neznačený účely, on nebo ona by měl pečlivě zvážit rizika a výhody před, během a po léčbě. Lékaři by také měli mít silné pochopení klíčových prvků a konceptů off-label receptů, které se mohou týkat praxe podiatrické medicíny a vhodného řízení rizik.

Dr. Smith je v současné době v soukromé praxi v Ormond Beach, Fla. Dr. Smith byl nasazen do Iráku jako člen zdravotnického týmu vytvořit, zavést a provozovat lůžkové a ambulantní lékárny pro vojenské, a civilistů od roku 2013 do roku 2016. Dr. Smith pokračuje v konzultacích pro více vládních agentur.