Gonorrhea, den näst vanligaste rapporterade infektionssjukdomen i USA, ökar i förekomst eftersom Neisseria gonorrhoeae gradvis utvecklar antibiotikaresistens. Resultaten av laboratorieundersökningar har väckt växande oro för att cefalosporiner, den enda klassen av antibiotika som uppfyller de nuvarande Centers for Disease Control and Prevention (CDC) effektivitetsstandarder, blir också ineffektiva vid behandling av gonorrhea.1

CDC uppdaterade sina riktlinjer, som rapporterats i Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), och rekommenderade kombinationsbehandling med ceftriaxon och antingen azitromycin eller doxycyklin för okomplicerad gonorrhea. Genom att revidera de nuvarande behandlingsrekommendationerna hoppas CDC att fördröja cefalosporinresistens tills nya behandlingsalternativ utvecklas.1

Gonorrhea är en viktig orsak till bäckeninflammatorisk sjukdom, vilket kan leda till tubal infertilitet, ektopisk graviditet och kronisk bäckensmärta. En gravid kvinna med obehandlad gonorrhea har en högre risk för missfall, för tidig födsel eller för tidig bristning av membran. En infekterad mamma kan överföra sjukdomen till sitt barn, med risk för blindhet, ledinfektion och sepsis hos barnet.2 Det finns också starka epidemiologiska och biologiska bevis för att N. gonorrhoeae-infektioner möjliggör överföring av HIV-infektion.1,3

ökande infektionshastigheter

Efter en nedgång i rapporterade gonorrhea-frekvenser till 98,1 fall per 100 000 invånare 2009 ökade frekvensen något under 2010 till 100.8 per 100 000, med 309 341 fall rapporterade i USA. År 2010 var den rapporterade gonorrhea-frekvensen för kvinnor 106,5 per 100 000, något högre än för män (94,1 per 100 000). Rapporterade gonorrhea-priser var högst bland ungdomar i åldrarna 15 till 19 år (570,9 per 100 000) och unga kvinnor i åldrarna 20 till 24 år (560,7 per 100 000). De största ökningarna observerades bland män och kvinnor i åldrarna 20 till 24 år (4,9%) och 30 till 34 år (3,2%).3

”i USA rapporteras cirka 300 000 fall av gonorrhea varje år, men eftersom smittade människor ofta inte har några symtom är det faktiska antalet fall förmodligen närmare 700 000”, rapporterade Gail Bolan, chef för CDC: s sexuellt överförbara Sjukdomspreventionsavdelning.4

växande oro över resistens

tecken på växande resistens har endast setts i laboratoriestudier; det finns inga rapporterade fall av behandlingsresistent gonorrhea i Förenta Staterna. Bevisen på framväxande cefalosporinresistens följer emellertid ett liknande mönster som det som sågs 2007, då gonorrhea blev fluorokinolonresistent.1,5

”utmaningen är att det inte finns ett välstuderat andra antibiotikum som vi kan vända oss till även när cefalosporinresistens uppstår”, säger Robert D. Kirkcaldy, en medicinsk epidemiolog vid CDC. ”Vad vi har märkt är verkligen sedan 2009 och 2010, det tar högre koncentrationer av antibiotika för att döda bakterierna. Detta kan innebära att resistens mot det sista antibiotikumet vi har för gonorrhea kan vara i horisonten.”5

nya CDC – behandlingsrekommendationer

CDC: s uppdaterade riktlinjer inkluderar behandlingsplaner för okomplicerad sjukdom; specifika alternativ om ceftriaxon inte kan användas; test-of-cure-procedurer; behandlingssvikt strategier; och rekommendationer för sexuella partners.1

okomplicerad sjukdom

för att behandla okomplicerad urogenital, anorektal och faryngeal gonorrhea rekommenderar CDC nu kombinationsbehandling med en enda intramuskulär dos ceftriaxon 250 mg plus antingen en enstaka dos azitromycin 1 g oralt eller doxycyklin 100 mg oralt två gånger om dagen i 7 dagar.

Ceftriaxon, som en enda 250 mg intramuskulär injektion, ger höga och ihållande bakteriedödande blodnivåer och är mycket effektiv på alla anatomiska platser av N. gonorrhoeae-infektion som för närvarande cirkulerar i USA. Kliniska data finns inte tillgängliga som stöder användningen av en ökad dos.

andelen isolat som uppvisar tetracyklinresistens var hög men förblev stabil från 2006 (20,6%) till 2011 (21,6%).

alternativ

När ceftriaxon inte kan användas för att behandla urogenital eller rektal gonorrhea finns det två alternativ:

• Om ceftriaxon inte är lätt tillgängligt, ge cefixime 400 mg oralt plus antingen azitromycin 1 g oralt eller doxycyklin 100 mg två gånger dagligen oralt i 7 dagar
• Om ceftriaxon inte kan ges på grund av allvarlig allergi, ge azitromycin 2 g oralt i en enstaka dos.

en patient med gonorrhea som behandlas med en alternativ behandling bör återvända 1 vecka efter behandling för ett test av botemedel på det infekterade anatomiska stället.

Test-of-cure—provkultur är väsentlig

det ideala testet-of-cure utförs med kultur eller, om kultur inte är lätt tillgänglig, med en nukleinsyraförstärkningstestning (NAAT). Om NAAT är positivt, gör allt för att utföra en bekräftande kultur. Alla positiva kulturer för test-of-cure bör genomgå fenotypisk antimikrobiell känslighetstestning.tyvärr minskar kapaciteten hos amerikanska laboratorier att isolera N. gonorrhoeae genom kultur snabbt på grund av den utbredda användningen av NAAT för att diagnostisera gonorrhea. CDC reportrar del Rio och kollegor skriver i MMWR: 1