stegen i en konventionell carotid endarterektomi (CEA) illustreras i videon nedan.

snitt

ett livmoderhalsinsnitt görs parallellt och främre mot sternocleidomastoiden och centreras över karotisbifurkationen. Detta snitt kan förlängas proximalt till sternalskår för mer proximala lesioner av den gemensamma halspulsådern (CCA) och distalt till mastoidprocessen för högre exponering. Dess övre ände bör vinklas bakom öronloben för att undvika parotidkörteln och den större aurikulära nerven. Snittet bärs ner genom platysma, och sternocleidomastoiden dras in i sidled med självhållande retraktorer.

exponering och mobilisering

den inre jugularvenen visualiseras och karotidhöljet öppnas längs venens främre kant. Den inre jugularvenen dras in i sidled och den gemensamma ansiktsvenen ligeras. Dissektion fortsätter anterior till CCA för att hålla sig från att skada vagusnerven. Vagusnerven ligger vanligtvis i en bakre lateral position i karotidskidan men kan ibland spiral framåt, särskilt i snittets nedre ände.

uppmärksamhet bör ägnas kranialnerven IX( glossopharyngeal nerv), X (vagusnerven), XI (tillbehörsnerven) och XII (hypoglossalnerven), liksom den marginella mandibulära grenen av VII (ansiktsnerven) och den sällsynta icke-återkommande laryngealnerven som kommer direkt från vagusen för att innervera stämbanden. Denna nerv kan korsa anterior till halspulsådern och kan misstas för en del av ansa cervicalis; om den oavsiktligt delas upp resulterar sladdförlamning. En nonrecurrent laryngeal nerv noteras oftast på höger sida av nacken.

CCA mobiliseras proximal till karotidskadan. Dissektion fortsätter uppåt för att isolera den yttre halspulsådern (ECA). Den inre halspulsådern (ICA) mobiliseras upp till en punkt där kärlet är helt normalt.

eftersom hypoglossalnerven kan skadas av retraktion, bör alla ansträngningar göras för att minimera dragkraft på denna nerv. Mobilisering av hypoglossalnerven kan kräva uppdelning av den bindande artären och venen till sternocleidomastoiden, den nedåtgående hypoglossala grenen av ansa cervicalis eller den occipitala artären för att exponera den distala ICA.

noggrann uppmärksamhet bör också ges till den överlägsna laryngeala nerven, som vanligtvis ligger medial till ICA. Denna nerv delar sig i yttre och inre grenar som passerar bakom den överlägsna sköldkörtelartären och kan skadas medan kirurgen försöker kontrollera antingen detta kärl eller ICA. Den glossofaryngeala nerven korsar ICA Nära basen av skallen och skyddas bäst genom att bibehålla dissektion nära ICA: s främre yta.

överdriven eller långvarig indragning av snittets övre aspekt kan orsaka tillfälliga kompressionsskador antingen till den större aurikulära nerven i sidled eller till den marginella mandibulära grenen i ansiktsnerven medialt.

hos patienter med hög carotidbifurcation eller en omfattande lesion kan mobilisering av ICA distalt uppnås genom flera manövrer, enligt följande:

• hudinsnittet kan förlängas upp till mastoidprocessen, med fullständig mobilisering av sternocleidomastoiden mot dess tendinösa insättning på mastoidprocessen; försiktighet måste vidtas för att inte skada tillbehörsnerven, som kommer in i substansen i sternocleidomastoiden på den nivån
• den digastriska muskeln kan mobiliseras anteriort eller vid behov delas
• om ytterligare exponering behövs kan styloidprocessen transekteras och underkäken kan subluxeras anteriort

kontroll av CCA erhålls proximal till sjukdomsnivån genom att omge kärlet med ett navelband. Om sinus bradykardi utvecklas injiceras 1-2 mL 1% lidokain i vävnaderna i carotidbifurkationen för att korrigera reflex sympatisk bradykardi. När proximal kontroll erhålls fortsätter dissektion distalt runt ECA och dess första gren, den överlägsna sköldkörtelartären. Därefter erhålls kontroll distalt vid ICA.

under hela dissektionen är det viktigt att minimera manipulation av halspulsådern för att minska risken för embolisering. Dissektion måste utföras med extrem försiktighet för att undvika att skada omgivande nerver, särskilt vagus och hypoglossala nerver. Ansa cervicalis, en gren av hypoglossalnerven, kan behöva delas för att underlätta dissektionen; detta är acceptabelt.

Arteriotomi och shunting

Heparin (5000-7000 U) administreras intravenöst (IV). ICA, CCA och ECA är tilltäppta i den ordningen. En arteriotomi görs med ett nej. 11 blad, som startade Främre på CCA proximal till lesionen och sträckte cephalad genom plack mittemot flödesdelaren, fortsatte sedan in i ICA med Potts sax. Distalt till plack förlängs arteriotomin tills den når en punkt där Ica är relativt normal.

När generell anestesi används utan cerebral övervakning eller när neurologiska förändringar noteras under övervakning placeras en shunt genom att införa den distala änden av shunten i den normala ICA distala till lesionen. Ryggblödning shunten rensar all luft eller skräp, och den proximala änden av shunten placeras sedan väl in i CCA, proximal till plack.

borttagning av plack

endarterektomi korrekt påbörjas med en Penfield Hiss. Det optimala endarterektomiplanet är det mellan de inre och yttre mediala skikten.

den proximala slutpunkten erhålls genom att skarpt dela placken i CCA. Plack kan höjas under full syn medan endarterektomi fortsätter in i karotislampan. Carotidplack som sträcker sig en kort sträcka in i ICA kan retas medialt mot ECA: s ursprung för att uppnå en adekvat slutpunkt. Plåten kan också delas upp i glödlampan så att Ica-och ECA-endarterektomierna kan utföras oberoende.

när placken är uppdelad lossas enheten (klämma eller slinga) som används för att styra ECA och en eversion endarterektomi utförs. I ICA är den delade placken fjäder så att en jämn avsmalning uppnås vid övergången till den normala distala intima. Om en jämn distal avsmalning inte uppnås kan det vara nödvändigt att placera avbrutna 7-0 monofilamenthäckningssuturer för att säkra slutpunkten.

Efter avslutad endarterektomi skärs alla kvarvarande skräp och mediala fibrer ut på grund av deras potentiella bidrag till embolisering eller hyperplastisk restenos. Endarterektomiytan bevattnas med hepariniserad saltlösning för att underlätta visualisering och avlägsnande av allt skräp. Innan klämmorna tas bort måste spolning göras från varje riktning. ICA är unclamped sist.

stängning

som regel stängs en konventionell CEA med en plåsterangioplastik. Även om patch angioplastik stängning är rutin i alla patientgrupper, är dess fördelar mest uppenbara hos kvinnor, patienter med små ICAs, nuvarande rökare och patienter som tidigare har genomgått ipsilateral karotisoperation. Olika plåstermaterial har använts med utmärkta resultat, inklusive följande:

• autogen saphenös ven
• inre halsven
• polytetrafluoreten (PTFE)
• Dacron
• bovin perikardium

Dubbelarmad 6-0 polypropylen suturer används vanligtvis, men när PTFE plåster används, PTFE sutur verkar minska nål hål blödning.

innan stängningen är klar används hepariniserad saltlösning för att spola ECA, ICA och CCA. Shunten avlägsnas och de sista få stygnen placeras. Flödet återupprättas sedan till ECA och därefter till ICA. Fullständig hemostas erhålls. Vid kombinerade CEA-koronar bypass-ympning (CABG) – procedurer placeras ett slutet sugavlopp och avlägsnas följande morgon. Såren är stängda med subcutikulära stygn.