reduktion Mammaplasty

Macromastia är tillståndet att ha onormalt stora bröst. Kliniskt definieras tillståndet som brösthypertrofi med tillhörande patologiska fynd som är det direkta eller indirekta resultatet av överskott av bröstvikt, volym och/eller bröstfel. Även om brösthypertrofi kan resultera i symptomatisk makromasti, eftersom kroppsformer och storlekar varierar mycket, finns inga universella mätningar för att beskriva kliniskt viktig makromasti. Stora bröst kan hindra fysiska aktiviteter som motion, sport och ansträngande arbete. Den inframammära veckan kan vara svår att nå för många av dessa patienter, vilket gör hygienen i denna region svårare. Denna inframammära hud riskerar maceration och intertriginösa förändringar och därför infektion.

även om kirurgisk behandling för makromasti har beskrivits i mer än 100 år, involverade tidiga tekniker mastektomi eller enkel amputation av bröstet. Eftersom de flesta av de väsentliga tekniska elementen i reduktion mammaplasty hade utvecklats av 1930-talet, resulterade ytterligare framsteg från förfiningar i hudinsnittsplacering, pedikeldesign och parenkymala resektionsmönster.47 år 1956 utvidgade Wise detta koncept, vilket resulterade i det inverterade t-ärret.48 förutom att konstruera ett klassificeringssystem för bröstptos, beskrev Regnault 1976 B mammaplasty, som begränsade det inframammära ärret till bröstets laterala del. Den vertikala ärrmetoden, som först beskrevs av Lassus 1970 och populariserades av Lejour på 1990-talet, eliminerade hela inframammarärret.49,50

reduktion mammaplasty innebär vanligtvis avlägsnande av 400 till 2000 g bröstvävnad, såväl som ett hudspänningsförfarande eller mastopexy. Innan du fortsätter med något ingripande bör mammogram beställas enligt riktlinjer som fastställts av National Cancer Institute, American Cancer Society och American College of Radiology, som alla rekommenderar årliga (en gång om året) mammogram för kvinnor äldre än 40 år. Preoperativa laboratoriestudier krävs enligt uppdrag av patientens ålder och hälsa. Det finns olika reduktionsmammaplastiska tekniker utförda. Förfarandet kan utföras i en poliklinisk eller 23-timmars vistelseinställning.51 preoperativa markeringar görs med patienten i stående position. Att bestämma den korrekta höjden på nippelpositionen är nyckeln till att bevara bröstestetik efter reduktion. Hos de flesta patienter bör bröstvårtan vara vid eller något över inframammarvecken. Det är viktigt att undvika att placera bröstvårtan för högt eftersom detta är det svåraste estetiska problemet att korrigera. Den nya placeringen av bröstvårtan bestäms genom att transponera den inframammära vikten till den främre bröstytan. Bröstet bör försiktigt stödjas för att redogöra för höjden av den inframammära vikningen, och avståndet från sternala skåran till den nya bröstvårtan är vanligtvis mellan 19 och 22 cm. När rätt nippelplats har fastställts markeras de återstående hudinsnitten. Dessutom är bröstkorgens mittlinje, varje bröstmeridian och inframammära veck markerade.

de två komponenterna i reduktionen är hudförslutningsmönstret och nippelperfusionspedi. De vanligaste teknikerna är en inverterad T-hudförslutning med en underlägsen nippel-areolär pedicle eller vertikal hudförslutning med en överlägsen/superomedial nippel-areolär pedicle. Mastopexy korrigerar bröstptos genom att dra åt huden utan att ta bort någon bröstvävnad. Båda dessa procedurer kan utföras utan negativa effekter på palpation eller mammografisk diagnos av framtida bröstmassor. Reduktion mammaplasty kan vara det enda förfarandet som anges hos mastektomipatienter som inte vill ha rekonstruktion. Ett ensidigt stort bröst orsakar ofta mer nacke och ryggsmärta än bilateral utvidgning på grund av den markerade asymmetrin i vikt. Hos patienter som har bröstrekonstruktion är reduktionsmammaplastik eller mastopexy-procedurer nödvändiga för symmetri, vilket är orsaken till rekonstruktionen.52

långsiktig uppföljning behövs för att utvärdera det estetiska resultatet, ärrmognad, symptomlindring och patienttillfredsställelse.53 efter reduktion mammaplasty rapporterar patienter konsekvent förbättring av fysiska symtom.54 objektiv postoperativ förbättring dokumenteras med hjälp av fotografier och mätningar. Subjektiva symtom som huvudvärk, armsmärta och minskad bröstsmärta lindras delvis eller helt hos mer än 90% av patienterna. En undersökning av patienter indikerade att nästan 100% av de svarande antingen definitivt eller förmodligen skulle söka proceduren igen.55

även om patienter har en hög nivå av tillfredsställelse med förbättring av symtom och kroppsbild, har bröstminskningar en relativt hög grad av komplikationer. Mellan 42% och 50% av patienterna hade vissa komplikationer, med 15% som större och 5% krävde korrigerande operation.56 patienter som genomgår bröstkirurgi är benägna att komplikationer som följer med någon operation, inklusive anestetiska reaktioner, smärta, infektion, blödning, hematom, serom och lungemboli. Komplikationer som är specifika för bröstförminskning faller i en av tre huvudkategorier: vaskulär insufficiens, nippel-areola dysfunktion eller estetisk brist.

vaskulär insufficiens kan leda till förlust av antingen hudflikarna eller bröstvårtan. Om hudflikarna påverkas är det oftast vid den nedre delen av den vertikala lemmen vid dess korsning med det inframammära snittet. Denna sårfördelning är vanligtvis relativt liten och kan i de flesta fall behandlas med lokal sårvård. En subklinisk minskning av nippelperfusion uppträder hos ett signifikant antal patienter.57 partiell eller fullständig slough av bröstvårtan är en dramatisk men lyckligtvis sällsynt händelse.58,59 nekros av bröstvårtan kan uppstå som ett resultat av överflödig hudspänning eller från pedikelvridning eller kompression. Om det identifieras tidigt kan nippelkompromiss åtgärdas genom att säkerställa att pedikeln inte på något sätt är inskränkt, uppnås genom att släppa ett för hårt hudhölje eller genom att konvertera till ett fritt nippeltransplantat. Fettnekros sekundär till dålig perfusion av bröstfettvävnaden kan resultera i brännområden av fast eller till och med förkalkad vävnad, vilket kan vara smärtsamt och, som tidigare angivits, förvirra cancerövervakning.

dysfunktion i nippel-areola-komplexet innefattar både förlust av innervation och oförmåga att laktat. Sensorisk hypestesi kan vara partiell eller fullständig och kan vara permanent eller tillfällig. Även om objektiva mätningar visar en minskning av känsligheten för smärta, tryck och lätt beröring, indikerar subjektiva rapporter från patienter att i de flesta fall ingen sensorisk brist är märkbar inom flera veckor efter operationen. Olika tekniker erbjuder olika hastigheter av sensoriska förändringar, med det fria nippeltransplantatet som visar den lägsta graden av sensorisk bevarande. I allmänhet är sensorisk innervation mer sannolikt att bibehållas om pectoralis fascia bevaras. Det finns få studier för att utvärdera laktationshastigheten hos patienter efter minskning.53 bevarandet av förmågan att amma verkar vara större än 50%; i många fall krävs dock tillskott.

estetiska resultat kan vara det svåraste att bedöma och uppnå.54 asymmetri är vanligtvis närvarande preoperativt, och oavsett vilken teknik som används eller kirurgens erfarenhet kommer den att vara närvarande i viss utsträckning postoperativt. Om avståndet mellan bröstvårtan och den inframammära vikningen är för lång, kommer bröstet att ”bottom-out” och körtelvävnaden kommer att visas ptotisk under flera månader, även om bröstvårtan är vid inframammary vikningen. Övre Polens planhet och lateral fullhet kan också visas som sena oönskade resultat. Felaktig placering av bröstvårtan kan leda till uppfattningen att den är för hög med avseende på den mest utskjutande delen av brösthögen, ett problem som är svårt att korrigera. Alternativt kan nippeln tyckas vara för låg, vid en punkt under platsen för maximal brösthögprojektion. Denna lägre position är estetiskt suboptimal men lättare att korrigera än hög positionering. Snitt läker vanligtvis bra, med det inframammära ärret som vanligtvis är mer synligt över tiden. Ofta blir det vertikala snittet nästan omärkligt med tiden, och detta gäller särskilt hos patienter med blekare hudtoner. Komplikationer efter bröstreduktion är oftast mindre. Vid behov kan kirurgisk revision vanligtvis utföras med patienten under lokalbedövning på kontoret eller öppenvården. Noggrann preoperativ rådgivning och individualiserad operativ planering kan bidra till att de särskilt höga nöjdhetsnivåerna för reduktion mammaplasty bibehålls (Fig. 33.28).