Abstrakt

ett fall av monokorioniska tvillingpojkar levererade vid 34 veckors graviditet efter inducerad ägglossning med klomifen beskrivs. En tvilling skrevs som blodgrupp AB och den andra som B. flödescytometri visade blodgrupps chimerism. DNA-polymorfismanalys av perifera lymfocyter och hårrotceller visade att chimerismen var begränsad till blodcellerna och de var dizygotiska.

Inledning

Souter et al. (2003) rapporterade att monokorionicitet inte nödvändigtvis betyder monozygositet. I deras fall visade monokorioniska tvillingar, produkten av IVF, diskordant kön, kromosomal chimera i perifera blodlymfocyter och normal karyotyp i odlade hudfiblroblaster från varje tvilling. Vi rapporterar monokorioniska dizygotiska tvillingar som uppfattas av inducerad ägglossning som var samma kön med begränsad blodkimerism.

fallrapport

en 27-årig primigravida-kvinna som blev gravid av klomifencitrat levererade tvillingpojkar vid 34 veckors graviditet av Cesearean-sektionen. En ultraljudsstudie vid 12 veckors graviditet hade visat att hon hade haft en monokorionisk placenta. Twin a var en pojke med födelsevikt på 2002 g och twin B var också en pojke med vikt på 2132 g, och båda tvillingarna ventilerades på grund av andningsbesvärssyndrom. En rutinmässig blodgrupp skriva med hjälp av anti-A och-B sera vid födseln visade twin a var blodgrupp ’AB’ och twin B var ’B’. Deras far var ’Ao’och mor var ’AB’. En patologisk undersökning av placenta avslöjade monokorionisk diamniotisk placenta som motsatte oss vår förståelse att monokorioniska tvillingar borde vara monozygotiska.

material och metoder

För att belysa motsättningen av monokorionicitet och olika blodgrupper hos tvillingar, med muntligt samtycke från föräldrarna, genomfördes olika blodgruppstyper för tvillingarnas röda blodkroppar med kommersiellt tillgängliga anti-sera för följande blodgruppsantigener: Rh, MNS, Xg, P, Kell, Lutheran, Duffy, Kidd och Lewis. Flödescytometri av erytrocyterna genomfördes också vid 3 månaders ålder. För att visa dizygositet, HLA klass ll DRB1 antigen av lymfocyter och DNA-polymorfism av perifera lymfocyter och hårrotceller med STR-system (GenePrint fluorescerande STR-system; Promega Co., Madison, WI, USA) analyserades också.

resultat

blodgrupper utom ABO-grupper var desamma i båda tvillingarna (tabell i), även om det var möjligt att mycket subtil blodgrupps chimerism inte detekterades eftersom testet var hemagglutination för anti-sera, och det kunde lätt missa en liten mängd chimär blodgrupp. Flödescytometri visade blodgruppskimerism, dvs. tvilling A hade AB (88%)/B (12%) blodgruppskimera och tvilling B hade B (99%)/AB (1%) (Tabell i). HLA-typning var identisk i båda tvillingarna. DNA-polymorfismanalys visade emellertid att fem loci av nio var olika i perifera lymfocyter och hårrotceller mellan tvillingarna. Av dessa fem olika loci detekterades två mindre band av allel som twin B hade i perifera lymfocyter av twin a (tabell II).

diskussion

Monokorionicitet hade varit ett kännetecken för identiska tvillingar tills Souter et al. (2003) rapporterade monokorioniska könsdishordanta tvillingar med blodcellskimerism. Även om Nylander och Osunkoya (1970) rapporterade partiell monokorionisk placentation av könsdisharmoniska tvillingar, har möjligheten att det finns monokorioniska dizygotiska tvillingar inte betalats mycket uppmärksamhet på grund av bristen på cytogenetiska studier i deras rapport. I rapporten från Souter et al. tvillingarna var disharmoniska i kön och visade chimerism av karyotyp och genotypning av perifer Lymfocyt. Odlade hudfibroblaster visade normal karyotyp och olika DNA-markörer mellan tvillingar (Souter et al., 2003). 2005 rapporterade Miura och Niikawa (2005) fem japanska fall av monokorioniska dizygotiska tvillingar än Souters fall. Alla fall var associerade med assisterad reproduktiv teknik; tre fall med IVF, ett med inducerad ägglossning och intrauterin insemination och ett med ICSI. Alla fall var disharmoniska i kön och visade chimerism av karyotyp i perifera lymfocyter. I ett fall visade odlade hudfibroblaster normal karyotyp och i ett annat fall hittades en annan genotyp i lymfocyter och hud. I ett annat fall undersöktes endast blodgrupps chimerism. Till skillnad från tidigare fall var våra tvillingar samstämmiga i kön och tvivel om monokorionicitet underhölls på grund av blodgruppens diskordans. Flödescytometri och polymorfismstudie visade att varje tvilling bar två populationer av erytrocyter och lymfocyter. Blodkimerism orsakas av placenta anastomoser som är mycket vanliga i monokorionisk placenta och möjliggör ömsesidig intrauterin transfusion av blodstamceller. Fostrets immunologiska omogenhet tillåter transfuserade stamceller att proliferera i den andras benmärg och resulterar i samexistens mellan två populationer av blodkroppar i en individ (van Dijk et al., 1996).

förklaringar för monokorionisk placentation i dizygotiska tvillingar har spekulerats på. Nylander och Osunkoya (1970) föreslog möjligheten till fusion av korioner tidigt under graviditeten med efterföljande degenerering av smälta korioner, men det har inte funnits någon rapport för att underbygga denna möjlighet. Den andra möjligheten är fusion av två blastocyster före implantation (Souter et al., 2003). Denna möjlighet stöds av studien som indikerar fusion av två blastocyster kan induceras in vitro under vissa förhållanden (Tarkowski och Wojewodzka, 1982). Redline kommenterade i samma nummer av tidskriften som Souter et al. att fusion av blastocyster hade ansetts vara osannolikt eftersom blastocyster omges av den apikala ytan av ett tätt epitelskikt. Ändå spekulerade han i att det kan finnas en mycket kort period där två pre-blastocyster kan smälta samman (Redline, 2003), men i Souters fall odlades oocyter till blastocyststadiet och överfördes i livmodern. Miura och Niikawa (2005) uppgav att assisterad kläckning, samtidig embryoöverföring, användningen av befruktade oocyter som har utvecklats till blastocyststadiet och cellodlingsprocedurer som leder till förändringar av cellytans natur, kan alla öka risken för cellfusion.

en annan möjlighet är binovulär follikelbefruktning. En binovulär follikel, som har två oocyter omgivna av singel zona pellucida, har rapporterats hos människor som hade fått gonadotropiner (Papadaki, 1978). En eller båda oocyterna i en binovulär follikel har rapporterats befruktas men det har inte rapporterats om etablering av en livskraftig graviditet (Zeilmaker et al., 1983; Ben-Rafael et al., 1987; Ron-El et al., 1990; Safran et al., 1998; Vicdan et al., 1999). I vårt fall uppfattades tvillingar med klomifen utan artificiell manipulation. Därför är det tänkbart att en binovulär follikel inducerad av en hög nivå av gonadotropin på grund av klomifen leder till nära apposition av två embryon och monokorionisk placentation med kärlanastomoser och resulterar i blodkimerism.

oavsett den underliggande mekanismen kan vara, när disharmoniska kön eller olika blodgrupper som verkar oförenliga med monokorionicitet inte existerar, skulle monokorioniska dizygotiska tvillingar lätt misstas som monokorioniska monozygotiska tvillingar. Även om monokorionisk placenta inte är vanligt vid assisterad reproduktionstvillingar, bör bestämning av monozygositet hos monokorioniska tvillingar som uppfattas genom assisterad reproduktion göras försiktigt.

bekräftelse

Vi tackar Dr H. Shibahara för hjälpsam kommentar och Ms Y. Nakaki för blodgruppstyp.