Abstrakt
medfödda Mullerian duct anomalier är tillstånd som involverar det kvinnliga könsorganet. Fall av komplexa Mullerian kanalanomalier med involvering av njursystemet är sällsynta. Ibland kan dessa fall associeras med obstetriska komplikationer. Cervikal prolaps komplicerar sällan graviditeten, och en koppling mellan livmodermissbildningar och cervikal prolaps har inte citerats i litteraturen. Vi beskriver fallet med en primigravid patient vid 38 veckors graviditet som noteras ha cervikal prolaps under utvärdering för preeklampsi och arbetsinduktion. Obstetrisk ultraljud vid presentation till arbets-och leveranssviten avslöjade en hög misstanke om en bicornuate livmoder. Patienten levererades av kejsarsnitt på grund av obstruktion av det nedre livmodersegmentet i livmodern. Ytterligare utvärdering efter partum avslöjade en bicornuate bicolis livmoder och renal agenes. Graviditeter hos patienter med bicornuate bicollis livmoder kan kompliceras av obstruktion av livmodern, vilket resulterar i cervikal prolaps och kräver kejsarsnitt.
1. Introduktion
medfödda Mullerian duct anomalier är tillstånd som involverar det kvinnliga könsorganet. De involverar avvikelser i äggledarna, livmodern, livmoderhalsen och/eller övre vagina. Etiologin för Mullerian kanalanomalier är multifaktoriell. Dessa abnormiteter kan bero på agenes eller misslyckad fusion av paramesonephric kanalerna eller från misslyckad resorption av livmoderseptum i utero. Det uppskattas att förekomsten av olika medfödda livmoderanomalier är mellan 0,5% och 5,0% . Bicornuate livmoder representerar ungefär en fjärdedel av sådana anomalier, medan didelfisk eller ”dubbel livmoder” är bland de minst vanliga och representerar endast 8% av dessa anomalier . Mullerian kanal anomalier har visat sig vara associerade med infertilitet, tidig graviditet förlust, för tidigt arbete och leverans, och fetal malpresentation . Andra studier har funnit en koppling mellan medfödda Mullerian kanalanomalier och en ökad förekomst av njur-och urinvägsavvikelser, vilket ofta leder till mer komplexa fall .
etiologin för cervikal prolaps är också multifaktoriell och uppträder vanligtvis sekundärt till försvagning av livmoderns stödjande ligament. Cervikal prolaps förekommer sällan under graviditeten och komplicerar mellan 1 av 10 000 och 1 av 15 000 graviditeter . Ytterligare faktorer har citerats som bidragsgivare till detta fenomen inklusive multiparitet, ökat intra-abdominalt tryck, genetiska predispositioner, kollagenavvikelser och historia av bäckenbottenkirurgi. Cervikal prolaps kan leda till vaskulär överbelastning av livmoderhalsen, livmoderhalsödem, cervikal insufficiens och dystoki. Studier har också funnit en ökad risk för spontan abort hos patienter med cervikal prolaps .
i denna fallrapport beskriver vi presentationen av en nulliparös patient med cervikal prolaps, bicornuate bicollis livmoder och obstruktion av det nedre livmodersegmentet i gravid livmodern av nongravid livmodern.
2. Presentation av fall
en 17-årig gravid 1 para 0-patient vid 38 veckors graviditet togs in i arbets-och leveranssviten för arbetsinduktion sekundärt till diagnos av preeklampsi med svåra egenskaper (hypertoni, proteinuri och en kreatininnivå på 1,2 mg/dL). Patienten hade en okomplicerad graviditet före denna diagnos. Patienten initierade prenatal vård vid 16 veckors graviditet och hade en normal bäckenundersökning vid baslinjen. Den fetala anatomiska undersökningen vid 20 veckors graviditet var också normal.
bäckenundersökning vid tillträde till arbetssviten avslöjade en måttlig till svår cervikal prolaps med livmoderhalsen noterad vid introitus (Figur 1). Digital undersökning avslöjade en sluten livmoderhals och en bakre massa misstänktes i det nedre livmodersegmentet. Transvaginal ultraljud visade en massa bakom livmoderhalsen, vilket resulterade i förskjutning av gravid livmodern markant framåt. På ultraljud verkade massan vara livmoder ursprung med normalt uppträdande myometrium och decidualiserat endometrium. Initiala fynd tyder på en livmoder missbildning med obstruktion av det nedre livmodersegmentet av gravid och främre vänstersidig livmoder av dess nongravid, högersidig, och bakre motsvarighet.
patienten fick råd om behovet av leverans på grund av preeklampsi. Fullständig obstruktion av det nedre livmodersegmentet i gravid livmodern föranledde rekommendation för primär kejsarsnitt. En primär lågsegment tvärgående kejsarsnitt via Pfannenstiel hud snitt utfördes efter att ha erhållit patientens informerade samtycke. Patienten levererade en levande kvinnlig nyfödd från en vertexpresentation med en födelsevikt på 2840 gram och Apgar-poäng på 8 och 9 på en respektive fem minuter. Intraoperativa fynd inkluderade uppenbarligen icke-kommunicerande uteri och normala äggledare och äggstockar (Figur 2). Patienten fick magnesiumsulfatprofylax för anfall i 24 timmar postpartum. Under antagning avslöjade renal ultraljud en frånvarande vänster njure med kompensatorisk hypertrofi hos höger njure. Hennes postpartumkurs var okomplicerad. Kreatininnivå normaliserad postpartum. Patienten släpptes hem på postpartum dag 3. Vid hennes 6-veckors postpartumkontroll avslöjade spekulumundersökning två cervixer, med höger livmoderhals särskilt mindre och mer överlägsen än vänster. Det fanns inga tecken på en vaginal septum. Cervikal prolaps noterades ha löst sig. Vid 8 veckor postpartum visade bäcken MRI bicornuate livmoder (Figur 3) med cervikal bicollis (Figur 4). Det fanns inga tecken på kommunikation mellan de två livmoderhornen på Mr. Postpartum hysterosalpingogram utfördes inte sekundärt till patientförlust för uppföljning.
3. Diskussion
vi rapporterar fallet med en primigravid patient med bicornuate bicollis uterinanatomi, cervikal prolaps, preeklampsi och ensidig renal agenes som levererades med kejsarsnitt på grund av obstruktion av det nedre livmodersegmentet i livmodern. Bicornuate livmoder är en vanlig Mullerian kanal anomali och kan åtföljas av en enda livmoderhals (unicollis) eller en dubbel livmoderhals (bicollis) beroende på omfattningen av dubbelarbete. Att skilja bicornuate bicollis livmoder från didelphic livmoder kan vara utmanande, eftersom anatomin hos dessa anomalier är liknande. Den viktigaste skillnaden mellan dessa anomalier är att en didelfisk livmoder har två brett åtskilda och helt separata livmoderhålor. Som jämförelse visar bicornuate anatomi en viss grad av fusion mellan de två livmoderhornen, även om septum kan sträcka sig till livmoderhalsnivån för att ge två cervices i vissa fall (Figur 5). Pelvic MRI är den modalitet som valts för att differentiera de två ovannämnda avvikelserna.
detta fall belyser många diskussionspunkter inklusive förhållandet mellan bicornuate livmoder och cervikal prolaps. I denna patients fall hindrades det nedre livmodersegmentet i den vänstra, gravida livmodern av den högersidiga, icke-Ravid livmodern. Livmoderhalsen i den gravida livmodern förskjutits nedåt av dess nongravid motsvarighet, vilket resulterade i cervikal prolaps. Varken bicornuate bicollis livmoder eller cervikal prolaps är en indikation på kejsarsnitt i isolering, och många patienter med dessa tillstånd kan utvecklas och leverera vaginalt . I detta fall indikerades emellertid kejsarsnitt på grund av obstruktion av det nedre livmodersegmentet i livmodern. Bicornuate bicollis livmoder och cervikal prolaps är relativt sällsynta fenomen. Efter en omfattande litteratursökning kunde vi inte hitta ett fall som beskriver den kombinerade presentationen av dessa två villkor.
detta fall belyser förhållandet mellan bicornuate livmoder och preeklampsi. Mullerian kanal anomalier är kända för att vara associerade med njur-och urinvägsavvikelser. Studier har rapporterat att njuranomalier finns hos 20-30% av patienterna med Mullerian duct anomalier, och dessa fall representerar komplexa mesonephric anomalier som härrör från onormal utveckling av både renal och reproduktiv anatomi In utero . I detta fall avslöjade ytterligare upparbetning postpartum vänster renal agenes. Frånvaron av vänster njure bidrog troligen till utvecklingen av denna patients preeklampsi. Heinonen studerade retroaktivt den möjliga kopplingen mellan graviditetshypertensiv sjukdom och ensidig renal agenes hos kvinnor med Mullerian kanalanomalier. Han drog slutsatsen att kvinnor med livmoderanomalier och ensidig renal agenes har större än tre gånger risken för utveckling av preeklampsi än kvinnor med normal renal anatomi. Detta tros vara en följd av den ökade belastningen på den ensamma njuren på grund av funktionella njurförändringar under graviditeten.
onormal livmoderanatomi har dokumenterats och studerats, och komplexa distala mesonephric medfödda anomalier inklusive fall av ensidig renal agenes och ipsilateral cervicovaginal atresi eller en ipsilateral blind hemivagina har beskrivits . På liknande sätt har det förekommit fall med kommunicerande bicornuate bicollis uterinanatomi associerad med atretisk blind hemivagina och ipsilateral renal agenes . Således är det rimligt att misstänka avvikelser av denna typ hos patienter som uppvisar bicornuate livmoderanatomi och ensidig renal agenes. Denna patient hade inte bevis på något av de ovannämnda livmoderhals-och/eller vaginala fynden. Snarare hade patienten uppenbarligen icke-kommunicerande livmoderhorn med respektive cervices; en sann bicornuate bicollis anatomi med ensidig renal agenes. Denna anatomi har inte dokumenterats i litteraturen och representerar en mycket sällsynt anomali. Det är möjligt att en kommunikation mellan livmoderhornen fanns i denna patient. Det skulle ha varit svårt att diagnostisera vid kejsarsnittet och det sågs inte på efterföljande bäcken MRI. Ytterligare utvärdering med ett hysterosalpingogram kunde ha hjälpt till att avgöra om det fanns en kommunikation mellan de två livmoderhornen och om patienten hade en atretisk livmoderhals.
upptäckten av cervikal prolaps hos en gravid patient vid termin, särskilt hos en nulligravid-patient, bör leda till utvärdering av en livmodermissbildning. I detta fall diagnostiserades livmoderanomali vid sikt efter att ha hittat cervikal prolaps och en bäckenmassa. Diagnosen missades vid tidpunkten för den fetala anatomiska undersökningen, troligen för att nongravid livmodern var placerad bakom sin gravida motsvarighet. Alla patienter med bicornuate livmoder bör utvärderas med avseende på renal agenes eller andra njur-och urinvägsmissbildningar. Vid sådana avvikelser eller missbildningar bör dessa patienter noggrant övervakas med avseende på hypertensiv sjukdom under graviditeten.
ytterligare poäng
undervisningspunkter. (1) patienter som uppvisar cervikal prolaps och obstruktion av det nedre livmodersegmentet bör utvärderas för en livmodermissbildning. (2) Livmodermissbildningar kan associeras med renal agenes, som kan associeras med preeklampsi.
samtycke
skriftligt tillstånd för publicering erhölls från patienten.
intressekonflikter
författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter angående denna publikation.