det kan ta år att utveckla förtroendeförhållanden med patienter, men bara sekunder att förstöra dessa relationer med falska anklagelser. Hur man hanterar onormala urinläkemedelstester (UDTs) är därför en kritisk färdighet när man arbetar med smärtlindring.

fyra allmänna principer är viktiga vid beställning och tolkning av resultat från UDT:

• stratifiera patientens risk och bestämma frekvensen av testning som krävs (t. ex. månadsvis, kvartalsvis, årlig)
• Sök definitiva resultat för att styra alla beslut som kommer att förändra behandlingen, särskilt när det handlar om ett oväntat resultat som inte kan förenas
• planera i förväg hur onormala resultat kommer att hanteras och håll dig till din plan
• när avvikande beteende identifieras, ignorera inte det; adressera det omedelbart och dokumentera journalen i enlighet därmed

tyvärr kan alla UDTs för bekräftelsetestning för att få definitiva resultat resultera i branta påföljder från Medicare och Medicaid för onödiga eller bedrägliga laboratorieorder.1 sporra den senaste granskningen är den höga kostnaden för UDTs -10 till 20 gånger den för immunanalystester. Tvister och kraftiga böter har använts i allvarliga fall av överanvändning. Återbetalningsgraden har också sänkts. Att skicka varje test för bekräftelse är därför inte vårdstandard, och att beställa rätt första test kräver eftertanke och kunskap om läkemedelsspecifika tester.

det finns två allmänna typer av UDT som rutinmässigt används i klinisk praxis: immunanalystestning och bekräftelsetestning. Att förstå deras unika egenskaper och begränsningar är avgörande.

Immunanalystestning

immunanalys kallas ofta” in-office”,” point-of-care (POCT) ”eller” dipstick ” – testning. Testets resultat är vanligtvis snabba, billiga och känsliga, men dess brist på specificitet kan resultera i falska positiva effekter. Omfattande listor över vanliga falska positiva är tillgängliga och bör vara lättillgängliga vid tolkning av oväntade resultat. Appar och algoritmer är också tillgängliga för att vägleda utövare genom denna process. En UDT-positiv för kokain är nästan aldrig en falsk positiv eftersom den specifikt testar för bensoylecgonin, en metabolit som är unik för kokain. Amfetamin har emellertid en mycket hög falsk positiv hastighet, med många strukturellt liknande receptbelagda läkemedel som kan utlösa en positiv UDT. Bensodiazepiner och cannabinoidtester varierar signifikant baserat på laboratoriet och specificiteten hos den använda analysen. Men i allmänhet har de också en dokumenterad potential för falska positiva effekter.

en standard opiat immunanalysskärm upptäcker inte alla opioider lika. Det är utformat för att detektera morfin, liksom läkemedel som metaboliseras till morfin, inklusive opium (koncentrerad morfin), heroin (metaboliserad till morfin och 6-Monoacetylmorfin) och kodin (metaboliserad till morfin av CYP2D6). Skärmen kommer också att upptäcka andra strukturellt liknande opioider vid högre koncentrationer, som standard, men kan resultera i falska positiva eller negativa. Medan laboratorier varierar i deras detekteringströsklar för hydrokodon och andra syntetiska opioider jämfört med morfin, krävs en betydande dos oxikodon för att utlösa ett positivt resultat på en opiatskärm (Tabell 1). Många laboratorier löser problemet genom att inkludera en separat oxikodonskärm (100 ng/mL) för att säkerställa att den kan detekteras vid låga doser.

en opiatskärm är inte utformad för att detektera opioider från olika farmakologiska klasser, såsom fentanyl eller metadon, eller till och med de flesta syntetiska dehydroxyleradefenantrener med unika kemiska strukturer, såsom levorfanol eller buprenorfin. Separata immunanalystester för många av dessa är tillgängliga. Medan vissa laboratorier erbjuder omfattande immunanalystester som inkluderar varje specialskärm, gör många inte det. Utövare måste vara bekanta med tillgängliga tester och göra välgrundade val. Observera att de flesta laboratorier håller urinprover under en begränsad tidsperiod—vissa bara 7 dagar—så om testresultaten är oväntade bör utövare avgöra om rätt test har begärts för de föreskrivna medicinerna och om nödvändigt ordna om i tid.

Bekräftelsetestning

den andra typen av UDT är bekräftelsetestning, som har både hög känslighet och hög specificitet, och utförs vanligtvis med antingen gas eller vätskekromatografi-masspektrometri. Bekräftelsetestning tar längre tid än immunanalystestning och är dyrare, men dess noggrannhet ger definitiva resultat. Till skillnad från immunanalyser som endast ger positiva eller negativa kvalitativa resultat specificerar bekräftande tester vilka läkemedel som var närvarande, tillsammans med metaboliter och deras respektive kvantitativa koncentrationer. Den tröskel som krävs för detektion är betydligt mindre, vilket säkerställer att testet mer sannolikt kommer att fånga upp ämnena, om de finns. Korrekt tolkning av ett bekräftelsetest kräver en förståelse för metaboliterna i vanligt föreskrivna läkemedel. Annars kan utövare misstolka resultaten för att indikera att en patient tar mediciner som inte är föreskrivna (Tabell 2, sidan 52).

i 2016 ersatte Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) tidigare läkemedelstestkoder med dedikerade Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) ”G” – koder. Koderna skiljer mellan presumptiv testning (för att fråga om ett läkemedel är närvarande) och definitiv testning (för att ge en positiv identifiering av ämnet i fråga). Presumptiva koder är berättigade till ersättning när testning utförs på ett kontor, laboratorium eller anläggning.

de definitiva testerna måste vara känsligare och mer specifika än de ursprungliga skärmarna. Definitiva tester utförs i ett laboratorium eller av en leverantör med ett registreringsbevis, ackreditering, Kategoriserad licens för medicinsk testplats eller ackrediterad licens. Testerna kan kvantifiera mängden läkemedel eller metaboliter som finns i urinproverna. Definitiva tester kan användas för att bekräfta förekomsten av specifika läkemedel som identifieras genom screeningtester och kan identifiera läkemedel som inte kan isoleras genom för närvarande tillgänglig presumptiv testning. Resultaten rapporteras som specifika nivåer av ämnen som detekteras i urinproverna.

Ibland krävs hjälp vid tolkning av oväntade UDT-resultat, och att diskutera dem med en annan leverantör, klinisk apotekare eller laboratorietoxikolog kan vara till hjälp. Resultat 1 i Tabell 2 kan till exempel leda leverantörer att tro att en patient är på flera bensodiazepiner och opioider, men detta resultat bör tolkas som en patient som tar diazepam (oxazepam och temazepam är metaboliter) och hydrokodon (hydromorfon är en mindre metabolit).

Resultat 2 indikerar en patient som tar fentanyl (norfentanyl är huvudmetaboliten) och lorazepam, liksom användning av marijuana. Med de flesta immunanalystester kommer lorazepam och clonazepam inte att utlösa en positiv UDT. De kräver antingen en specifik immunanalys eller bekräftelsetestning. Närvaron av cannabinoider i ett bekräftelsetest är definitivt, så det var utan tvekan i patientens system, i detta exempel. En patients historia och tidigare svar på detta testresultat, liksom klinikpolicy och statlig lag, kan då påverka beslutet om att fortsätta behandlingen eller inte.

resultat 3 indikerar att patienten tog både oxymorfon och morfin, eftersom de inte har några vanliga metaboliter. Bupropion-resultatet innebär sannolikt att ett initialt positivt test för amfetamin visade sig vara ett falskt positivt resultat efter bekräftelse. Forskning tyder på bupropion är närvarande i ungefär 40% av amfetamin falska positiva.2

Bekräftelsetestning bör ge klarhet om Sanna UDT-resultat och förbereda leverantören för att utöva individuell klinisk bedömning över oväntade resultat. Vid denna tidpunkt anses resultaten vara definitiva och lämpliga för att styra behandlingsbeslut, och kommer inte att skada leverantör-patientrelationer utan orsak.

förekomsten av icke-föreskrivna kontrollerade mediciner eller olagliga ämnen anses avvikande beteende; det ökar riskerna för fortsatt behandling och kan indikera missbruk, missbruk eller avledning. Olämpliga resultat kräver åtgärder från leverantörer. Forskning inom detta område visar att nästan hälften av patienterna kan visa avvikande beteende med onormala UDT-resultat, och hälften av dem kommer att acceptera utbildning och ändra sitt beteende. Resten kommer att kräva avsmalnande och avbrytande av mediciner och potentiell hänvisning till ett missbruksbehandlingsprogram.3 avvikande beteenden ökar riskerna, och frekvensen av slumpmässiga UDT, frågor om receptbelagda läkemedelsövervakningsprogram och uppföljningsbesök bör återspegla dessa risker. Underlåtenhet att agera på definitiva UDT-resultat kan lämna leverantörer öppna för rättsliga eller reglerande åtgärder.

svåra diskussioner

medan många utövare föredrar att utföra bekräftelsetestning innan de diskuterar resultat med patienten, kan en kort konversation efter de första resultaten lindra behovet av bekräftelsetestning. Att prata med patienten vid denna tidpunkt kan ge ytterligare information, eller åtminstone en engagerande berättelse (tabell 3, sidan 54).

i vissa fall är bekräftelsetestning inte nödvändig eftersom patienten kommer att vara ärlig om orsaken till det oväntade resultatet. När patienten inte har någon förklaring, eller hans eller hennes motivering höjer röda flaggor, bör bekräftelsetestning beställas. En patients svar på onormala UDT-resultat ger ofta insikt i hans eller hennes attityder till efterlevnad som kan vara omöjliga att urskilja under normala omständigheter. Konfrontation med patienter i detta skede är kontraproduktivt och bör undvikas. Ändå är detta en möjlighet att stärka politiken med patienter och påminna dem om potentiella konsekvenser om bekräftelsetestning bekräftar förekomsten av icke föreskrivna läkemedel eller olagliga ämnen. Kom ihåg att det är viktigt att fatta beslut baserat på definitiva resultat och, om inte orsaken till det oväntade UDT-resultatet har diskuterats Öppet, kommer bekräftelsetestning att ge säkerhet.

slutsats

riskerna för missbruk och missbruk ökar när patienter uppvisar avvikande beteenden. För att mildra dessa risker kan kliniker öka frekvensen av slumpmässiga UDT, pillerantal och uppföljningsbesök.

mer om detta ämne: klinisk läkemedelsövervakning online resursguide.