Aortaklaffersättning (avr) val för unga patienter involverar särskilda komplexiteter på grund av variabel anatomi, pågående somatisk tillväxt, aktiv livsstil, ventilhållbarhet, tillgänglig protesstorlek och begränsade data om ventilsäkerhet och hållbarhet.1 Bioprostetiska ventiler är attraktiva hos unga populationer eftersom de ofta inte kräver antikoagulation. Det finns dock begränsade data hos barn och unga vuxna om den förväntade prestandan och mekanismerna för misslyckande av nya generationens bovint perikardialvävnadsventiler för AVR.2-4 vi rapporterade tidigare ett katastrofalt ventilfel sekundärt till svår broschyrförkalkning i en asymptomatisk 13-årig tjej 2 år efter AVR med en mitroflow LXA (M-LXA) ventil. En brådskande säkerhetsstudie med en institution genomfördes med granskning av seriella ekokardiogram på alla patienter med implanterade aortaventiler av bovin perikardiell vävnad, inklusive Magna/Magna Ease (M/ME) och M-LXA-ventilerna. Med en medianuppföljning på 13, 7 månader hittades tidigt ventilfel hos 4 av 14 andra patienter som fick m-LXA-ventiler hänförliga till broschyrförkalkning och stenos som föranledde ventilbyte.5 detta meddelande ger en utökad bedömning av hållbarhet och prestanda hos m/ME och m-LXA aortaklaffbioprosteser hos patienter <30 år vid implantation. Vår institutionella granskningsnämnd godkände denna studie; samtycke erhölls inte eftersom detta var en del av en säkerhetsgranskning.

från November 2002 till 2017 utförde vi AVR hos 247 patienter < 30 år: mekanisk ventil (90, 36%), autograft/Ross-procedur (84, 34%) och bioprostetisk ventil (73, 30%). Valve val baserades på anatomiska och patientens preferenser överväganden. Bland patienter som genomgick bioprostetisk AVR fick 58 (79%) m/ME–ventiler vid en medianålder på 18,8 år (intervall 3,8-29,2) och 15 (21%) fick M–LXA-ventiler vid en medianålder på 13,0 år (intervall 7,6-24,9). Medianuppföljning (tid till explant, död eller sista ekokardiogram för ventiler in situ) var 2.8 år (intervall, 0,0–13,8, M/ME) och 2,7 år (intervall, 1,5–8,4, M-LXA). Frihet från ventilfel (explant eller död) bland patienter med m/ME-ventiler var 100% vid 2 år, 96, 4% vid 3 år och 87, 6% vid 4 år, jämfört med 100% vid 1 år, 73, 3% vid 2 år, 40% vid 3 år och 20% vid 4 år bland patienter med M-LXA-ventiler (P<0, 001, log-rank test, figur).

orsaker till explant av m/ME-ventiler var endokardit (n=1) och ökande vänster ventrikulär utflöde / ventilgradient (n=5). Bland de senare ledde strukturell ventildegenerering med broschyrförtjockning och orörlighet till explant hos 2 patienter (15,6 respektive 28,2 år vid implantat, ventilvaraktighet 6,1 respektive 13,8 år). Obstruktion från pannusinväxt med väl fungerande och lätt förkalkade broschyrer inträffade hos 2 andra patienter (7, 1 och 15, 6 år vid implantat, ventilvaraktighet 3, 8 respektive 2, 9 år). Subaortisk obstruktion med böjliga broschyrer var närvarande hos 1 patient (25 år vid implantat, ventilvaraktighet 7,4 år). En accelererad gradienthöjning sågs under det senaste året före explant hos 4 patienter (2 med pannus, 1 med strukturell ventildegenerering och 1 med subaortisk obstruktion, figur).

Explant av 14 av 15 m-LXA-ventiler föranleddes av strukturell ventildegenerering med tung broschyrförkalkning och orörlighet, vilket resulterade i valvarstenos; 1 ventil förblir in situ. En patient med en explanterad m-LXA-ventil hade också pannusbildning (7.6 år vid implantat, ventilvaraktighet 2,5 år) och 1 utvecklad subaortisk obstruktion (21,2 år vid implantat, ventilvaraktighet 1,6 år). Bioprostetisk ventilstenos inträffade på ett accelererat sätt (figur) i de flesta fall som krävde explant, med gradienter stigande >50 mm Hg över <5 månader. Ett typiskt mönster av gradvis gradientökning sågs upp till 30 mm Hg, med minst 2 broschyrer som visade minskad rörlighet, följt av en fas med snabb gradientökning.

inga patienter (M / ME och M-LXA) var symtomatiska vid upptäckten av svår aortastenos. Endast 1 av 73 patienter utvecklade >mild regurgitation vid senaste uppföljning. Två patienter (13%) som fick m-LXA-ventiler dog, inklusive indexpatienten, som hade svår bioprostetisk ventilstenos vid obduktion 23 månader efter implantatet. Ventilgradienten 7 månader före döden var 32 mm Hg. Den andra döden inträffade tidigt efter upprepad AVR, 1,6 år efter det initiala m-LXA-implantatet. Det preoperativa vänstra ventrikulära slutdiastoliska trycket var 29 mm Hg, och fynd vid explant inkluderade subaortisk stenos utöver kraftigt förkalkade broschyrer. Inga dödsfall inträffade hos patienter som fick m/ME-ventiler.

denna serie visar att barn och unga vuxna som har genomgått AVR med bovin perikardiell vävnadsventiler, oavsett tillverkare, kräver ökad ekokardiografisk övervakning (minst var 6: e månad) på grund av den potentiella snabba utvecklingen av bioprostetisk aortastenos. M-LXA-ventilen verkar särskilt benägen för tidigt och snabbt fel som kan hänföras till broschyrförkalkning, men 12% av m/ME-ventilerna krävde explant inom 4 år. Dessa resultat betonar vikten av systematisk övervakning i nationella register och utvecklingen av bättre teknik för att minska broschyrförkalkning, även efter AVR hos unga patienter.

fotnoter