även om amiodaron har många möjliga användningsområden är dess huvudsakliga indikationer allvarliga fall av takyarytmi (se ruta 1).
förmaksflimmer
för akut återgång av återkommande episoder av förmaksflimmer, oavsett om paroxysmal (återgår spontant inom timmar till dagar om den lämnas obehandlad) eller ihållande (i allmänhet kräver ingrepp för att återvända patienten till sinusrytm) är amiodaron ungefär lika effektivt som flekainid. Båda läkemedlen är betydligt effektivare än placebo. En fördel med amiodaron, trots dess signifikant långsammare verkan, är att det saktar hjärtfrekvensen även om hjärtat inte återgår till sinusrytmen, medan flekainid normalt inte saktar det ventrikulära svaret på förmaksflimmer och har varit känt att påskynda det.
Sotalol används också ofta för akut reversion av förmaksflimmer, men har inte övertygande visat sig vara effektivare än vanliga intravenösa betablockerare eller till och med placebo. Återigen har sotalol och andra betablockerare fördelen att sakta ner det ventrikulära svaret även om reversion inte uppstår.
tre stora randomiserade studier av kronisk behandling för paroxysmal / ihållande förmaksflimmer har övertygande visat att amiodaron är signifikant överlägsen sotalol och propafenon (en nära släkting till flekainid). Eftersom sotalol har ungefär likvärdig effekt som kinidin och propafenon har mycket liknande effekt som flekainid, kan man dra slutsatsen att patienter med återkommande förmaksflimmer som ges amiodaron är ungefär dubbelt så troliga som de som ges ett av de andra läkemedlen som ska bibehållas i sinusrytm 12 månader efter påbörjad behandling.1,2,3
det är ingen mening att använda amiodaron hos patienter med etablerad, permanent förmaksflimmer. Det finns säkrare läkemedel för att uppnå ventrikulär hastighetskontroll, inklusive betablockerare, diltiazem, verapamil och digoxin.
ventrikulära takyarytmier
amiodaron är effektivt för mindre ventrikulära arytmier såsom ventrikulär ektopi och icke-ihållande ventrikulär takykardi, både hos patienter med normala hjärtan och de med hjärtsvikt, kranskärlssjukdom eller hypertrofisk kardiomyopati. Antiarytmiska läkemedel rekommenderas emellertid i allmänhet inte för dessa patienter på grund av oro över eventuell förvärring av arytmi (så kallad proarytmi). Amiodaron bör därför reserveras för dem med betydande risk för livshotande ventrikulära arytmier. Dessa patienter är indelade i de med hög risk för dödlig arytmi (överlevande av livshotande ventrikulär arytmi inklusive ventrikelflimmer) och de med mellanliggande risk (svår vänster ventrikulär dysfunktion eller icke-ihållande ventrikulär takykardi).
högriskpatienter
en tidig studie av överlevande av hjärtstopp i eran innan implanterbara kardioverter-defibrillatorer blev tillgängliga visade amiodaron att vara överlägsen traditionella antiarytmiska läkemedel, såsom kinidin och prokainamid, för att förlänga överlevnaden. Nyare studier har jämfört implanterbara kardioverter-defibrillatorer med amiodaron hos överlevande av livshotande ventrikulära arytmier.metaanalys av tre stora studier visade tydlig överlägsenhet hos implanterbara kardioverter-defibrillatorer över amiodaron totalt sett.4men när patienterna i dessa studier delades beroende på om deras vänstra ventrikulära ejektionsfraktion (EF) var måttligt till allvarligt nedsatt (definierad som EF < 35%), blev det uppenbart att fördelen med defibrillatorerna till stor del var begränsad till de patienter med EF < 35%.4patienter med symtomatiska takyarytmier i kammarhistorien och normal vänsterkammarfunktion hade liknande resultat oavsett om de randomiserades till en implanterbar kardioverterdefibrillator eller amiodaron.
Mellanriskpatienter
patienter med mellanliggande risk för arytmisk död är de med vänster ventrikulär dysfunktion och klinisk hjärtsvikt och de med ytterligare risker såsom låg utstötningsfraktion eller icke-ihållande ventrikulära arytmier efter hjärtinfarkt. Metaanalys av flera stora placebokontrollerade studier på dessa patienter tyder på en 20-30% minskning av risken för hjärtstillestånd eller arytmisk plötslig död med amiodaron. Detta är statistiskt signifikant5, men minskningen av den totala dödligheten är i storleksordningen 13% och är av gränsstatistisk betydelse. Med tanke på den marginella effekten när det gäller total dödlighet, de allvarliga biverkningarna och tillkomsten av implanterbara kardioverter-defibrillatorer har dessa studier (som inte inkluderade implanterbara kardioverter-defibrillatorer) inte lett till utbredd användning av amiodaron för patienter med mellanliggande risk. I praktiken är beslutet om att implantera en kardioverter-defibrillator eller inte.
På senare tid har en stor randomiserad studie med patienter med svår vänsterkammardysfunktion (EF < 30%) jämfört en implanterbar kardioverter-defibrillator med amiodaron och placebo. Det fanns ingen skillnad i dödsfall från någon orsak mellan amiodaron och placebo vid antingen tre år eller fem år. Implantation av en kardioverter-defibrillator var associerad med en kliniskt och statistiskt signifikant minskning av mortaliteten vid båda tidpunkterna.6sub-gruppanalys visade också signifikant fördel för den implanterbara kardioverter-defibrillatorn hos patienter med underliggande kranskärlssjukdom, vilket bekräftar resultaten från madit II-studien hos patienter efter hjärtinfarkt med utstötningsfraktioner mindre än 30%. Undergruppen med normala kransartärer (dvs. med dilaterad kardiomyopati) visade en icke-signifikant men stark trend till förmån för behandling med en implanterbar kardioverter-defibrillator.7
Adjuvant terapi hos patienter med implanterbara cardioverter-defibrillatorer
ett antal antiarytmiska läkemedel, inklusive amiodaron, har funnit en roll hos patienter med implanterbara cardioverter-defibrillatorer som fungerar effektivt men skjuter ofta och därmed orsakar stora minskningar av livskvaliteten. Antiarytmiska läkemedel kan minska frekvensen av chocker. Rädslan för dödlig proarytmi i samband med många av läkemedlen minskas genom närvaron av den implanterbara kardioverter-defibrillatorn. En mycket ny jämförande studie rapporterade kombinationsbehandling med amiodaron och en betablockerare för att vara markant och signifikant effektivare för att minska implanterbara kardioverter-defibrillatorchocker än antingen betablockerare ensam eller sotalol.