Case

Mr.Eckler besökte sin internist, Dr. Gresher, för sin årliga fysiska. Vid 77 var Eckler i anmärkningsvärt god hälsa. Han rapporterade lite smärta och stelhet i fingrarna och höfterna, mestadels ”tills jag står upp och går på morgonen”, men han var fortfarande aktiv under dagen. Hans blodtryck var normalt för hans ålder, och hans hjärta och lungor lät bra. Hans vikt var densamma som det hade varit ett år tidigare. Efter examen, Dr. Gresher gratulerade Mr. Eckler på sin fortsatta goda hälsa, frågade om han skulle få influensavaccinet det året och började prata om det rutinmässiga labbarbetet han beställde.

”och jag vill schemalägga en koloskopi, Doc,” Mr. Eckler interjected. Dr Gresher granskade sin patients rekord på skärmen framför honom och såg att herr Eckler hade haft koloskopi i åldrarna 60 och 70, som båda hade varit tydliga. Han förklarade för Mr. Eckler att, med tanke på hans tidigare goda rapporter, ingen känd historia av tjocktarmscancer i sin familj, och hans ålder, kliniska riktlinjer inte rekommendera att han fortsätter att genomgå förfarandet.

” Ja, men den här killen jag träffar för kaffe varje morgon, Mike, hans 50-åriga brorson fick just diagnosen tjocktarmscancer. Mike är mycket bekymrad, och hans läkare beställer en koloskopi för honom.”

en internist med en stor andel patienter på Medicare, Dr. Gresher var väl medveten om betoningen på jämförande effektivitetsforskning och de riktlinjer för praxis som ingick i det journalsystem som kliniken använde. Han berättade för Eckler att för människor i hans ålder och med hans tidigare koloskopiresultat tycktes fördelarna med att upprepa proceduren inte uppväga riskerna.

” Jag är mer orolig för koloncancer än för testet. Jag har haft dem förut. Det är inte en stor sak, ” sa Eckler. ”Mike och jag kom överens om att vi skulle köra varandra till och från testet, som de råder. Hans är klar.”

När Dr. Gresher upprepade sin oro över onödig testning av något slag, sade Eckler, ” jag antar att du säger att det inte spelar någon roll om jag har tjocktarmscancer i min ålder. Är det vad du säger, Doc? Mike kommer att ha en ren bill of health, och jag kommer att fortsätta oroa. Jag kanske borde be Mikes läkare att beställa mig testet.”

kommentar

i många konkurrenskraftiga, serviceinriktade branscher lärs mantraet ”kunden alltid rätt” till tjänsteleverantörer. Även om många skulle hävda att medicinsk praxis är en konkurrenskraftig, serviceinriktad bransch, är detta mantra inte tillämpligt på vårt medicinska yrke. Patient-läkare-förhållandet är inte detsamma som förhållandet mellan en bilägare och en bilreparationsexpert. En läkare måste sträva efter att balansera de fyra principerna för medicinsk etik: respekt för autonomi, välgörenhet, nonmaleficence och rättvisa.

dr Gresher står inför att försöka balansera välgörenhet och nonmaleficence med respekt för Mr Ecklers autonomi. Bara för att något kan göras betyder det inte alltid att det ska göras. Som ofta är fallet i medicinutövningen finns det inget 100 procent rätt eller fel svar på detta scenario. Riktlinjer är just det: riktlinjer. Beslut om patientvård måste individualiseras baserat på kunskap om både den enskilda patienten och tillgängliga bevis.

kolorektal cancer är den tredje vanligaste cancerformen hos både män och kvinnor i USA, och förekomsten fördubblas varje decennium mellan 40 och 80 år . När åldern ökar minskar dock livslängden, vilket påverkar risk / nytta-förhållandet för ett screeningprogram.under 2008 publicerade United States Preventative Services Task Force uppdaterade riktlinjer för screening av kolorektal cancer (CRC) som för första gången inkluderade rekommendationer baserade på ålder . Riktlinjerna:

• rekommenderar screening för kolorektal cancer med fekal ockult blodprov, sigmoidoskopi eller koloskopi hos vuxna, som börjar vid 50 års ålder och fortsätter fram till 75 års ålder.
• rekommendera mot rutinmässig screening för kolorektal cancer hos vuxna i åldern 76 till 85 år. Det kan finnas överväganden som stöder screening av kolorektal cancer hos en enskild patient.
• rekommendera mot screening för kolorektal cancer hos vuxna äldre än 85 år.

komorbiditet måste beaktas vid rekommendationer om CRC-screening med äldre patienter. I en retrospektiv studie av 404 VA-patienter över 75 år som genomgick koloskopi och följdes i 5 år diagnostiserades endast 8 (2 procent) med kolorektal cancer. Majoriteten av patienterna gick bort från andra orsaker. Endast ålder och svårighetsgrad av komorbiditet var riskfaktorer för dödsfall inom 5 år efter koloskopi . I en beslutsanalysstudie med ålder, förväntad livslängd och komorbiditeter hos Medicare-patienter som är berättigade till screening koloskopi (dvs. ingen koloskopi under tidigare 10 år) fann författarna att hos män och kvinnor i åldern 75-79 utan komorbiditeter var antalet sparade levnadsår 459 respektive 509 per 100 000 koloskopier; bland patienter med 3 eller fler komorbiditeter fanns det ingen fördel .

komplikationer av koloskopi förekommer oftare hos äldre patienter. I en nyligen genomförd granskning var frekvensen av sammansatta biverkningar (perforering, blödning, kardiovaskulära eller lungkomplikationer) för patienter över 65 år 25,9 händelser per 1 000 koloskopier och hos de över 80 var det 34,8 per 1 000 koloskopier. Dessa är mycket högre priser än publicerade i litteraturen för koloskopi i allmänhet. Patienter över 65 år har 30 procent högre risk för perforering, vilket är den allvarligaste komplikationen av proceduren . Jag minns ett nyligen fall där en 79-årig man med betydande hjärtsjukdom genomgick en koloskopi för att utvärdera anemi, upprätthöll en sigmoidperforering i samband med signifikant divertikulär sjukdom och överlevde akutoperation, men dog inom 24 timmar efter operationen.

tyvärr är inget screeningtest 100 procent perfekt. En retrospektiv kanadensisk studie visade att risken för cancer för dem—som patienten i fallet-med en negativ baslinjekoloskopi var 45 procent lägre än för den allmänna befolkningen 5 år efter screening och 72 procent lägre 10 år efter screening . Intervallcancer har rapporterats hos 0,3-0,9 procent av patienterna med adenom som genomgick polypektomi. I en nyligen genomförd studie av 1 256 patienter som hade upprepade koloskopier 5 år efter en negativ baslinjeundersökning hittades inga cancerformer vid den andra undersökningen .

Paternalism agerar i patienternas bästa intresse trots deras önskemål. Dr Gresher uppvisar passiv, icke-förvärvande paternalism genom att inte komma överens med patientens val att få något gjort . Ett annat tillvägagångssätt för patientvård är delat beslutsfattande. Detta innebär rationell överläggning för att uppnå ett gemensamt beslut som ”uppfyller patientens bästa intresse” . Dr Gresher bör granska relevant information om riskerna och fördelarna med koloskopi med Mr.Eckler och se om ett ömsesidigt beslut kan nås. Dr. Gresher måste också påpeka att Medicare bara betalar för en screeningkoloskopi var 120: e månad, vilket kan påverka Ecklers önskan att genomgå en 84 månader efter hans sista.