studieämnen:

1. prematura ventrikulära komplex (PVC)
2. Aberrancy vs. ventrikulär ektopi
3. ventrikulär takykardi
4. differentialdiagnos av breda QRS-takykardier
5. accelererade ventrikulära rytmer
6. idioventrikulär rytm
7. ventrikulär Parasystol

prematura ventrikulära komplex (PVC)

PVC kan vara unifokal (se ovan), multifokal (se nedan) eller multiformad. Multifokala PVC: er har olika ursprungsställen, vilket innebär att deras kopplingsintervall (mätt från tidigare QRS-komplex) vanligtvis är olika. Multiformed PVCs har vanligtvis samma kopplingsintervaller (eftersom de har sitt ursprung i samma ektopiska plats men deras ledning genom ventriklarna skiljer sig åt. Multiformade PVC är vanliga vid digitalisförgiftning.

PVC kan förekomma som isolerade enstaka händelser eller som kopplingar, tripletter och salvos (4-6 PVC i rad), även kallade korta ventrikulära takykardier.

PVC kan förekomma tidigt i cykeln (r-on-t – fenomenet), efter T-vågen (som sett ovan) eller sent i cykeln-ofta smältning med nästa QRS (fusion beat). R-on-t PVC kan vara särskilt farligt i en akut ischemisk situation, eftersom ventriklarna kan vara mer sårbara för ventrikulär takykardi eller fibrillering. Exempel ses nedan.

händelserna efter en PVC är av intresse. Vanligtvis följs en PVC av en fullständig kompensationspaus eftersom sinusnodtiden inte avbryts; en sinus P-våg kan inte nå ventriklarna eftersom de fortfarande är eldfasta från PVC; följande sinusimpuls inträffar i tid baserat på sinushastigheten. Däremot följs PACs vanligtvis av en ofullständig paus eftersom PAC vanligtvis går in i sinusnoden och återställer dess timing; detta gör att följande sinus P-våg kan visas tidigare än väntat. Dessa begrepp illustreras nedan.

inte alla PVC följs av en paus. Om en PVC inträffar tillräckligt tidigt (särskilt om hjärtfrekvensen är långsam) kan den verka inklämd mellan två normala slag. Detta kallas en interpolerad PVC. Sinusimpulsen efter PVC kan utföras med ett längre PR-intervall på grund av retrograd dold ledning av PVC I av-korsningen som saktar efterföljande ledning av sinusimpulsen. test

slutligen kan en PVC retrogradely fånga atriumet, återställa sinusnoden och följas av en ofullständig paus. Ofta kan den retrograde P-vågen ses på EKG, gömmer sig i PVC-ST-T-vågen.

den mest ovanliga post-PVC-händelsen är när retrograd aktivering av av-korsningen åter kommer in i ventriklarna som ett ventrikulärt eko. Detta illustreras nedan. Diagrammet” stege ” under EKG hjälper oss att förstå mekanismen. P-vågen efter PVC är sinus P-våg, men PR-intervallet är för kort för att det ska ha orsakat nästa QRS. (Kom ihåg att PR-intervallet efter en interpolerad PVC vanligtvis är längre än normalt, inte kortare!).

PVCs sticker vanligtvis ut som ”ömma tummar”, eftersom de är bisarra i utseende jämfört med de normala komplexen. Men inte alla för tidiga ömma tummar är PVC. I exemplet nedan ses 2 PACs, #1 med en normal QRS och #2 med RBBB aberrancy – som ser ut som en öm tumme. Utmaningen är därför att känna igen ömma tummar för vad de är, och det är nästa ämne för diskussion!

avvikelse mot ventrikulär ektopi

en viktigaste fråga

avvikande ventrikulär ledning: definieras som den intermittenta onormala intraventrikulära ledningen av en supraventrikulär impuls. Fenomenet uppstår på grund av ojämn refraktäritet hos buntgrenarna och kritisk prematuritet hos en supraventrikulär impuls (se diagram över tre öden av PACs). Med sådan kritisk prematuritet möter den supraventrikulära impulsen en buntgren (eller fascikel) som är lyhörd och den andra som är eldfast och utförs följaktligen med ett buntgrenblock eller fascikulärt blockmönster.

EKG-ledtrådar till differentialdiagnosen av breda QRS-prematura slag:

• föregående ektopisk P-våg (dvs P’ av PAC) vanligtvis dold i ST-T-vågen av föregående slag gynnar avvikande ventrikulär ledning. I EKG nedan noterar pilen som pekar på en för tidig P-våg I ST – T-segmentet. QRS har en RBBB morfologi.

  

• analysera kompensationspausen): en fullständig paus gynnar ventrikulär ektopi (dvs ingen återställning av sinuspacemakern; nästa sinusimpuls kommer i tid). En ofullständig paus gynnar aberration (dvs., eftersom supraventrikulära prematurer är mer benägna att återställa sinusnodens timing). Var medveten om undantag från denna enkla regel eftersom PVC kan aktivera förmaken retrogradely och återställa sinusnoden (ofullständig paus), och PACs kan misslyckas med att återställa sinusnoden (fullständig paus).
• Long-Short Rule( Ashman fenomen): ju tidigare i cykeln en PAC inträffar och ju längre föregående cykel, desto mer sannolikt kommer PAC att utföras med avvikelse (se diagram ”PACs tre öden”). Detta beror på att den eldfasta perioden för det ventrikulära ledningssystemet är proportionell mot cykellängd eller hjärtfrekvens; ju längre cykellängd eller långsammare hjärtfrekvens, desto längre återhämtningstid för ledningssystemet. I de flesta individer återhämtar sig rätt bunt normalt långsammare än vänster bunt, och en kritiskt tidsbestämd PAC är därför mer benägna att genomföra med RBBB än med LBBB. I sjuka hjärtan ses emellertid också LBBB-avvikelse. Dr Richard Ashman och kollegor beskrev först detta 1947 hos patienter med förmaksflimmer. Han noterade att QRS-komplexen som slutade ett kort RR-intervall ofta var av ett RBBB-mönster om föregående RR-intervall var långt. (Det är allt som krävs för att få ditt namn kopplat till ett fenomen; du måste publicera!).
• analysera QRS-morfologin för det roliga utseendet. Detta är en av de mest givande av de kliniska ledtrådarna, särskilt om bly V1 (eller MCL1 övervakad bly i intensivvårdsavdelningar) används. Eftersom avvikelse nästan alltid är i form av en buntgrenblockmorfologi är V1 den bästa ledningen för att skilja RBBB från LBBB; RBBB skapar en positiv avböjning, och LBBB, en negativ avböjning. Därför är den första affärsordningen att identifiera riktningen för QRS-krafter i V1.

om QRS i V1 för det mesta är positivt finns följande möjligheter:

• rsR’ eller rSR’ QRS-morfologier föreslår RBBB aberrancy > 90% av tiden!

  

• monofasiska R-vågor eller R-vågor med ett skår eller slur på nedslaget av R-vågorna föreslår ventrikulär ektopi > 90% av tiden (se nedan)!

  

• monofasisk R-våg med ett skår eller slur på uppslaget av R-våg: 50-50 möjlighet eller antingen!

  

• qR-morfologi föreslår ventrikulär ektopi om inte en tidigare anteroseptal MI eller om patientens normala V1 QRS-komplex har en QS-morfologi (dvs ingen initial r-våg)!

om QRS i V1 är mestadels negativ finns följande möjligheter:

• snabb nedslag av S-vågen med eller utan en föregående ”tunn” r-våg föreslår LBBB-avvikelse nästan alltid!
• ”fett” R-våg (0,04 s) eller Hack/slur på nedslag av S-våg eller > 0,06 s fördröjning från QRS-början till nadir av S-våg föreslår nästan alltid ventrikulär ektopi!

  

en annan QRS morfologi ledtråd från bly V6:

• Om den breda QRS-morfologin är övervägande negativ i riktning i bly V6, är det troligtvis ventrikulär ektopi (förutsatt att V6 är exakt placerad i mitten av axillärlinjen)!

tidpunkten för det för tidiga breda QRS-komplexet är också viktigt eftersom avvikande utförda QRS-komplex endast uppträder tidigt i hjärtcykeln under den eldfasta perioden hos en av ledningsgrenarna. Därför är sena för tidiga breda QRS-komplex (efter T-vågan, till exempel) oftast ventrikulära ektopiska ursprung.

ventrikulär takykardi

deskriptorer att tänka på när man överväger ventrikulär takykardi:

• ihållande (varaktig>30 sek) vs. nonsustained
• monomorf (enhetlig morfologi) vs. polymorf vs. Torsade-de-pointes
  • Torsade-de-pointes: en polymorf ventrikulär takykardi associerad med de långa QT-syndrom som kännetecknas av Fasiska variationer i polariteten hos QRS-komplexen runt baslinjen. Ventrikulär hastighet är ofta > 200bpm och ventrikelflimmer är en konsekvens.

    

• närvaro av av-dissociation (oberoende atriell aktivitet) vs. retrograd atriell infångning
• närvaro av fusion QRS-komplex (Dressler beats) som uppstår när supraventrikulära slag (vanligtvis sinus) kommer in i ventriklarna under ektopisk aktiveringssekvens.

differentialdiagnos: precis som för enstaka för tidiga roliga slag, är inte alla breda QRS-takykardier ventrikulära ursprung (dvs de kan vara supraventrikulära takykardier med buntgrenblock eller WPW-preexcitation)!

differentialdiagnos av breda QRS-takykardier

Även om detta är en EKG-handledning, låt oss inte glömma några enkla ledtrådar vid sängen till ventrikulär takykardi:

• avancerad hjärtsjukdom (t.ex. kranskärlssjukdom) gynnar statistiskt ventrikulär takykardi
• kanon ’a’ vågor i den jugulära venösa pulsen föreslår ventrikulär takykardi med av-dissociation. Under dessa omständigheter kan atriella sammandragningar inträffa när tricuspidventilen fortfarande är stängd vilket leder till de jätte retrograde pulsationerna som ses i JV-pulsen. Med av-dissociation uppträder dessa jätte a-vågor oregelbundet.
• variabel intensitet av S1-hjärtljudet vid toppen (mitralstängning); återigen ses detta när det finns AV-dissociation vilket resulterar i varierande position av mitralventilbroschyrerna beroende på tidpunkten för atriell och ventrikulär systol.
• om patienten är hemodynamiskt instabil, tänk ventrikulär takykardi och agera därefter!

EKG-ledtrådar:

• regelbundenhet av rytmen: om den breda QRS-takykardin upprätthålls och monomorf, är rytmen vanligtvis regelbunden (dvs RR-intervall lika); en oregelbunden oregelbunden rytm föreslår förmaksflimmer med avvikelse eller med WPW-preexcitation.
• A-V Dissociation föreslår starkt ventrikulär takykardi! Tyvärr förekommer av-dissociation endast hos cirka 50% av ventrikulära takykardier (de andra 50% har retrograd förmaksfångst eller ”V-A-förening”). Av patienterna med av-dissociation är det bara lätt att känna igen om takykardihastigheten är < 150 bpm. Snabbare hjärtfrekvens gör det svårt att visualisera dissocierade P-vågor.
• Fusion beats eller fångar uppträder ofta när det finns AV-dissociation och detta föreslår också starkt ett ventrikulärt ursprung för den breda QRS-takykardin.
• QRS-morfologi i bly V1 eller V6 som beskrivits ovan för enstaka för tidiga roliga slag är ofta den bästa ledtråden till ursprunget, så gå tillbaka och kolla in ledtrådarna! Tänk också på några andra morfologiska ledtrådar:
  • Bisarrt frontalplan QRS-axel (dvs. från +150 grader till -90 grader eller NW kvadrant) föreslår ventrikulär takykardi
  • QRS morfologi liknande tidigare sett PVCs föreslår ventrikulär takykardi
  • om alla QRS-komplex från V1 till V6 är i samma riktning (positiv eller negativ) är ventrikulär takykardi sannolikt
  • speciellt breda QRS-komplex (> 0,16 s) föreslår ventrikulär takykardi
  • tänk också på följande fyrastegsalgoritm rapporterad av Brugada et al, cirkulation 1991;83:1649:,
    • steg 1: frånvaro av RS-komplex i alla ledningar v1-V6?
      Ja: Dx är ventrikulär takykardi! steg 2: Nej: Är intervall från början av R-våg till nadir av S-våg > 0.1 s i någon RS-ledning?
      Ja: Dx är ventrikulär takykardi!
    • steg 3: Nej: är av-dissociation, fusioner eller fångar sett?
      Ja: Dx är ventrikulär takykardi!
    • steg 4: Nej: finns det morfologi kriterier för VT närvarande både i leder V1 och V6?
      Ja: Dx är ventrikulär takykardi!
    • nej: diagnos är supraventrikulär takykardi med avvikelse!

accelererade ventrikulära rytmer

(se EKG nedan)

• en ”aktiv” ventrikulär rytm på grund av ökad automatik hos en ventrikulär pacemaker (reperfusion efter trombolytisk behandling är en vanlig orsaksfaktor).
• ventrikulär hastighet 60-100 bpm (något snabbare skulle vara ventrikulär takykardi)
• ibland kallad isokronisk ventrikulär rytm eftersom ventrikulär hastighet är nära underliggande sinushastighet
• kan börja och sluta med fusionsslag (ventrikulär aktivering delvis på grund av normal sinus aktivering av ventriklarna och delvis från ektopisk fokus).
• vanligtvis godartad, kortvarig och inte kräver behandling.

idioventrikulär rytm

en” passiv ” flyktrytm som uppträder som standard när högre spak pacemakers I AV-korsning eller sinusnod misslyckas med att kontrollera ventrikulär aktivering.

• flykthastigheten är vanligtvis 30-50 bpm (dvs långsammare än en korsningsrytm).
• ses oftast i komplett AV-block med av-dissociation eller i andra bradykardiska tillstånd.

ventrikulär Parasystol

• icke-fixerade kopplade PVC där inter-ektopiska intervaller (dvs. timing mellan PVC) är några multipla (dvs., 1x, 2x, 3x,. . . osv.) av bashastigheten för det parasystoliska fokuset
• PVC: er har enhetlig morfologi om inte fusionsslag förekommer
• vanligtvis är ingångsblocket närvarande runt det ektopiska fokuset, vilket innebär att den primära rytmen (t.ex. sinusrytm) inte kan komma in i det ektopiska stället och återställa dess timing.
• kan också se exit block; dvs utmatningen från ektopisk plats kan ibland blockeras (dvs ingen PVC när man förväntas).Fusion beats är vanliga när ektopisk plats bränder medan ventriklarna redan aktiveras från primär pacemaker

  

• Parasystoliska rytmer kan också ses i förmaken och av-korsningen

återgå till Lektion 5