Noah är en 18m gammal pojke som presenterar feber sedan igår kväll. Han har ätit och druckit lite mindre än vanligt men väter blöjor regelbundet. Han har varit eländig när han är varm, men sätter sig när hans temperatur kommer ner. Hans mamma presenterade en&E eftersom medan febril i morse, han hade en episod av frossa som varade i flera minuter. Han var medveten under episoden.

vid undersökning har han en erytematös svalg med bilateral tonsillförstoring och en rinnande näsa.

du tror att han har en virussjukdom, men du har hört att Rigor kan vara förknippade med en ökad risk för bakteriell infektion?

Vad är en rigor?

en rigor kan definieras som ofrivillig skakning eller skakning i samband med ”frossa”, vilket är känslan av att känna sig kall när febril (Tokuda, 2005).

det förekommer som en värmeförstärkningsmekanism( muskelkontraktion), associerad med beteenden som medför ”frossa”, såsom att söka extra kläder eller filtar och andra värmehållande mekanismer som piloerection (”goose pimples”) (Ogoina, 2011).

är Rigor kliniskt signifikanta?

i vuxenmedicin verkar det finnas ett samband med rigor och risken för bakteriemi och invasiva bakterieinfektioner (Lee, 2012). Detta leder till frågan om deras betydelse hos barn, där feber uppenbarligen är mycket vanligare och etiologin mycket mer sannolikt att vara viral. När allt kommer omkring är barn inte bara små vuxna.

Låt oss ta en titt på bevisen…

det finns två publicerade studier som ser ut som risken för bakteriell infektion hos barn som uppvisar hårdhet.

en studie publicerades från Israel 1997 (Tal, 1997) – som automatiskt bör tolkas med stor försiktighet, eftersom detta var en era pre-HiB eller Pneumokockvacciner, som har förvandlat landskapet med invasiva infektioner hos barn.

studien tittade på barn som redan var inlagda på sjukhus på grund av infektiv etiologi, jämförde sedan förekomsten av bekräftade eller förmodade bakterieinfektioner hos dem som hade Rigor (67%), till dem som inte var rigor (50%). De jämförde också andelen patienter med positiv mikrobiologi hos dem som hade hårdhet (15%) jämfört med de som inte gjorde det (6%). Resultaten är statistiskt signifikanta, men den kliniska betydelsen av en rigor bland denna kohort av patienter som redan antagits är mycket diskutabel.

en nyare fallkontrollstudie också från Israel publicerades 2017 (Erell, 2017) som mer användbart såg ut att undersöka barn som presenterade en akutavdelning med feber, med och utan hårdhet.

barn med hårdhet var mer benägna att vara äldre och ha högre temperatur.

det fanns ingen skillnad i frekvensen av allvarliga bakterieinfektioner mellan de två grupperna.

denna studie behöver också tolkas med försiktighet, eftersom det bara finns 84 patienter i varje grupp, det fanns inga fall av bakteriemi i studien och SBI-frekvensen var hög (~20% i varje grupp). Vad som är värt att notera är dock att majoriteten av barn som presenterar med hårdhet inte hade en bakteriell infektion.

så vad sägs om NICE riktlinjer?

NICE-riktlinjerna för ”feber under 5s: bedömning och initial hantering” (NICE, 2013) noterar Rigor som ett ”gult” tecken, vilket innebär att barn bör övervägas med mellanliggande risk för allvarlig infektion baserat på närvaron av Rigor. Bevisuppfattningen börjar dock med att säga,

”bevisen föreslog att barn med hårdhet inte var mer benägna att ha en bakteriell sjukdom än barn som inte hade hårdhet”.

förvirrad? Jag också.Sammanfattningsvis beslutade gruppen att det inte fanns tillräckligt med bevis för att uttrycka det som en ”röd” funktion, men eftersom Rigor verkar vara förknippade med högre temperatur och en högre temperatur är en riskfaktor för bakteriell infektion i sig…då bör Rigor betraktas som en riskfaktor. Detta är något förvirrande med tanke på bevisuppfattningen för en temperaturhöjd säger att”på individuell basis, hög temperatur inte användbar för att upptäcka allvarlig sjukdom”.

så vad betyder allt detta?

det finns vissa, låg kvalitet och motstridiga bevis som tyder på en liten ökad risk för bakteriell infektion i samband med närvaron av Rigor. Detta beror dock kanske på att en rigor är en surrogat för en högre grad av feber. Så verkligen, men du känner för höjden på en temperatur som innebär en ökad risk för bakteriell infektion, är en rigor bara en svagare återspegling av detta. Det är värt att komma ihåg att SBIs är relativt sällsynta och Rigor är relativt vanliga; därför kommer de flesta barn som har en episod av rigor fortfarande sannolikt att ha en virussjukdom.

bör förekomsten av en rigor noteras som en del av din bedömning? Ja.

bör det vara en avgörande faktor? Nej.

Bottom line

en gång ålder beaktas barnets utseende och närvaron eller frånvaron av fokus, Rigor lägger lite till bedömningen av risken för bakteriell infektion hos ett febrilt barn.

Erell Y, unge i, Abu-Kishk I, et al. Skakningar i febrila barn: Frekvens och användbarhet för att förutsäga allvarliga bakterieinfektioner – en prospektiv fallkontrollstudie. J Pediatr 2017; 190: 258-260.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.06.075

Lee C – C, Wu C-J, Chi C-H, et al. Förutsägelse av bakteriemi i samhället bland febrila vuxna som besöker en akutavdelning: rigor matters. Diagn Microbiol Infektera Dis 2012; 73: 168-73. doi: 10.1016 / j. diagmicrobio.2012.02.009

National Institute for Health and Care Excellence. Feber under 5s: bedömning och initial hantering. 2013. (åtkomst 21 Feb 2019).

Ogoina D. Feber, feber mönster och sjukdomar som kallas ’feber’ – en översyn. J Infektera Folkhälsan 2011; 4:108-24. doi: 10.1016/j.jiph.2011.05.002

Tal Y, även L, Kugelman A, et al. Den kliniska betydelsen av Rigor hos febrila barn. Eur J Pediatr 1997; 156: 457-9. doi: 10.1007 / S004310050638

Tokuda Y, Miyasato H, Stein GH, et al. Graden av frossa för risk för bakteriemi vid akut febersjukdom. Är J Med 2005; 118: 1417.e1-1417.e6. doi: 10.1016/j.amjmed.2005.06.043

om Alasdair Munro

Alasdair är en pediatrisk Registrar i Storbritannien, för närvarande arbetar som en klinisk forskare i pediatriska infektionssjukdomar. Hans intressen inkluderar evidensbaserad medicin, diagnostik och antimikrobiell resistens.
@ apsmunro / Ally ’ s dftb inlägg

Visa alla inlägg av Alasdair Munro