rezumat

sindromul Swyer este cauzat de diferențierea anormală a sexului în perioada embrionară, rezultând masculinizarea intrauterină incompletă și gonadele nediferențiate. Raportul actual de caz descrie un pacient cu sindrom Swyer asociat cu disgerminomul gonadal în stadiul 3 care a supraviețuit timp de 23 de ani. La vârsta de 18 ani, această pacientă a solicitat asistență pentru amenoreea primară de la secția de servicii ginecologice a Spitalului Universitar din Bras-Olt. Un examen fizic a arătat că pacientul se afla în stadiul 4 Tanner în ceea ce privește părul axilar, sânii și părul pubian; ea a prezentat un vagin eutrofic și un mic col uterin. Ea a fost tratată cu o combinație de estrogeni și progestogeni pentru a induce ciclismul. Aproximativ 4 ani mai târziu, a fost găsită și rezecată o tumoare complexă; o analiză histopatologică a arătat că această tumoare a fost un disgerminom adnexal drept cu afecțiune peritoneală. Pacientul a fost, de asemenea, supus chimioterapiei. Urmărirea ei a continuat până în prezent, fără semne de recurență a tumorii. În concluzie, acest raport descrie un caz extrem de rar în care sindromul Swyer a fost asociat cu disgerminomul ovarian; în raport cu pacienții similari, pacientul descris a supraviețuit pentru un timp neobișnuit de prelungit.

int 2015 S. Karger AG, Basel

Introducere

tulburările dezvoltării sexuale (DSD) sunt afecțiuni congenitale caracterizate prin dezvoltarea sexuală atipică cromozomială, gonadală sau anatomică . În 2006, a fost emisă o declarație de consens care a recomandat utilizarea clasificării DSD pentru a înlocui diferiți termeni care nu mai sunt utilizați, cum ar fi pseudohermafrodit, intersex, și inversarea sexului, printre altele . Disgeneza gonadală completă se caracterizează printr-un fenotip feminin, organe genitale neambiguu, prezența derivaților m Electicllerieni, disgeneza gonadală și un cariotip normal . Un tip de disgeneză gonadală este sindromul Swyer, care este o cauză rară a DSD cu o incidență de 1:80.000. Acest sindrom, care a fost descris de Swyer în 1955, este cauzat de o eroare în determinarea sexului în cursul embriogenezei. Pacienții cu sindrom Swyer prezintă o masculinizare incompletă din cauza deficiențelor în producția de testosteron și a factorilor de inhibare a m Electicllerian care duc la eșecul progresiei gonadale . Anomaliile moleculare și genetice asociate cu această afecțiune includ mutații în genele ARX, ATRX, CBX2, DHH, DMRT1, GATA4, MAMLD1, MAP3K1, NR0B1 (care se referă la expresia DAX1 și hipoplazia suprarenală congenitală), NR5A1 (care codifică factorul steroidogen 1), SOX9, WNT4, WT1, WWOX, SRY și wnt4. Gena SRY este ștearsă la aproximativ 10-15% dintre pacienții cu sindrom Swyer și mutată la încă 10-15% dintre pacienții cu sindrom Swyer . Majoritatea pacienților cu sindrom Swyer solicită mai întâi asistență medicală în adolescență pentru amenoree primară și/sau absența caracteristicilor sexuale secundare .

pacienții cu sindrom Swyer sunt și ei normali, înalți în înălțime și prezenți cu sânii mici sau nedezvoltați, dar cu părul axilar și pubian normal. Genitalia externă este tipică femelelor, partea superioară a vaginului și a tuburilor sunt normale sau reduse în dimensiune, iar uterul este mic sau rudimentar. Gonadele sunt benzi disgenetice compuse numai din țesut fibros; nu prezintă funcții hormonale, gametogeneză sau orice structură care le permite să fie identificate fie ca ovare, fie ca testicule,deși cariotipul lor este 46, XY. Gonadele prezintă un risc ridicat de tumori gonadale, care sunt de obicei gonadoblastoame și/sau disgerminoame . Disgerminoamele sunt în general rare, reprezentând mai puțin de 5% din tumorile ovariene, dar prezintă un potențial malign ridicat ; cu toate acestea, acest tip de tumoare se găsește la 1 din 3 persoane cu sindrom Swyer . Disgerminoamele prezintă de obicei dureri abdominale (70-80%) și o masă abdominală inferioară .

raport de caz

pacientul a solicitat pentru prima dată îngrijiri la secția de servicii ginecologice a Spitalului Universității din Bras Okticlia la vârsta de 18 ani pentru amenoree. Ea a raportat că a experimentat o creștere a adolescenților la vârsta de 11 ani și thelarche la vârsta de 16 ani, fără antecedente personale de boală. În ceea ce privește istoricul familial, ea a raportat că are o mătușă nulipară cu plângeri similare care a fost supusă unui tratament farmacologic pentru a induce menstruația. La examinarea fizică, înălțimea pacientului a fost de 1.69 m, iar părul axilar, sânii și părul pubian au fost în concordanță cu Tanner etapa 4. Vaginul era eutrofic, cu secreții fiziologice. Cervixul a fost mic, deși o suprafață mare a colului uterin a fost colorată pozitiv de testul de iod Schiller; acest rezultat indică hipoestrogenism. Testele de laborator au produs următoarele rezultate: niveluri de hormon foliculostimulant (FSH) de 50 mIU/ml, niveluri de hormon luteinizant (LH) de 68 mIU/ml, niveluri de estradiol <20,00 ng/ml, niveluri de triiodotironină de 150,0 ng/dl, niveluri de tiroxină (T4) de 8.0 ng/dl, niveluri de hormon de stimulare a tiroidei de 1,4 xixiu/ml niveluri de prolactină de 13,0 ng / ml și un cariotip de 46, XY. Pacientului i s-au prescris estrogeni în combinație cu progestogeni. O ecografie pelvină (SUA) a fost efectuată aproximativ 4 ani mai târziu. Acest SUA a relevat o masă cu contururi neregulate, echogenicitate eterogenă și un diametru mai mare de 9,5 cm care a implicat uterul; această masă a fost interpretată ca o tumoare pelvină solidă care a necesitat o elucidare suplimentară. Pacientul a fost supus unei histerectomii totale și unei salpingo-ovarectomie bilaterală. Observațiile perioperatorii au relevat un uter rudimentar, un tub stâng neaderent și mic, o gonadă stângă cu aspect asemănător benzii și o masă neregulată mare care a inclus adnexa dreaptă și omentum. Un examen histopatologic a relevat o tumoră adnexală dreaptă care a măsurat 12 XT 7 XT 5 cm. Această tumoare avea o suprafață strălucitoare, plină și prezenta o consistență elastică. La secționare, s-au observat mai mulți noduli cenușii; anumiți noduli au prezentat cavități chistice cu regiuni aurii gălbui. O porțiune din omentul mare care măsura 18 cm de-a lungul celei mai lungi axe a aderat la tumoare. O probă de lichid peritoneal a fost testată pozitiv pentru malignitate. Raportul histopatologic a indicat că tumora a fost un disgerminom adnexal din partea dreaptă în stadiul 3 (fig. 1, fig. 2).

pacientul a fost ulterior supus la 12 sesiuni de chimioterapie. Într-o vizită recentă de rutină, la vârsta de 47 de ani, pacientul nu a avut plângeri. Ea a raportat că a ingerat o doză zilnică de 0.625 mg de estrogeni conjugați în ultimii 25 de ani și ne-a spus că nu dorește să schimbe acest tratament, deoarece a devenit bine adaptată la acesta. Testele de densitometrie osoasă au evidențiat osteopenie; nu au fost detectate anomalii prin teste pelvine us, mamografie sau marker tumoral.

discuție

persoanele cu sindrom Swyer prezintă fenotipuri feminine și sunt de obicei crescute ca fete; acești indivizi sunt în general diagnosticați în adolescență atunci când solicită asistență medicală pentru amenoree și absența caracteristicilor sexuale secundare . Sânii ei au fost în concordanță cu dezvoltarea tipică a sânilor în rândul adolescenților cu vârste cuprinse între 11 și 15 ani. Sânii ei au fost în concordanță cu Tanner etapa 4 . Vaginul ei era normal, iar colul uterin era mic; aceste caracteristici sunt în concordanță cu trăsăturile tipice ale pacienților cu sindrom Swyer .

pacienții suspectați de a suferi de sindromul Swyer sunt supuși mai întâi testelor de laborator pentru confirmarea diagnosticului. Aceste teste includ măsurători ale electroliților și ale hormonilor FSH, LH, prolactină, hormon de stimulare a tiroidei, T4 liber, globulină care leagă hormonul sexual, androstendionă, estradiol și testosteron . În cazul descris, nivelurile de FSH și LH au fost ridicate, iar nivelurile de estradiol au fost scăzute; aceste constatări indică hipogonadismul hipogonadotropic, o afecțiune în concordanță cu descrierile sindromului Swyer din literatura existentă. De regulă, pacienții cu sindrom Swyer prezintă niveluri scăzute de androgeni și niveluri scăzute sau nedetectabile de precursori androgeni. Analizele citogenetice ale acestor pacienți au evidențiat un cariotip nonmosaic de 46, XY. În plus, pacienții pot fi testați pentru niveluri de hormon anti-m Oktkllerian și inhibină, deși aceste teste nu sunt obligatorii .

diagnosticul diferențial al pacienților cu amenoree primară ar trebui să ia în considerare diferite posibilități, inclusiv sindromul Mayer-Rokitansky-K Inktsster-Hauser (XX), care este a doua cauză cea mai frecventă a acestei afecțiuni; acest sindrom se caracterizează prin grade diferite de anomalii ale ductului m Oktkllerian și un uter rudimentar sau absent . În plus, trebuie luat în considerare sindromul complet de insensibilitate la androgeni. Pacienții cu acest sindrom, cunoscut anterior sub numele de sindromul Morris, sunt indivizi XY cu amenoree primară și dezvoltare normală a sânului și vaginului, dar fără uter . Cariotiparea trebuie efectuată la orice persoană cu gonadotropine crescute și întârziere pubertală. Analizele profilurilor steroidiene urinare sunt relevante atunci când se suspectează deficiența de testosteron sau cortizol, deoarece aceste profiluri permit distingerea acestor afecțiuni de deficiența de 5-alfa-reductază. Odată confirmată disgeneza gonadală, trebuie examinați markerii tumorali alfa-fetoproteina, gonadotropina corionică beta-umană, lactatul dehidrogenaza și fosfataza alcalină; cu toate acestea, conform anumitor autori, acești markeri trebuie măsurați numai în cazurile care implică tumori gonadale . US Transabdominal este metoda imagistică de diagnostic de primă alegere pentru investigarea unor astfel de leziuni, RMN-ul fiind limitat la cazurile în care US nu reușește să dezvăluie în mod clar structurile m Electlleriene sau anomaliile tractului urinar . În cazul descris în raportul actual, contururile uterine, dimensiunea și ecogenitatea nu au fost clar definite de primul SUA; astfel, având în vedere că RMN-ul nu era disponibil la departamentul nostru la acel moment, nu s-a putut stabili dacă cazul a implicat miom sau o tumoare adnexală. Evaluările genei NR5A1 sunt relevante pentru consilierea genetică în cazurile cu antecedente familiale relevante . În cazul de față, istoricul familial a fost sugestiv pentru sindromul Swyer, dar nu a furnizat dovezi concludente pentru acest sindrom.

în cazurile de sindrom Swyer, după tratamentul chirurgical, este indicată terapia de substituție hormonală pentru a induce pubertatea și dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare . Terapia cu Estrogen trebuie administrată cât mai repede posibil pentru a asigura formarea adecvată a masei osoase și pentru a preveni reducerea densității minerale osoase care duce la osteopenie și osteoporoză. Înlocuirea ciclică a estrogenului și progesteronului este indicată până la vârsta de 50 de ani, când terapia hormonală poate fi întreruptă . În cazul descris în acest raport, tratamentul hormonal a început relativ târziu în ceea ce privește formarea osoasă; acest moment ar putea explica apariția osteopeniei la pacientul examinat.

pacienții cu sindrom Swyer trebuie supuși unei intervenții chirurgicale pentru îndepărtarea gonadelor imediat ce diagnosticul a fost stabilit din cauza riscului ridicat de tumori, cum ar fi disgerminoamele, care sunt cel mai frecvent tip de tumoare găsit în rândul acestor pacienți . Obiectivul acestei intervenții chirurgicale este de a diagnostica, etapa și trata simultan pacientul. Pentru pacienții în stadiu incipient, procedura recomandată este salpingo-ovarectomie unilaterală, deoarece această intervenție chirurgicală păstrează fertilitatea pacientului . Din păcate, în cazul descris în acest raport, operația de îndepărtare a gonadelor a fost efectuată numai după ce o tumoare malignă a progresat într-un stadiu avansat; astfel, a fost necesară o histerectomie. Această cerință de histerectomie a reprezentat un sacrificiu semnificativ pentru pacient; deși uterul pacienților cu sindrom Swyer este mic , aceste femei pot rămâne însărcinate prin donarea de ouă. De fapt,mai multe cazuri de sarcină în rândul pacienților cu sindrom Swyer au fost descrise din 1988; prognozele pentru aceste sarcini sunt similare cu prognozele pentru sarcinile a 46, XX pacienți cu insuficiență ovariană . Chimioterapia adjuvantă este deosebit de necesară în stadiile cele mai avansate ale bolii. Disgerminoamele sunt foarte sensibile la chimioterapie; astfel, utilizarea chimioterapiei a fost asociată cu o creștere remarcabilă a supraviețuirii pacientului, în special după introducerea regimurilor pe bază de platină .

ratele de supraviețuire ale pacienților cu disgeneză gonadală XY și disgerminom sunt similare cu ratele de supraviețuire ale persoanelor XX cu tumori maligne de celule germinale ovariene; la ambele tipuri de pacienți, ratele de supraviețuire depind în mare măsură de stadiul tumorii . În special, ratele de supraviețuire sunt mai mici în rândul pacienților cu tumori mai avansate (etapele 2-4; 53,9%) decât în rândul pacienților cu tumori în stadiul 1 (96,9%) . Rapoartele privind acești pacienți reflectă în mare măsură 5 ani de urmărire, dar rareori au examinat supraviețuirea de 10 ani . Pacientul cu sindrom Swyer cu disgerminom avansat care a fost descris în acest raport a prezentat un timp de supraviețuire extrem de lung de 23 de ani, fără reapariția bolii.în rezumat, raportul de caz actual este relevant deoarece atrage atenția asupra necesității de a supune femeile cu amenoree primară unei investigații aprofundate pentru a exclude sindromul Swyer și alte anomalii cromozomiale asociate cu rate ridicate de incidență a tumorilor gonadale maligne. Diagnosticul precis și precoce al acestor anomalii ar permite un tratament conservator, care poate asigura conservarea fertilității, reduce traumele emoționale și îmbunătățește supraviețuirea pacientului .

declarație de dezvăluire

autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.