într-o lucrare publicată în acest număr al Jurnalului European de chirurgie Cardio-toracică, Hickey și colab. comparați performanța valvelor pericardice porcine și bovine implantate în poziția aortică în ceea ce privește supraviețuirea și supraviețuirea fără intervenție. Acesta este un studiu observațional retrospectiv al bazei de date a Institutului Național pentru rezultate cardiovasculare privind toate înlocuirile valvei aortice pentru prima dată, cu sau fără chirurgie bypass coronariană concomitentă, efectuată în Anglia și țara Galilor între aprilie 2003 și martie 2013. Aproximativ două treimi din cei 38 040 de pacienți incluși au primit o proteză pericardică bovină, iar restul au implantat o bioproteză porcină. Autorii nu au găsit nicio diferență în supraviețuirea până la 10 ani de urmărire între cele două grupuri de pacienți (49,0 și, respectiv, 50,3%). În mod similar, nu a existat nicio diferență în supraviețuirea fără intervenție. Interesant, totuși, autorii au găsit ‘unele dovezi ale unui efect protector pentru valvele porcine la pacienții relativ mai tineri’.

această lucrare coincide în timp cu decizia lui Edwards Lifesciences, unul dintre principalii producători și pionier în domeniu, de a întrerupe modelele lor porcine, care au fost utilizate de la începutul anilor 1970. la acea vreme, bioprotezele au fost introduse cu scopul de a compensa complicațiile tromboembolice ale supapelor mecanice, introduse cu un deceniu mai devreme. Dar entuziasmul inițial a fost în curând atenuat de rapoartele timpurii de biodegradare, în special la pacienții mai tineri, unde se spera că vor fi o alegere mai bună, evitând necesitatea utilizării anticoagulării . Cu toate acestea, bioprotezele au rămas o opțiune bună pentru pacienții în vârstă și în ultimele patru decenii au fost indicate pacienților cu vârsta peste 65-70 de ani prin liniile directoare de pe ambele maluri ale Atlanticului .

astfel, supapele mecanice au dominat piața și mai multe modele au fost implantate la milioane de pacienți, depășind 2 milioane într-un singur model, cu înregistrări excelente de performanță. Dar, în ultimul deceniu, a existat o schimbare semnificativă la nivel mondial în atitudinea chirurgului față de preferarea bioprotezelor, care sunt utilizate în prezent la până la 80% dintre pacienți, justificată și de vârsta în creștere a populației.

pe de altă parte, valvele pericardice bovine au fost pionierate de Marian Ionescu în Anglia în 1976, dar utilizarea lor a fost generalizată doar în anii 1980 și 1990. Acestea au fost inițial implantate aproape exclusiv în poziția aortică, iar obiectivul lor principal a fost îmbunătățirea caracteristicilor hemodinamice ale protezei, care au fost întotdeauna percepute ca fiind mai puțin decât perfecte în modelele porcine. De fapt, majoritatea studiilor au arătat o performanță hemodinamică mai bună a valvelor pericardice, cu zone de orificiu mai eficiente și gradienți mai mici .

o problemă care merită o atenție specială este rădăcina aortică mică care necesită o proteză mică, considerată a fi una dintre călcâiul lui Ahile al bioprotezei. Cazurile de nepotrivire pacient-proteză au fost mai frecvente la valvele porcine. Cu toate acestea, un impact negativ al nepotrivirii, cel puțin în ceea ce privește supraviețuirea, nu a fost niciodată demonstrat complet, deși s-a observat o rezoluție mai rapidă și mai bună a hipertrofiei miocardice după înlocuirea valvei pentru stenoza aortică în cazurile fără nepotrivire . De fapt, seria lui Hickey și colab. a arătat o supraviețuire similară fără reintervenție la pacienții cu proteze mici (21 mm), la care diferențele de gradient dintre aceste două tipuri de valve ar fi cele mai marcate. Din acest punct de vedere, prin urmare, valvele pericardice nu se potriveau în totalitate așteptărilor inițiale.

de-a lungul istoriei lor deja îndelungate, bioprotezele au suferit evoluții și modificări importante menite atât să le prelungească durabilitatea, cât și să le îmbunătățească performanța hemodinamică. Au fost introduse mai multe metode de tratare a țesutului biologic, dar nu există dovezi convingătoare că oricare dintre acestea a avut un impact semnificativ asupra durabilității și a libertății de calcificare. Stenturile valvulare și tehnicile de asamblare au fost, de asemenea, modificate, iar proprietățile dinamice au fost efectiv ameliorate, aducând astfel porcina mai aproape de valvele pericardice. În cele din urmă, a existat introducerea bioprotezelor fără stent, de asemenea, cu proprietăți hemodinamice mai bune dovedite, care au avut o acceptare din ce în ce mai mare, dar nu intră în această discuție.

atunci, de ce valvele pericardice au câștigat avantaj față de protezele porcine? Având în vedere cele de mai sus, decizia multor chirurgi de a prefera valvele pericardice a fost mai mult bazată emoțional decât dovedită științific, așa cum pare a fi consubstanțiată de concluziile lucrării discutate aici. Se poate argumenta că există mult mai multe modele de bioproteze decât cele utilizate în această serie, ceea ce face dificilă generalizarea, dar numărul pacienților implicați ar trebui să compenseze aceste preocupări. Interesant este că cele două modele cele mai utilizate de bioproteze porcine și pericardice la nivel mondial au fost, de asemenea, cele mai frecvent utilizate de chirurgii britanici, iar chirurgii cu volum mic și moderat au avut o tendință mai mare de a utiliza valvele pericardice, ceea ce ar putea ridica și unele întrebări.

dar există o limitare importantă a studiului lui Hickey și colab. : urmărirea relativ scurtă, cu o medie mai mică de 4 ani. La analizarea durabilității bioprotezelor, orice urmărire mai scurtă de 10 ani trebuie privită cu precauție. Dar rezultatele lor par a fi confirmate de o meta-analiză publicată recent în ICVTS de Yap și colab. atât valvele bovine, cât și cele porcine au rezultate comparabile în ceea ce privește mortalitatea, starea funcțională postoperatorie și durabilitatea valvei .

piața este adesea condusă de factori care pot să nu aibă o relație directă cu dovezile științifice. Deși cifrele privind utilizarea curentă a acestor două tipuri de bioproteze nu sunt cunoscute, pare evident că decizia de întrerupere a supapelor porcine este determinată de piață și nu are prea mult de-a face cu rezultatele comparative ale celor două tipuri de supape. În multe locuri din întreaga lume, valva pericardică este semnificativ mai costisitoare, ceea ce este un aspect important în multe cazuri. Până în prezent, alți producători nu au urmat exemplul, prin urmare, supapele porcine sunt susceptibile să rămână în jur de ceva timp.

prin urmare, hârtia Hickey și colab. publicat în acest număr al revistei ar trebui să contribuie la liniștea sufletească a celor care continuă să utilizeze supape porcine din orice motiv.

și colab.

.

;

:

–

.