discuție

complicațiile și evenimentele adverse reprezintă un risc inevitabil al procedurilor chirurgicale. Diferite studii din literatură au examinat factorii predispozanți pentru dezvoltarea complicațiilor.11,13 scopul ameliorării procedurilor chirurgicale spinale este de a identifica principalii factori predispozanți și strategiile care pot diminua riscul de complicații. Vârsta și comorbiditățile pacienților au un impact clar asupra incidenței complicațiilor perioperatorii în chirurgia coloanei vertebrale.14 rolul vârstei pacienților ca factor de risc predispozant pentru complicații în chirurgia coloanei vertebrale este o problemă larg dezbătută în literatură. Mai mulți autori au subliniat o creștere legată de vârstă a complicațiilor chirurgicale și generale.9,15,16 alții, cum ar fi Silver și colab., 17 sau recent Ragab și colab., 18 și Okuda și colab.,19 nu a găsit diferențe legate de vârstă în rezultat. O vârstă înaintată nu este asociată cu morbiditate și mortalitate mai mari, iar ratele de complicații sunt comparabile între pacienții mai tineri și mai mari de 65 de ani. Constatările noastre sunt comparabile cu aceste rezultate. În seria noastră o vârstă de peste 65 de ani nu este un factor predispozant în dezvoltarea complicațiilor intra și perioperatorii, în ciuda unui RR crescut de 1,5 ori în dezvoltarea complicațiilor generale la pacienții cu vârsta peste 75 de ani cu mai mult de patru comorbidități. O evaluare preoperatorie specifică pentru a analiza starea cardiacă, pulmonară, hematologică, mentală, starea nutrițională, densitatea osoasă, consumul de alcool și tutun, medicația preoperatorie, mediul social și resursele casnice capătă un rol fundamental în seria noastră. Această evaluare trebuie efectuată de o echipă multidisciplinară, familiarizată cu tipul de intervenție chirurgicală a coloanei vertebrale care este urmărită. În mod specific, o abordare sistematică a evaluării preoperatorii care include funcția cardiacă și pulmonară și o evaluare a aptitudinii pacientului pentru o intervenție chirurgicală care cuprinde evaluarea de către echipa de anestezie și un medic de îngrijire primară este importantă pentru identificarea factorilor de risc pentru complicațiile perioperatorii. Amploarea intervenției chirurgicale planificate este un aspect important în evaluarea riscului preoperator și o estimare exactă a duratei intervenției chirurgicale, a pierderilor de sânge estimate și a expunerilor pulmonare sau abdominale în timpul intervenției chirurgicale va fi utilă pentru anesteziști și medicii de îngrijire primară în evaluările lor preoperatorii. Alegerea abordării chirurgicale, a nivelurilor de fuziune și a îngrijirii operative versus neoperatorii poate fi influențată de cunoașterea complicațiilor potențiale și a rezultatelor adverse. Chiar și cu pregătire preoperatorie completă, complicațiile perioperatorii nu pot fi prevenite în întregime. În această evaluare generală, vârsta în sine nu este o contraindicație completă pentru chirurgia coloanei vertebrale, dar poate influența planificarea chirurgicală, în special pentru procedurile complexe ale coloanei vertebrale. Pacienții cu vârsta peste 69 de ani, așa cum arată Daub și colab., 16 sunt de nouă ori mai multe șanse de a avea o complicație majoră, atunci când se efectuează o procedură complexă a coloanei vertebrale. În seria noastră, pacienții cu vârsta peste 65 de ani nu au prezentat o incidență mai mare a complicațiilor în comparație cu pacienții mai tineri, deoarece pacienții noștri vârstnici au suferit, în general, proceduri chirurgicale minore, cum ar fi laminectomia singură sau fixarea/fuziunea rigidă posterioară scurtă (unul sau două niveluri instrumentate).

conform studiilor anterioare20,21 identificăm o incidență majoră a complicațiilor (58,3%) în fuziunea posterioară, instrumentație și osteotomii efectuate în tratamentul chirurgical al deformărilor scoliotice sau cifotice adulte. Toate evenimentele adverse care au apărut la această cohortă de pacienți reprezintă complicații importante cu o incidență particulară a anemiei postoperatorii (41%), secundară pierderii excesive de sânge intraoperatorii obișnuite înregistrate în aceste proceduri.20 dezechilibrul sagital preoperator este un factor de risc adjuvant pentru complicațiile perioperatorii, așa cum arată Schwabb și colab.22 rata majoră a complicațiilor la acești pacienți trebuie să fie legată de tehnica chirurgicală care necesită instrumentarea segmentului lung și osteotomiile de scădere a pediculilor. În studiul nostru; utilizarea instrumentelor, prezența fuziunii, timpul chirurgical îndelungat și abordarea chirurgicală deschisă au demonstrat un rol predispozant semnificativ statistic în dezvoltarea unei complicații în toate procedurile chirurgicale. Un timp chirurgical lung (>4 h) și utilizarea chirurgiei convenționale deschise au demonstrat un factor de risc consistent în dezvoltarea infecțiilor superficiale și profunde ale plăgilor.14,23 în cohorta noastră, rata infecției plăgilor a fost semnificativ mai mică pentru cazurile tratate folosind o abordare minim invazivă în comparație cu cele care utilizează o abordare deschisă mai tradițională. O abordare deschisă comparativ cu MIS crește de 4,3 ori riscul de a dezvolta infecții profunde sau superficiale. Rezultatele noastre au demonstrat o incidență de 4,47% în procedurile deschise, comparativ cu doar 1,45% în abordarea MIS. Este important să recunoaștem că aceste date nu sugerează neapărat o legătură de cauzalitate între infecție și chirurgia deschisă tradițională, ci reflectă mai degrabă o complexitate mai mare și un risc asociat major pentru cazurile care necesită abordări deschise. O creștere a indicelui de infecție a fost înregistrată în seria noastră cu un timp chirurgical mai mare de 3,30 ore. Un timp chirurgical mai lung de 4 ore crește de 4,5 ori riscul de a dezvolta o infecție profundă sau superficială. Infecțiile plăgilor postoperatorii rămân o sursă relativ comună de morbiditate și costuri crescute.24 S-a estimat că infecția chirurgicală a coloanei vertebrale (SSI) poate crește costurile de îngrijire a sănătății de până la patru ori.25 un studiu al Comitetului pentru morbiditate și mortalitate al Societății de cercetare pentru scolioză, bazat pe 108.419 proceduri, raportează o rată totală totală de infecție de 2,1% (superficial = 0,8%, profund = 1,3%). Rata infecției la pacienții adulți cu diagnostic primar de boală degenerativă a variat în funcție de localizarea coloanei vertebrale, cu cea mai mare rată pentru procedurile toracice (2,1%), urmată de procedurile lombare (1,6%) și cervicale (0,8%). În cohorta noastră am observat o rată totală de infecție de 2,3%. Cifoza postlaminectomie a fost asociată cu cea mai mare rată de infecție în rândul adulților (5,1%). În plus, rata globală de infecție pentru cazurile cu implanturi a fost cu 28% mai mare decât rata pentru cazurile fără implanturi. Cazurile de revizuire au avut o rată globală de infecție cu 65% mai mare în comparație cu cazurile primare.12 aceste date au confirmat, de asemenea, că în seria noastră utilizarea implantului crește de 1,9 ori riscul de infecție independent de tehnica chirurgicală. Administrarea de antibiotice intravenoase este un sistem bine stabilit pentru a reduce rata de infecție, dar administrarea locală de antibiotice a devenit o posibilitate atractivă de profilaxie, deoarece concentrațiile mari sunt obținute direct în aceste locuri și toxicitatea sistemică este limitată.25

o incidență comparabilă cu literatura mondială a fost observată în seria noastră pentru o durotomie neintenționată. Am găsit o incidență a durotomiei comparabilă cu cele raportate de Williams și colab., 8 atât în grupul de hernie de disc lombar (1,5 față de 1,6%), cât și în grupul de stenoză lombară (4,5 față de 3,1%) și în grupul de spondilolisteză (8,5 față de 6,5%). Vârsta medie a pacienților cu durotomie a fost de 56 de ani, care a fost semnificativ mai mare decât pacienții care nu au avut durotomie. Vârsta mai mare a pacienților din grupul de stenoză lombară poate fi cauza unei incidențe majore a durotomiei neintenționate asociată cu prezența aderențelor semnificative ale cicatricilor tipice procesului degenerativ al stenozei lombare.26 chirurgia de revizuire a fost în general asociată cu o incidență mai mare a durotomiei neintenționate în comparație cu chirurgia primară. În seria noastră, toți pacienții afectați de spondilolisteză au fost tratați cu procedura de fuziune interbody lombară posterioară (PLIF). Procedura de inserție în cușcă poate fi responsabilă de o durotomie secundară retracției mediale a sacului dural.

în grupul cu spondilolisteză, s-a observat o incidență majoră a deficitului neurologic tranzitoriu (2,85%) comparativ cu celelalte grupuri. Această complicație a fost înregistrată în spondilolisteza L5-S1 și a fost consecința tehnicii de reducere. După cum arată Petraco și colab., 27 71% din tulpina nervoasă totală L5 care apare în a doua jumătate a reducerii spondilolistezei. O reducere a complicațiilor neurologice poate fi obținută cu o utilizare constantă a neuromonitorizării intraoperatorii, în special în procedurile chirurgicale cu riscuri neurologice ridicate, cum ar fi reducerea spondilolistezei sau osteotomiile în chirurgia deformării.28

tromboza venoasă profundă (TVP) și embolia pulmonară (EP) sunt complicații potențiale semnificative ale chirurgiei coloanei vertebrale.29 un număr limitat de rapoarte au documentat aceste evenimente la populații relativ mici de pacienți. După cum arată Dearbone și colab.,29 incidența reală a complicațiilor tromboembolice în chirurgia coloanei vertebrale rămâne necunoscută. În general, incidența reală a acestei complicații este subestimată, deoarece numai pacienții simptomatici sunt luați în considerare în studii. O analiză radiografică cu tomografie computerizată doppler sau toracică (CT), așa cum se arată în studiile anterioare, ar putea estima mai bine valoarea reală a acestei complicații chiar și la pacienții asimptomatici.30 Smith și colab.,30 au raportat rate semnificativ mai mari de EP și TVP pentru cazurile care au inclus implanturi în comparație cu cazurile care nu utilizează implanturi, iar rata TVP pentru cazurile de revizuire a fost mai mare decât cea a cazurilor primare. În seria noastră, incidența TVP și EP a fost mai mare la pacienții care au suferit acces combinat. Regimurile cu heparină cu doze mici reduc frecvența TVP și EP în chirurgia coloanei vertebrale, dar prezintă un anumit risc de hemoragie postoperatorie care amenință funcția neurologică. Prin urmare, la pacienții cu risc mai mare din cauza tulburărilor de coagulare, o profilaxie mecanică ar putea avea, de asemenea, un rol important, demonstrând o eficacitate comparabilă cu regimurile cu doze mici de heparină.31

în ciuda numărului mic de pacienți și a limitărilor unei analize retrospective, rezultatele noastre sugerează că mai mulți factori trebuie luați în considerare în planificarea chirurgicală pentru a evita complicațiile. Luarea deciziilor chirurgicale și excluderea pacienților nu sunt justificate doar din cauza vârstei, ci trebuie efectuată o evaluare clinică preoperatorie sistematică pentru a stratifica riscurile și pentru a ghida luarea deciziilor pentru obținerea celor mai bune rezultate clinice posibile cu risc mai mic.