definiție/descriere

paralizia Erb sau paralizia Erb–Duchenne este o formă de paralizie a plexului brahial obstetric. Apare atunci când există o leziune a plexului brahial, în special a plexului brahial superior la naștere. Leziunea se poate întinde, rupe sau avulse rădăcinile plexului din măduva spinării. Este cea mai frecventă leziune a plexului brahial legată de naștere (50-60%).

este o leziune a C5& rădăcinile nervoase C6 (în unele cazuri este implicat și C7) de obicei produs prin lărgirea intervalului umărului capului. Leziunile plexului brahial afectează mișcarea și senzațiile cutanate la nivelul membrelor superioare. În funcție de gravitatea leziunii, paralizia se poate rezolva singură pe o perioadă de luni, necesită terapie de reabilitare sau intervenție chirurgicală.

anatomie relevantă clinic

neurologic, punctul Erb este un situs la trunchiul superior al plexului brahial situat la 2-3cm deasupra claviculei. Este format prin unirea rădăcinilor C5 și C6 care mai târziu converg. Nervii afectați în paralizia Erb sunt nervul axilar, musculocutanat,& nervul suprascapular.

• nervul axilar – provine din ramura terminală a cordonului posterior care primește fibre de la C5 și C6. Iese din fosa axilară
  care trece posterior prin spațiul quadrangular cu artera humerală circumflexă posterioară. se ridică la nervul cutanat brahial lateral superior, apoi se învârte în jurul gâtului chirurgical al humerusului adânc până la deltoid. Inervază articulația umărului, mușchii teres minor și deltoid, pielea brațului superolateral.
• nervul musculocutanat-provine din ramura terminală a cordonului lateral care primește fibre de la C5-C7. Iese din axilă prin străpungerea coracobrachialis, coboară între biceps brahii și brahialis în timp ce furnizează ambele, continuă ca nerv cutanat lateral al antebrațului. Acesta inervează mușchii compartimentului anterior al brațului și pielea aspectului lateral al antebrațului.
• nervul Suprascapular-provine din trunchiul superior care primește fibre de la C5, C6 adesea C4. Trece lateral peste regiunea cervicală laterală superioară plexului brahial, apoi prin crestătură scapulară inferioară ligamentului scapular transversal superior. Inervază articulația supraspinatus, infraspinatus și umăr.

Epidemiologie

frecvență

o incidență de 0.8-1 la 1.000 de nașteri au fost raportate pentru paralizia nașterii plexului brahial (bpbp) în SUA. Paralizia Erb reprezintă aproximativ 45% din BPBP. Leziuni suplimentare la C7 sunt frecvent descoperite în 20% din cazurile de BPBP.

mortalitate/morbiditate

incidența afectării permanente este de 3-25%. Rata de recuperare în primele câteva săptămâni este un bun indicator al rezultatului final. Recuperarea completă este puțin probabilă dacă nu s-a produs nicio îmbunătățire în primele două săptămâni de viață.

rasă

Un studiu realizat de Weizsaeker et al 2007 a constatat că a fi membru al populației negre a fost independent predictiv pentru paralizia Erb.

mecanismul leziunii/procesului patologic

cea mai frecventă cauză a paraliziei Erb este tracțiunea laterală excesivă sau întinderea capului și gâtului copilului în direcții opuse în timpul nașterii, de obicei asociată cu distocia umărului. Acest lucru se poate întâmpla în timpul livrării capului, capul poate fi deviat de la planul axial. De asemenea, poate exista comprimarea plexului brahial, determinând întinderea și ruperea acestuia. Uneori, tragerea pe umărul sugarului în timpul nașterii sau presiunea excesivă asupra brațului ridicat al bebelușului în timpul unei nașteri poate provoca leziuni ale plexului brahial. Două forțe potențiale acționează asupra plexului brahial în timpul travaliului – forța expulzivă naturală a uterului, forța de tracțiune aplicată de obstetrician.

factorii de risc

• distocia umărului
• macrosomia fetală
• obezitatea maternă
• diabetul gestațional
• durata celei de-a doua etape a travaliului(peste 60 de minute)
• prezentarea pelviană

prezentarea clinică

semnul clasic al paraliziei erb se numește deformarea vârfului chelnerului. Acest lucru se datorează pierderii rotatorilor laterali ai umărului, flexorilor brațului și mușchilor extensori ai mâinii. Poziția membrelor, în astfel de condiții, se caracterizează prin : brațul agățat de partea și este rotit medial, antebrațul extins și pronated și încheietura mâinii flexat. De asemenea, există o pierdere de senzație în aspectul lateral al antebrațului.

brațul nu poate fi ridicat din lateral; toată puterea de flexie a cotului se pierde, la fel ca și supinația antebrațului. Mușchii cel mai adesea paralizați sunt supraspinatus și infraspinatus, deoarece nervul suprascapular este fixat la crestătura suprascapulară (punctul Erb). La pacienții mai grav afectați, deltoidul, bicepsul, brahialul și subscapularul sunt afectate (C5 și C6). Flexia cotului este slăbită din cauza slăbiciunii bicepsului & brahialis. Dacă rădăcinile sunt deteriorate deasupra joncțiunii lor, se adaugă paralizia romboidelor și a serratului anterior, producând slăbiciune în retragerea și prelungirea scapulei

diagnostic

pentru confirmarea diagnosticului se utilizează un istoric amănunțit și un examen fizic cu accent pe examenul neurologic.

istoric – își propune să adune informații despre sarcină complicată fie de diabetul gestațional, fie de obezitatea maternă, macrosomia fetală, travaliul prelungit în a doua etapă, distocia umărului, utilizarea tehnicilor de asitivitate-forceps pentru a ajuta la naștere.

examenul fizic – cel mai adesea arată o mișcare scăzută sau absentă a brațului afectat.

examenul Neurologic – evaluează puterea musculară, senzația,reflexele – reflexul moro este absent pe brațul afectat.

ar putea fi, de asemenea, important să se caute prezența coastei cervicale. În raportul lui Becker J și colab (2002), autorii au remarcat că într-o serie de 42 de sugari care au avut o coastă cervicală, 28 de nou-născuți au avut o paralizie a Erb. Ei au concluzionat că o coastă cervicală a fost un factor de risc pentru paralizia Erb.

Investigații

• raze X ale pieptului – pentru a exclude fractura claviculară sau humerală

• RMN-ul umărului – poate demonstra dislocarea umărului; prezența pseudomeningocelelor indică leziunea avulsiei rădăcinilor spinale afectate

• scanarea CT a umărului – poate demonstra dislocarea umărului; prezența pseudomeningocelelor indică leziunea avulsiei rădăcinilor spinale afectate

• EMG/studii de conducere nervoasă – prezența potențialelor de fibrilație indică denervarea

măsuri de rezultat

• scorul testului Toronto
• scară de mișcare activă
• scară de ciocan

• testul de utilizare a brațului copilului

Management / intervenții

unele leziuni ale plexului brahial se pot vindeca fără tratament. Mulți copii care sunt răniți în timpul nașterii se îmbunătățesc sau se recuperează până la vârsta de 3 până la 4 luni, deși poate dura până la doi ani pentru a se recupera. Din fericire, între 80% și 90% dintre copiii cu astfel de leziuni vor atinge o funcție normală sau aproape normală. Tratamentul pentru leziunile plexului brahial include fizioterapia și, în unele cazuri, intervenția chirurgicală.

Managementul fizioterapiei

în primele 6 luni tratamentul este îndreptat în mod specific spre prevenirea deformărilor fixe. Terapia de exerciții trebuie administrată zilnic pentru a menține ROM și pentru a îmbunătăți forța musculară. Părinții trebuie învățați să aibă un rol activ în menținerea ROM și menținerea mușchilor funcționali în formă. Exercițiile trebuie să includă activități de planificare motorie bimanuală sau bilaterală.

tratamentul inițial în primele 1-2 săptămâni după naștere va consta în:

• este necesară o manipulare atentă și extremele de mișcare trebuie evitate în primele 1 până la 2 săptămâni pentru a permite calmarea răspunsului inflamator inițial la leziune.
• evitați să ridicați un copil de braț. sau de sub axilă. Acest lucru poate comprima sau întinde plexul brahial și poate provoca vătămări suplimentare
• plasarea unui copil pe spate sau în lateral, cu membrul afectat în sus, pentru a evita comprimarea membrului rănit
• așezați brațul afectat în mâneci înainte de brațul neafectat. Acest lucru va ajuta la evitarea mișcării extreme la umăr și va ajuta la îmbrăcarea mai rapidă și mai ușoară.

o revizuire sistematică sugerează că intervențiile de fizioterapie, cum ar fi terapia de mișcare indusă de constrângere, kinesiotape, electroterapia, realitatea virtuală și utilizarea de atele sau orteze, au rezultate pozitive pentru funcționalitatea membrelor superioare afectate în paralizia brahială obstetrică de la 0 la 10 ani.

• activități și exerciții pentru a promova recuperarea mișcării și a forței musculare
• exerciții pentru a menține gama de mișcare în articulații pentru a preveni rigiditatea și durerea
• stimulare senzorială pentru a promova o conștientizare sporită a brațului
• furnizarea de atele pentru a preveni complicațiile secundare și pentru a maximiza funcția
• educarea părinților cu privire la manipularea și poziționarea adecvată a copilului și acasă exerciții pentru a maximiza potențialul de recuperare al copilului
• terapia de mișcare indusă de constrângere poate fi utilă
• li > stimularea electrică poate fi benefic
• trimitere la terapia ocupațională pentru evaluarea funcției în activitățile de zi cu zi.

exerciții la domiciliu:

încurajați părinții să efectueze exerciții specifice cu copilul lor 2-3 pe zi în confortul propriei case – deși exercițiile pot fi efectuate oriunde adecvat și confortabil. Programul de exerciții la domiciliu se poate concentra pe următoarele:

• mențineți mișcarea la nivelul articulațiilor – asigurându-vă că articulațiile membrului afectat, în special umărul, își păstrează întreaga gamă de mișcare și evită scurtarea excesivă a mușchilor, numită și contracție. Aceasta va include exerciții pasive, asistate și active.
• creșterea forței musculare în membrul afectat.
• creșterea gradului de conștientizare a copilului asupra brațului prin atingere tactilă și contact.
• predarea părinților, îngrijitorilor și copilului cum să se ocupe de membrul afectat și cum să-l poziționeze atât pentru confort, cât și pentru prevenirea complicațiilor și practic.
• utilizarea terapiei de mișcare indusă de constrângere (CIMT) și a terapiei bimanuale/bilaterale sunt uneori luate în considerare și de fizioterapeuți.

managementul chirurgical

intervenția chirurgicală este o posibilă opțiune de tratament și va fi luată în considerare de echipa medicală după o evaluare adecvată. Chirurgia este luată în considerare numai atunci când tratamentul conservator (cum ar fi fizioterapia) este considerat inadecvat. Acest lucru poate fi imediat după naștere, deoarece severitatea leziunii BPBP necesită intervenție chirurgicală sau poate fi mai târziu în dezvoltarea copilului. Chirurgia pentru BPBP poate implica transplanturi nervoase sau transfer de tendon al mușchilor funcționali. Mulți copii arată o recuperare completă, dar pentru cei nefericiți să nu se recupereze pe deplin, este important să se concentreze pe a ajuta un copil să se adapteze la sarcini și să lucreze la diferite strategii pentru a finaliza activitățile din viața lor de zi cu zi.

condiții de viață cu BPBP

Dina Shafer, care are, de asemenea, un handicap de durată care afectează brațul drept din cauza BPBP, are un canal Youtube care arată modul în care își desfășoară activitățile de zi cu zi, cum ar fi conducerea mașinii și ondularea părului, precum și modul în care își exercită la sala de sport, unde antrenamentele sale implică o serie de exerciții diferite, de la deadlifts la antrenamentul de arte marțiale.

un număr de persoane diagnosticate cu BPBP au continuat să aibă cariere de succes în domeniul ales, Martin Sheen a fost diagnosticat cu BPBP la fel ca Adrain Clayborn, un jucător de fotbal American care a fost redactat pe locul 20 în general în Draftul din 2011 de către Tampa Bay Buccaneers.

există și alte persoane inspiratoare, inclusiv Emily Langridge, o tânără cu BPBP care a creat un documentar în urma familiilor, adulților și copiilor cu această afecțiune. Urmăriți filmul pe site-ul proiectului paralizia plexului brahial.

Managementul intervenției

indicațiile chirurgicale nu sunt dovezi clinice sau EMG ale funcției bicepsului la 6 luni. Aceasta reprezintă 10% până la 20% dintre copiii cu paralizie obstetrică.

cele mai frecvente trei tratamente pentru paralizia Erb sunt: transplanturile nervoase (de obicei de la piciorul opus), eliberările sub Scapularis și transferurile de Tendon Latissimus Dorsi.

transplanturile nervoase sunt de obicei efectuate la copii sub vârsta de 9 luni, deoarece dezvoltarea rapidă a copiilor mai mici crește eficacitatea procedurii. De obicei, acestea nu sunt efectuate la pacienții mai în vârstă decât aceasta, deoarece atunci când procedura se face la sugarii mai mari, se face mai mult rău decât bine și poate duce la afectarea nervilor în zona din care au fost luați nervii. Cicatricile pot varia de la cicatrici slabe de-a lungul liniilor gâtului până la forme „t” complete pe întregul umăr, în funcție de pregătirea chirurgului și de natura transplantului. cu toate acestea, versiunile Subscapularis nu sunt limitate în timp. Deoarece este doar tăierea unei forme ” Z ” în mușchiul subscapular pentru a oferi întindere în braț, poate fi efectuată la aproape orice vârstă și poate fi efectuată în mod repetat pe același braț; cu toate acestea, acest lucru va compromite integritatea mușchiului.

transferurile de Tendon latissimus Dorsi implică tăierea Latissimus Dorsi în jumătate orizontal pentru a ‘trage’ o parte a mușchiului în jur și a-l atașa la exteriorul bicepsului. Această procedură oferă rotație externă cu diferite grade de succes. Un efect secundar poate fi sensibilitatea crescută a părții bicepsului în care se află acum mușchiul, deoarece latissimus Dorsi are aproximativ de două ori numărul de terminații nervoase pe centimetru pătrat de alți mușchi.

prognostic

prognosticul depinde de severitatea leziunii, calendarul tratamentului – mai devreme, cu atât mai bine rezultatele și leziunile asociate (fracturi de umăr / braț). Cazurile ușoare de paralizie erb se pot rezolva în trei până la șase luni cu terapie fizică. Paralizia Erb se rezolvă complet în primul an de viață la aproximativ 70%- 80% dintre pacienți și aproape 100% dacă tratamentul începe în primele patru săptămâni de la naștere. De asemenea, apucarea eficientă a mâinilor în timpul tratamentului este asociată cu un prognostic bun.

diagnostic diferențial

• fractură claviculară
• osteomielita humerusului sau claviculei
• artrita septică a umărului

1. 1.0 1.1 Erb-Duchenne și Dejerine-Klumpke Palsies pagina de informații: Institutul Național de tulburări neurologice și accident vascular cerebral (NINDS)
2. Raducha JE, Cohen B, Blood T, Katarincic J. O revizuire a paraliziei nașterii plexului brahial: leziuni și reabilitare. Jurnalul Medical Din Rhode Island. 2017 Noiembrie 1; 100 (11):17-21.
3. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. factori asociați în 1611 cazuri de leziuni ale plexului brahial. Obstetret Gynecol.1999 Apr. 93(4): 536-40.
4. 4.0 4.1 Smith NC, Rowan P, Benson LJ și colab. Paralizia plexului brahial neonatal: rezultatul funcției bicepsului absent la vârsta de trei luni. J Os Comun Surg Am. 2004; 86-A: 2163-2170.
5. 5, 0 5, 1 5.2 Weizsaeker K, Deaver JE, Cohen WR; caracteristicile muncii și paralizia Erb neonatală.BJOG.2007 august 114 (8): 1003-9. Epub 2007 Iunie 12.
6. Emsmiles14.Partea 1-o călătorie prin paralizia Erb – un documentar despre leziunile nervului plexului brahial obstetric. Disponibil de la:http://www.youtube.com/watch?v=xzRhIyw85Xk
7. Emsmiles14. Partea 2-O călătorie prin paralizia Erb – un documentar despre leziunile nervului plexului brahial obstetric. Disponibil de la:http://www.youtube.com/watch?v=zlGSlMXFSFk
8. Becker MH, Lassner F, Bahm J, Ingianni G, Pallua N.. Coasta cervicală. Un factor predispozant pentru leziunile plexului brahial obstetric. J Os Comun Surg Br. 2002 iulie; 84 (5):740-3.
9. 9.0 9.1 Medina LS, Yaylali I, Zurakowski D, și colab. Performanța diagnostică a mielografiei RMN și MR la sugarii cu leziuni ale plexului brahial. Pediat Radiol. 2006;36:1295-1299.
10. 10.0 10.1 Smith AB, Gupta n, Strober J și colab. Pediatr Radiol. 2008;38:159-163.
11. 11.0 11.1 Tse R, Nixon JN, Iyer RS, și colab.Valoarea diagnostică a mielografiei CT mielografie MR și atât în paralizia plexului brahial neonatal. AJNR sunt J Neuroradiol. 2014;35:1425-1432.
12. Wheeless ‘ Manual de Ortopedie. Paralizia Erb. http://www.wheelessonline.com/ortho/erbs_palsy
13. 13.0 13.1 Clarke HM, Curtis CG. O abordare a leziunilor plexului brahial obstetric. Clinici de mână. 1995 Noiembrie; 11 (4): 563-80.
14. 14.0 14.1 Shenaq SM, Bullocks JM, Dhillon G, Lee RT, Laurent JP. Managementul leziunilor plexului brahial infantil. Clinici în chirurgie plastică. 2005 Jan 1; 32 (1): 79-98.
15. 15.0 15.1 apele PM. Actualizare privind gestionarea paraliziei plexului brahial pediatric. Jurnalul de Ortopedie Pediatrică. 2005 Jan 1; 25 (1): 116-26.
16. Palomo R, S Inksktsynchez R. fizioterapie aplicat la extremitatea superioară la 0 la 10 ani, copii cu paralizie brahială obstetrică: o revizuire sistematică. Revista de Neurologie. 2020 iulie 1; 71 (1):1-0.
17. Vaz DV, Mancini MC, do Amaral MF, de Brito brand Xqto m, de Fran Xqua Drummond a, da Fonseca ST. modificări clinice în timpul unei intervenții bazate pe principii de terapie a mișcării induse de constrângere privind utilizarea brațului afectat al unui copil cu leziuni ale plexului brahial obstetric: un raport de caz. Occup Ther Int. 2010 decembrie; 17 (4): 159-67.
18. Okafor UA, Akinbo SR, Sokunbi OG, OKANLAWON AO, Noronha CC. Compararea stimulării electrice și a fizioterapiei convenționale în reabilitarea funcțională în paralizia Erb. Jurnalul trimestrial Nigerian de medicină spitalicească. 2008;18(4):202-5.
19. paralizia Erb cu dragoste. Rutina de terapie fizică a paraliziei Erb de 3 săptămâni. Disponibil de la:http://www.youtube.com/watch?v=V3KxSsZp_6c
20. LurieChildrens. Paralizia Plexului Brahial: Demonstrații De Terapie Ocupațională. Disponibil de la: http://www.youtube.com/watch?v=U7umR9sPUqs
21. Hale HB, Bae DS, apele PM. Concepte actuale în managementul paraliziei nașterii plexului brahial. Jurnalul de chirurgie a mâinilor. 2010 februarie 1; 35 (2): 322-31.
22. Yang LJ. Paralizia plexului brahial neonatal—factori de management și prognostic. Inseminarii în perinatologie 2014 Jun 1 (Vol. 38, nr. 4, pp. 222-234). WB Saunders.
23. Zafeiriou DI, Psychogiou K. paralizia plexului brahial obstetric. Neurologie Pediatrică. 2008 aprilie 1; 38 (4):235-42.
24. Hale HB, Bae DS, apele PM. Concepte actuale în managementul paraliziei nașterii plexului brahial. Jurnalul de chirurgie a mâinilor. 2010 februarie 1; 35 (2): 322-31.
25. Birch, R. 2011. Leziuni la naștere ale plexului brahial. În: ed. Tulburări chirurgicale ale nervilor periferici, Springer, 429-481
26. Volpe JJ. Neurologia nou-născutului a 3-a Edn. Philadelphia, Pennsylvania: BM Saunders; 1995. pp 781-4
27. Peleg D, Hasnin J, Shalev E. claviculă fracturată și paralizia Erb fără legătură cu trauma la naștere. Jurnalul American de Obstetrică și ginecologie. 1997 Noiembrie 1; 177 (5):1038-40.
28. Gabriel SR, ThometzJG, Jaradeh S. artrita septică asociată cu neuropatia plexului brahial. Un raport de caz. J Os Comun Surg Am.1996;78:103-5.
29. Sharma RR, Sethu AU, Mahapatra AK, Pawar SJ, Nath A. osteomielita cervicală neonatală cu abces paraspinal și paralizie Erb. Un raport de caz și o scurtă trecere în revistă a literaturii. Pediatrul Neurochirurg.2000;32:230-3.