autor: Brit lung, MD (@long_brit – em rezident șef la SAUSHEC, USAF) // editat de: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK – EM Medic curant, Utsw / Parkland Memorial Hospital) și Manpreet Singh, MD (@Mprizzleer – instructor clinic & ultrasunete/med-Ed fellow / Harbor-UCLA Medical Center)
a fost o zi plină în ed, plină de pacienți bolnavi care necesită resuscitare. Tocmai ai intubat un pacient cu probleme respiratorii cu BPOC care a picat un proces de ventilație neinvazivă cu presiune pozitivă. Intubația a mers bine și acum vă asigurați ETT-ul și conectați capnografia formei de undă a mareelor pentru a evalua urmărirea. Radiografia toracică arată poziția optimă a ETT, aveți analgezia post-procedurală și agenții sedativi la bord și vă simțiți bine când ieșiți din compartimentul de resuscitare.
următorul pacient este un bărbat de 8 ani cu o cădere și deformare a antebrațului. Radiografia relevă o fractură radială angulată, mediană, care va avea nevoie de reducere. Evaluezi pacientul pentru sedarea procedurală necesară, îți aduni echipamentul și proviziile pentru căile respiratorii și te pregătești pentru sedare. Intenționați să utilizați ketamină. Înainte de a împinge Ketamina, aveți pacientul pe monitoare, inclusiv capnografia formei de undă.
context
Capnografia a demonstrat un mare potențial în mai multe condiții și proceduri în medicina de urgență. Există literatură pentru utilizarea sa în resuscitarea cardiopulmonară, intubația pentru confirmarea plasării ETT, resuscitarea pacienților cu boli critice cu sepsis, monitorizarea răspunsului la tratament la pacienții cu detresă respiratorie (în special BPOC, CHF și astm), embolie pulmonară și sedare procedurală. Pentru mai multe detalii, du-te aici.
cu toate acestea, cum interpretați formele de undă capnografice cantitative? Deținem resuscitarea pacienților în stare critică și, odată cu creșterea îmbarcării în EDs, trebuie să știm cum să interpretăm formele de undă. Acest instrument poate oferi o mulțime de informații importante dacă este înțeles corect.
forma de undă capnografică normală
principalii factori determinanți ai ETCO2 includ ventilația alveolară, perfuzia pulmonară și producția de CO2. O formă de undă normală are patru faze diferite:
- Faza I este linia de bază inspiratorie, care se datorează gazului inspirat cu niveluri scăzute de CO2.
- Faza II este începutul expirării care apare atunci când spațiul mort anatomic și gazul alveolar din tranziția alveolelor/bronhiolelor.
A. trecerea de la faza II la III este unghiul alfa.
B. unghiul alfa poate fi utilizat pentru a evalua ventilația/perfuzia plămânului. Nepotrivirile V / Q vor avea un unghi Alfa mai mare de 90 de grade. - faza III este Platoul alveolar, unde se prelevează ultimul gaz alveolar. Acesta este în mod normal PETCO2.
A. trecerea de la faza III la 0 este unghiul beta.
B. unghiul beta poate fi folosit pentru a evalua rebreathing. Dacă apare o respirație, unghiul este mai mare de 90 de grade. - aceasta este de fapt faza 0, reflectând coborârea inspiratorie și începutul inspirației.
de remarcat, o fază suplimentară IV este adesea observată în timpul sarcinii, care este o creștere rapidă înainte de începerea fazei 0.
cum analizați forma de undă?
la fel cum evaluați un ECG sau o radiografie toracică, vă recomand să utilizați un algoritm sau un proces sistematic pentru analiză. Acest lucru poate fi împărțit în mai multe etape:
- căutați prezența CO2 expirat (este prezentă o formă de undă?)
- inspirator de bază (există rebreathing?)
- expirator upstroke (care este forma adică abruptă, înclinată sau prelungită?)
- platou expirator / alveolar (este înclinat, abrupt sau prelungit?)
- downstroke Inspirator (este înclinat, abrupt sau prelungit)
asigurați-vă că evaluați înălțimea, frecvența, ritmul, linia de bază și forma. Având în vedere aceste gânduri, să discutăm câteva scenarii clinice.
cazuri…
înainte de a putea reevalua ceilalți doi pacienți, primiți un apel radio EMS. Au fost chemați la locul unui pacient din PEA și au început compresiile și vor fi la ușa ta în 3 minute. Pacientul sosește, echipajul făcând CPR de înaltă calitate. Pacientul continuă fără puls, conduce și ETCO2 sunt conectate, se administrează un amp de epinefrină, iar SUA prezintă o frecvență cardiacă de 40 bpm. Capnografia formei de undă arată 10 mm Hg, iar persoana care completează CPR este obositoare. În calitate de lider de echipă, cereți unui alt membru al echipei să preia.
această formă de undă cu o scufundare arată timpul de tranziție la un alt furnizor, cu perfuzie îmbunătățită cu noul furnizor care face comprimări, deoarece CO2 a crescut indicând o perfuzie tisulară mai bună.
după încă un minut de CPR, ETCO2 sare la 40. O creștere bruscă a ETCO2 este observată în ROSC în timpul arestării sau corectării unei obstrucții ETT.
acum aveți întoarcerea impulsurilor și vă pregătiți să intubați pacient. Din păcate, rezidentul care îl completează nu este încrezător în opinia sa și nu este sigur de plasarea tubului. Forma dvs. de undă arată următoarele:
această formă de undă arată o conicitate a ETCO2, sugestivă pentru intubația esofagiană. Cereți rezidentului să elimine ETT. El obține o vedere îmbunătățită cu videoscope și trece ETT fără dificultate. Forma de undă pare normală, iar pacientul este acum stabil.
În cele din urmă aveți timp să vă reevaluați pacientul cu BPOC. La fel cum intri în Golful de resuscitare, el are o desaturare la 88% în timp ce pe FiO2 de 100%, iar forma de undă este plată.
acum sunteți destul de obosit de aceste forme de undă plate, și vă reduceți imediat răspunsul sfincterului în timp ce alergați la noptieră. Mintea ta trece rapid prin DOPES mnemonic (deplasare, obstrucție, PTX, eșecul echipamentului, stivuirea respirației) și vezi că în timp ce se deplasează pacientul, ETT a devenit deconectat de la circuit. Vă reconectați, cu o creștere a saturației și a formei de undă bune.
care sunt alte cauze ale unei urmăriri bruște a ETCO2?
Extubare, capnografie care nu este conectată la circuit, stop cardiorespirator, test de apnee la pacientul în moarte cerebrală, obstrucție a capnografiei, deconectarea ventilatorului și intubația esofagiană.
după îngrijirea unei entorse a gleznei și începerea lucrului unui pacient cu dureri în piept, reevaluați din nou pacientul cu BPOC. Observați o creștere constantă a valorilor inițiale ale EtCO2 la pacientul dumneavoastră cu BPOC. Forma de undă arată astfel…
forma de undă reflectă o înălțime a liniei de bază, precum și platoul, indicând o expirație incompletă. CO2 nu este eliminat în mod corespunzător. Acest lucru se datorează adesea timpului expirator insuficient, fluxului Inspirator inadecvat sau supapei expiratorii defecte.
Rebreathing poate apărea, de asemenea, cu următoarea formă de undă cu cota de bază, care se datorează schimbului inadecvat de CO2.
creșterea EtCO2 se poate datora a patru componente:
- creșterea producției de CO2 (febră, administrare NaHCO3, eliberarea turnichetului și sindromul de supraalimentare).
- creșterea perfuziei pulmonare (creșterea debitului cardiac, creșterea tensiunii arteriale).
- scăderea ventilației alveolare (hipoventilație, intubație bronșică (amintiți-vă că victoria împinge?), obstrucție parțială a căilor respiratorii, respirație).
- defecțiune a echipamentului (absorbant de CO2 epuizat, debit inadecvat de gaz proaspăt, scurgere a tuburilor ventilatorului, defecțiune a ventilatorului).
odată ce îi încetinești ritmul respirator și îi crești debitul, saturațiile și forma de undă se îmbunătățesc. Dintr-o dată, alarma vă avertizează asupra presiunilor ridicate din circuit, iar forma sa de undă arată:
această formă de undă se datorează obstrucției ETT, fie prin ett kink, corp străin în căile respiratorii, bronhospasm sau mufă. Vedeți presiuni de vârf ridicate și aspirați tubul, în timp ce comandați un duoneb în linie. Cinci minute mai târziu, pacientul se îmbunătățește din nou. Îți ștergi sudoarea de pe frunte, deoarece acest pacient te ține ocupat.
după toată această emoție, vă pregătiți pentru sedarea bărbatului de 8 ani cu fractură de antebraț care necesită reducere. Sedarea și reducerea merg fără probleme cu Ketamina. Începe să se trezească din starea sa disociativă și vedeți acest lucru:
această formă de undă demonstrează hiperventilația. Observați că linia de bază este neschimbată. Această formă de undă prezintă o scădere constantă a platoului, reflectând tahipneea, creșterea volumului mareelor, scăderea ratei metabolice sau scăderea temperaturii corpului.
un ETCO2 descrescător are mai multe etiologii:
- scăderea producției de CO2 (hipotermie)
- scăderea perfuziei pulmonare (debit cardiac redus, hipotensiune arterială, embolie pulmonară, stop cardiac)
- creșterea ventilației alveolare (hiperventilație, apnee, obstrucție totală a căilor respiratorii, extubare)
- defecțiunea aparatului (deconectarea circuitului, scurgerea eșantionării, defecțiunea ventilatorului)
ce se întâmplă dacă rata respiratorie a început să scădere?
platoul alveolar va începe să crească constant, ceea ce se datorează scăderii frecvenței respiratorii, scăderii volumului mareelor, creșterii ratei metabolice și hipertermiei. Observați că linia de bază este încă aproape de 0, astfel încât CO2 este schimbat în mod corespunzător.
chiar înainte de a trimite pacientul cu BPOC la UTI, pacientul a asistenta te apucă, deoarece forma de undă s-a schimbat acum.
această mică scufundare în platoul alveolar este cunoscută ca „curare despicat.”Această formă de undă apare atunci când paraliticul începe să scadă și pacientul încearcă să respire în timpul paraliziei parțiale. Creșteți picurarea analgezică și pacientul este transferat la UTI.
rezumat
utilizați un algoritm pentru analiza capnografiei formei de undă.
- căutați prezența CO2 expirat (este prezentă o formă de undă?)
- inspirator de bază (există rebreathing?)
- expirator upstroke (care este forma adică abruptă, înclinată sau prelungită?)
- platou expirator / alveolar (este înclinat, abrupt sau prelungit?)
- downstroke Inspirator (este înclinat, abrupt sau prelungit)
asigurați-vă că evaluați înălțimea, frecvența, ritmul, linia de bază și forma.
înțelegerea formelor de undă și modul de interpretare a acestora poate oferi o mulțime de informații. Suntem maeștrii resuscitării și aceasta este o componentă vitală a îngrijirii pacienților critici.
referințe/lecturi suplimentare
– kodali BS. Capnografie în afara sălilor de operație. Anesteziologie. 2013 ianuarie; 118 (1):192-201.
-Thompson JE, Jaffe MB. Forme de undă capnografice la pacientul ventilat mecanic. Îngrijirea Respirației. 2005 ianuarie; 50 (1): 100-8; discuție 108-9.
-Blanch L, Romero PV, Lucangelo U. Capnografia volumetrică la pacientul ventilat mecanic. Minerva Anesteziol. 2006 iunie; 72 (6):577-85.