discuție

acesta este un raport de caz al unui pacient cu sindrom nefrotic (NS), care biopsia renală a arătat modelul morfologic al două boli diferite. Neregularitățile GBM prin depozitele LM, IgG și PLA2R prin IF și depozitele subepiteliale dense de electroni prin TEM sunt caracteristice nefropatiei membranoase stadiul II 2. În plus, constatările LM ale glomerulosclerozei focale și segmentale, hipertrofia podocitelor și leziunea vârfului și constatările TEM ale eliminării procesului piciorului caracterizează podocitopatia FSGS 12. Nu au existat dovezi ale bolilor secundare.

MGN și FSGS sunt cauze importante ale NS la adulți, MGN fiind responsabil pentru 20% din cazuri și FSGS pentru 40% din cazuri. Patogeneza MGN implică formarea de imunocomplexe în regiunea subepitelială și este considerată o boală autoimună limitată la rinichi, deoarece formarea imunocomplexului se datorează legării imunoglobulinei de antigenul podocitarpla2r in situ, ceea ce duce la activarea sistemului complementar, provocând leziuni podocitare și, în consecință, NS și insuficiență renală13. FSGS este o podocitopatie în care leziunea glomerulară este cauzată de modificări intrinseci și/sau extrinseci ale podocitelor, ceea ce duce la eliminarea procesului piciorului și scleroza12.

MGN are un curs clinic foarte variabil, deoarece pot exista pacienți cu remisie spontană a proteinuriei, proteinurie persistentă și progresie la insuficiență renală1. Glomeruloscleroza este o constatare frecventă a MGN și acești pacienți au de obicei o tensiune arterială mai mare, o durată mai lungă de proteinurie, hematurie persistentă și niveluri mai mari de creatinină în comparație cu pacienții fără această constatare. În plus, se observă fibroza interstițială marcată și atrofia tubulară și prezența aterosclerozei, indicând un prognostic mai slab pentru acești pacienți, ceea ce reprezintă probabil o evoluție a MGN până la cronicitate. Majoritatea acestor cazuri au MGN în stadii mai avansate, cum ar fi III și IV, deoarece glomeruloscleroza s-ar putea datora leziunilor podocitelor ca urmare a progresiei bolii în sine, generând modificări active și degenerative în aceste celule,ducând la adeziunea la epiteliul parietal și dezvoltarea sclerozei14, 15.

deși glomeruloscleroza în MGN poate fi legată de progresia naturală a bolii, scleroza în acest caz nu este probabil legată de leziunile epiteliale cauzate de progresia bolii în stadii avansate, dar cel mai probabil reprezintă o caracteristică morfologică a bolii glomerulare primare FSGS. Prin urmare, acești pacienți au cel mai probabil fsgs primar și MGN primar ca două boli suprapuse, ca scleroză segmentară focal ca leziune a vârfului, glomeruli cu hipertrofie podocitară și podocite detașate în spațiul urinar, sugerează puternic scleroza segmentară datorată podocitopatiei16. În schimb, scleroza segmentară datorată cicatricilor este în general prezentă ca scleroză cu zone hipocelulare și aderență la capsula lui Bowman.

acest fapt confirmă literatura de specialitate care arată că aproximativ 78% dintre pacienții cu FSGS cu MGN prezintă scleroză segmentară cu podocite hipertrofice în plus față de hipertensiune arterială, hematurie și proteinurie mai mare în comparație cu pacienții cu MGN fără scleroză17.

un caz al unei femele tinere cu o vârstă similară cu cea a pacientei noastre, la care s-a observat scleroza segmentară însoțită de hipertrofie podocitară, depunerea IgG fin granulară și eliminarea pedicelilor procesului piciorului, a sugerat concomitența celor două entități9.

pacientul nostru a prezentat un profil primar de marcare a anticorpilor compatibil cu MGN, deoarece depunerea PLA2R și IgG4 au fost găsite în biopsie. S-a observat recent că pacienții cu MGN combinat cu FSGS prezintă profiluri clinice și autoanticorpi compatibile cu MGN primar. Aproximativ 80% dintre pacienții cu MGN-FSGS au prezentat PLA2R circulant, similar cu cei cu MGN în monoterapie. La pacienții cu FSGS în monoterapie, screeningul PLA2R a fost negativ. De asemenea, 75% dintre pacienții cu leziuni combinate și 79% dintre pacienții cu MGN au avut Expresie glomerulară PLA2R pozitivă. În plus, pacienții care au prezentat MGN cu sau fără scleroză au prezentat depunere glomerulară de IgG4, spre deosebire de pacienții cu numai FSGS18.în ceea ce privește evoluția clinică, după un an, pacientul nostru a intrat în remisie spontană. Apoi, boala a progresat până la proteinurie inițială de 2,655 mg/24h, până în prezent. S-a raportat că prezența sclerozei în MGN este legată de prognostic mai grav19. După o urmărire de 3 ani, 64 de pacienți cu leziuni combinate au prezentat o evoluție mai slabă decât pacienții cu numai MGN, iar acest lucru nu a fost legat de stadiile mai avansate ale MGN20. Acest lucru arată că apariția celor două boli suprapuse poate prezice evoluția clinică a pacienților cu MGN, indiferent de stadializare.

având în vedere constatările și descrierile noastre din literatură, concluzionăm că FSGS și MGN pot fi suprapuse, dar mecanismul concomitenței nu este cunoscut. O leziune glomerulară inițială poate predispune apariția unei boli mediate de imunocomplexe din cauza leziunilor barierei de filtrare glomerulară13. Astfel, deteriorarea podocitelor în FSGS poate duce la formarea imunocomplexului subepitelial prin expunerea antigenilor locali, așa cum s-a observat la un pacient la care, după 7 ani de diagnostic de FSGS, a avut MGN într-o a doua biopsie8, indicând leziunea primară a FSGS ar fi putut duce la dezvoltarea MGN. În plus, leziunile MGN pot duce la apariția FSGS, deoarece depunerile subepiteliale pot împiedica aderența podocitelor la GBM prin integrina de la inkt3 la inkt1, ceea ce duce la pierderea podocitelor. Zonele denudate ale GBM favorizează aderarea acestor regiuni la epiteliul parietal cu formarea sinechiilor, obliterarea capilară și scleroza ulterioară, dezvoltând glomeruloscleroza segmentară15.

unele cazuri de MGN prezintă glomeruloscleroză segmentală focală asociată de obicei cu progresia bolii. Cu toate acestea, raportăm un caz al unui pacient care părea să aibă FSGS și MGN, ambele primare, deoarece caracteristicile morfologice ale biopsiei și evoluția clinică au sugerat puternic concomitența celor două boli glomerulare primare. Cu toate acestea, mecanismele de vătămare în aceste cazuri sunt încă incerte. Prin urmare, sunt necesare mai multe studii pentru a elucida suprapunerea acestor glomerulopatii primare.