punctele cheie

• managementul Medical fie cu pilula contraceptivă orală combinată, fie cu tratamente care creează o stare hipoestrogenică sunt utilizate la femeile aflate în premenopauză.

• dovezile sunt rare, dar recomandările actuale favorizează preparatele combinate continue estrogen – progestogen în loc de estrogeni fără opoziție pentru femeile cu antecedente de endometrioză substanțială chiar și după histerectomie.

• pierderea estrogenului fie prin management medical, fie prin intervenție chirurgicală are implicații atât pentru sănătatea osoasă, cât și pentru sănătatea cardiovasculară.

AMS endometrioza – management după menopauză163.67 KB

endometrioza

nu există o teorie unificatoare pentru patogeneza endometriozei. Teoria menstruației retrograde a fost propusă în 1920 și este susținută de găsirea unor rate mai mari de endometrioză la femeile cu obstrucție de ieșire. Cu toate acestea, sângele menstrual este adesea văzut în pelvis la femeile fără endometrioză, deci trebuie să existe și alți factori care contribuie. Există un model familial pentru endometrioză și o concordanță ridicată la gemenii monozigoți. Studiile genetice au identificat mai multe gene candidate care predispun la supraviețuirea celulelor endometriale și inhibarea apoptozei celulare. Factorii hormonali includ creșterea reacției estrogenice în endometrioză cu reglarea în sus a aromatazei comparativ cu țesutul endometrial normal. Clearance-ul imun defect al țesutului endometrial ectopic și creșterea inflamației contribuie, de asemenea (1).

managementul premenopauzal al endometriozei

istoric, pilula contraceptivă orală (OCP) cu doze mai mari de etinilestradiol a fost terapie de primă linie, dar chiar și OCP-urile cu doze mici scad durerea mai semnificativ decât placebo. OCP-urile continue scad ratele de recurență ale dismenoreei după terapia chirurgicală în comparație cu OCP-urile ciclice. Administrarea continuă de progestin fie pe cale orală, prin depozit, fie chiar ca DIU levonorgestrel, a fost eficientă față de placebo. Terapia cu analog GnRH (GnRHa), antagonist GnRH (GnRHant) și inhibitori de aromatază (AI) creează o stare hipoestrogenică și au fost utilizate pentru a trata endometrioza. GnRHa este foarte eficace, dar, precum și simptomele hipoestrogenice, au fost asociate cu o pierdere osoasă marcată. AIs sunt tratament de linia a doua. Acestea scad producția de estrogen de către aromatază, dar la femeile aflate în premenopauză pot fi asociate cu creșterea gonadotropinei în ovar și, prin urmare, sunt utilizate în asociere cu GnRHa sau după ovarectomie (2). Aceste măsuri pentru controlul endometriozei au relevanță pentru sănătatea oaselor la femeile care se apropie de menopauză.

deoarece endometrioza revine inevitabil după extirparea chirurgicală sau la încetarea terapiei medicale, recomandările actuale pentru tratamentul premenopauzal al endometriozei sunt utilizarea unui tratament medical continuu pentru tratarea durerii și controlul creșterii endometriale și pentru a evita intervenția chirurgicală recurentă până când este necesară intervenția chirurgicală pentru a facilita fertilitatea. Chirurgia definitivă care include de obicei histerectomie și ovarectomie bilaterală poate fi apoi rezervată după finalizarea familiei (3, 4).

pacienți în postmenopauză cu antecedente de endometrioză

este evident că expunerea la estrogen este un stimul pentru creșterea endometriozei (5). Menopauza, fie naturală, fie indusă chirurgical sau medical ameliorează simptomele legate de endometrioză. Cu toate acestea, nu se poate atribui acest lucru numai unei scăderi a estradiolului din sângele circulant. Lichidul folicular eliberat direct în pelvis în momentul ovulației conține o concentrație de estradiol de 4000 până la 5000 de ori mai mare decât cea măsurată în sânge (6). Mai mult, OCP care conțin estrogen și progestin sunt adesea eficiente în controlul endometriozei la femeile aflate în premenopauză. Prin urmare, prevenirea ovulației prin ovarectomie sau medical, ca în utilizarea OCP sau în mod natural prin menopauză, are impactul major asupra tratamentului endometriozei.

riscul de recurență a endometriozei cu terapia hormonală menopauzală

dovezile privind siguranța sau lipsa acesteia a terapiei hormonale menopauzale (MHT) sunt foarte rare (7, 8). Gemmell și colab au revizuit dovezile pentru gestionarea menopauzei în stabilirea unui istoric de endometrioză (9). Au găsit doar 32 de rapoarte de caz / serii, inclusiv 42 de pacienți. Dintre aceștia, 36 de pacienți au avut menopauză chirurgicală și 2 pacienți cu menopauză naturală au suferit ooforectomie bilaterală ulterioară.

recurența endometriozei a fost raportată în 17 rapoarte de caz. Dintre aceștia, 12 pacienți cu histerectomie anterioară luau estrogen în monoterapie (unii în doze mari). Patru pacienți luau tratament ciclic cu estrogen plus progestogen și, într-un caz, regimul combinat estrogen-progestogen nu este specificat. Majoritatea pacienților au avut o boală endometriotică extinsă înainte de MHT. Singurul studiu clinic al tratamentului cu estrogen fără opoziție față de estrogen + progesteron a fost mic și insuficient pentru a arăta o creștere semnificativă statistic a riscului de recurență a endometriozei cu estrogen fără opoziție (RR 7,24, IÎ 0,40, 130,54) (10).

transformarea malignă a depozitelor endometriotice

au fost identificate douăzeci de rapoarte de caz și serii de transformări maligne ale focarelor endometriotice la femeile aflate în postmenopauză cu antecedente de endometrioză pe HRT (n=25). Estrogenul fără opoziție a fost utilizat la toți pacienții, cu excepția a 1, cu adăugarea de testosteron la 4 pacienți. Doi pacienți au avut adăugarea de progestogen după câțiva ani pe estrogen fără opoziție și 1 pacient a luat progestogen ciclic. Adenocarcinomul Endometrioid a fost de departe cel mai frecvent diagnosticat malignitate asociată MHT la pacienții cu antecedente de endometrioză (n = 18). Leiserowitz și colab au raportat o a doua serie de 10 pacienți cu malignitate legată de endometrioză extragonadală (11). Nouă dintre aceste femei au fost în postmenopauză, cu 6 femei raportate că au luat estrogen fără opoziție.

a existat un raport de caz de recurență și transformare malignă a endometriozei asociată cu utilizarea suplimentului de izoflavonă din soia foarte concentrată și, prin urmare, siguranța fitoestrogenilor la această populație de pacienți este neclară (9).

deși dovezile rămân rare și rapoartele de caz de recurență sau transformare malignă sunt puține, recomandările actuale favorizează preparatele combinate continue estrogen-progestogen în loc de estrogeni fără opoziție pentru femeile cu antecedente de endometrioză substanțială chiar și după histerectomie, mai ales dacă a existat o boală extinsă.

implicații pentru sănătatea osoasă și cardiovasculară postmenopauză

tratamentul premenopauzal al endometriozei implică reducerea efectului estrogenic asupra țesutului endometriotic, de obicei prin prevenirea ovulației, prin analogi GnRH sau prin ovarectomie precoce care duce la menopauză prematură. Acest lucru are implicații pentru sănătatea osoasă postmenopauză și cardiovasculară. Pierderea de estrogen din premenopauză, de orice cauză, este asociată cu acumularea de densitate osoasă afectată sau cu pierderea osoasă precoce (12). Endometrioza a fost, de asemenea, asociată cu o creștere a riscului cardiovascular și a bolii prin cel puțin două mecanisme distincte (13). În primul rând, menopauza precoce și pierderea de estrogen, fie prin intervenție chirurgicală, fie prin tratament medical, s-au dovedit a fi asociate cu un risc cardiovascular crescut. În al doilea rând, atât endometrioza, cât și ateroscleroza împărtășesc riscul în măsura în care ambele sunt boli ale inflamației.

prin urmare, pacientul cu menopauză cu antecedente de endometrioză prezintă o provocare deosebită în gestionarea simptomelor menopauzei, sănătatea oaselor și prevenirea riscului cardiovascular.

1. Burney RO, Giudice LC. Patogeneza și fiziopatologia endometriozei. Fertil Steril. 2012;98(3):511-9.

2. Greene AD, Lang SA, Kendziorski JA, Sroga-Rios JM, Herzog TJ, arde KA. Endometrioza: unde suntem și unde mergem? Reproducere. 2016;152(3):09.

3. 114: Managementul endometriozei. Obstetret Gynecol. 2010 (reafirmat 2018);116(1):223-36.

4. Falcone T, Flyckt R. managementul clinic al endometriozei. Obstetret Gynecol. 2018;131(3):557-71.

5. Alio L, Angioni S, Arena s, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, și colab. Endometrioza: căutarea unui management optim la femeile care se apropie de menopauză. Climacteric. 2019:1-10.

6. Du Y-B, Gao M-Z, Shi Y, Sun Z-G, Wang J. factori endocrini și inflamatori și infertilitate asociată endometriozei în tehnicile de reproducere asistată. Arch Gynecol Obstet. 2013;287(1):123-30.

7. Lobo RA, de Moura KFQ. Utilizarea terapiei hormonale după intervenția chirurgicală pentru endometrioză: o analiză. J Endometr Durere Pelvină Disord. 2016;8(4):152-6.

8. Alio L, Angioni S, Arena s, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, și colab. Endometrioza: căutarea unui management optim la femeile care se apropie de menopauză. Climacteric. 2019;22(4):329-38.

9. Gemmell LC, Webster KE, Kirtley S, Vincent K, Zondervan KT, Becker CM. Managementul menopauzei la femeile cu antecedente de endometrioză: o revizuire sistematică. Actualizare Hum Reprod. 2017;23(4):481-500.

10. Rattanachaiyanont m, Tanmahasamut P, Angsuwatthana s, Techatraisak K, Inthawiwat s, Leerasiri P. terapia de substituție hormonală în menopauza chirurgicală cu endometrioză subiacentă. J Med Assoc Thai. 2003;86(8):702-7.

11. Leiserowitz GS, Gumbs JL, Oi R, Dalrymple JL, Smith LH, Ryu J, și colab. Tumori maligne legate de endometrioză. Int J Gynecol Cancer. 2003;13(4):466-71.

12. Simpson PD, McLaren JS, Rymer J, Morris EP. Minimizarea efectelor secundare ale menopauzei în timp ce se tratează endometrioza și fibroamele. Post Reprod Sănătate. 2015;21(1):16-23.

13. Taskin O, Rikhraj K, Tan J, Sedlak T, Rowe TC, Bedaiwy MA. Legătură între endometrioza, boli cardiovasculare aterosclerotice, și sănătatea femeilor la mijlocul vietii. J Minim Invazive Gynecol. 2019.

notă: informațiile medicale și științifice furnizate și aprobate de Societatea Australasiană pentru menopauză ar putea să nu fie relevante pentru circumstanțele unei anumite persoane și ar trebui discutate întotdeauna cu propriul furnizor de asistență medicală al persoanei respective. Această fișă de Informații poate conține drepturi de autor sau materiale protejate în alt mod. Reproducerea acestei fișe de informații de către membrii Australasian menopauza Society și alți profesioniști din domeniul sănătății pentru practica clinică este permisă. Orice altă utilizare a acestor informații (pe suport de hârtie și versiuni electronice) trebuie să fie convenită și aprobată de Societatea Australasian menopauza.

conținut actualizat în iunie 2019