boală/ tulburare

definiție

distrofii musculare cu debut la adulți și adolescenți (SMD) sunt un grup de tulburări care provoacă boli musculare (miopatie) caracterizate prin slăbiciune musculară progresivă (miastenie) și degenerare musculară (atrofie) datorită mutațiilor uneia sau mai multor gene necesare pentru funcționarea musculară normală21. Aceste mutații influențează funcția proteinelor responsabile de acordarea suportului structural muscular și a homeostaziei. Alte sisteme de organe pot fi afectate în unele dintre aceste condiții, deoarece unele dintre aceste proteine nu sunt specifice mușchilor scheletici. Ca regulă generală, distrofiile musculare prezintă slăbiciune musculară proximală și simetrică, deși altele prezintă slăbiciune distală sau regională 1,2 sunt organizate istoric după modele de slăbiciune și moștenire (autosomal dominant, autosomal recesiv, legat de X). În unele cazuri, o mutație discretă reprezintă un sindrom clinic specific. De asemenea, au fost clasificate după vârsta de prezentare (MDS congenital) sau modelul de slăbiciune (MDS regional, MDS distal). S-a recunoscut din ce în ce mai mult că diferite mutații pot prezenta similare fenotipic, în timp ce invers o mutație genetică specifică poate duce la fenotipuri diferite.

cele mai frecvente distrofii musculare cu debut adolescent și adult includ următoarele: Distrofia musculară miotonică, distrofia musculară Emery-Dreifuss, distrofia musculară Facioscapulohumerală și distrofiile musculare ale membrelor (subtipurile includ caveolinopatia, disferlinopatia, sarcoglicanopatiile).

Distrofinopatiile (MD-ul lui Duchenne / Becker) sunt de obicei discutate ca subcategorie proprie, la fel ca distrofii musculare congenitale, cum ar fi MD cu deficit de Merosină, alfa-distroglicanopatii și MD congenital Ullrich. Acestea și sindroamele miotonice non-distrofice, miopatiile metabolice și channelopatiile sunt sindroame separate clinic și sunt discutate în altă parte.

etiologie

majoritatea SMD sunt tulburări moștenite, dar pot apărea mutații spontane. Acestea pot fi legate de X (Emery-Dreifuss, distrofinopatii), autosomal dominant (distrofii musculare miotonice, MD facioscapulohumeral și unele LGMDs) sau autosomal recesiv (alte LGMDs și forme rare de emery-Dreifuss MD). Istoricul atent al membrilor familiei trebuie să facă parte din evaluarea medicală.

Epidemiologia incluzând factorii de risc și prevenția primară

distrofia miotonică de tip 1 este cea mai frecventă distrofie musculară cu debut adult, cu prevalență de 3-15:100000.MD Facioscapulohumeral (FSHMD) are o prevalență de 5:100,000.1 datorită numeroaselor cantități de variații genetice ale LGMDs, prevalența este largă și variază de la 1:14,500 la 1:123,000.3 în 2009, 68 din 2,99 milioane de persoane de toate vârstele au fost raportate că au LGMD în nordul Angliei.118 din 2,99 milioane au raportat că au FSH. 4 din 2,99 milioane au raportat că au Edmd21

MDs sunt tulburări genetice obținute prin moștenire sau mutație spontană. Identificarea factorilor de risc și asigurarea prevenirii primare pentru pacienți este dificilă din cauza modelelor de moștenire variabile, a posibilității mutațiilor spontane și a expresiei fenotipice neregulate. Acestea fiind spuse, consilierea genetică ar trebui pusă la dispoziția părinților pentru a înțelege caracteristicile lor genetice și riscul ca viitorii lor descendenți să dobândească MD.

Pato-anatomie/fiziologie

pentru ca mușchiul scheletic să funcționeze corect, este nevoie de proteine structurale intracelulare intacte, sarcolemă, glicoproteine și matrice extracelulară. O mutație a proteinelor în oricare dintre aceste zone poate provoca un sindrom LGMD. În istoria bolii musculare, prima descoperire a fost identificarea mutației responsabile de distrofia musculară Duchenne/Becker. Această proteină a fost numită distrofină, iar bolile rezultate din mutații în distrofină au fost denumite distrofinopatii. Aceasta a deschis ușa pentru identificarea altor proteine și glicoproteine (calpain, disferlin, sarcanoglicani, calveolin, teletonină etc.). Mutațiile genelor pentru aceste proteine duc la sindroame clinice denumite calpainopatii, disferlinopatii, sarcoglicanopatii, thelethoninopatii, dystroglicanopatii și altele. Se explorează relația exactă dintre anumite mutații și sindroamele clinice. Majoritatea acestor proteine par a fi legate de integritatea structurală a sarcolemului. În unele cazuri, aceste proteine sunt importante pentru alte țesuturi decât mușchii scheletici. Aceasta duce la manifestarea caracteristicilor clinice care implică sistemul nervos cardiac, pulmonar, gastrointestinal și central.4

progresia bolii, inclusiv istoricul natural, fazele sau etapele bolii, traiectoria bolii (caracteristici clinice și prezentare în timp)

deși există mai multe subtipuri de MDs cu debut adult, acestea încep în general cu pierderea forței și scăderea rezistenței. Pacienții pot dezvolta simptome în diferite momente ale vieții lor. Slăbiciunea este mai ales în regiunea pelviană și scapulară. Pacienții pot prezenta căderi, dificultăți în urcarea scărilor, intoleranță la exerciții fizice, crampe musculare, slăbiciune episodică, irosirea focală a grupurilor musculare, contracții și dificultăți de respirație. 5,6

condiții și complicații secundare sau asociate specifice

deși simptomele tind să fie în primul rând de natură neuromusculară, SMD poate avea manifestări pe sisteme de organe suplimentare. Multe dintre subtipurile LGMD sunt asociate cu cardiomiopatie și implicare respiratorie. Pacienții cu FSHMD au frecvent pierderea auzului senzorineural, anomalii de conducere cardiacă și telangiectazii retiniene. Tawil R, Van Der Maarel SM: distrofie musculară Fascioscapulohumerală, nervul muscular 34: 1-15, 2006.

EDMD poate avea mai multe probleme cardiace. Distrofiile musculare miotonice au dizabilități de învățare, cataractă, anomalii ale conducerii cardiace, precum și complicații gastro-intestinale și pulmonare.

prin urmare, o abordare multi-specialitate este esențială pentru gestionarea corectă a pacienților cu MD și include în mod obișnuit contribuții de la cardiologi, pulmonologi, neurologi, ortopezi, audiologi și oftalmologi, pentru a numi câteva.

esențiale de evaluare

istoric

un istoric familial detaliat este esențial, deoarece membrii familiei afectați pot confirma natura moștenită a bolii, precum și îngustarea diagnosticului diferențial în mod substanțial pe baza modelului de moștenire. Majoritatea pacienților prezintă o slăbiciune insidioasă. Unii se pot plânge de oboseală și rezistență scăzută, deși oboseala proeminentă este mai frecventă în tulburările de joncțiune neuromusculară. Slăbiciunea proximală se poate prezenta ca dificultate în activitățile aeriene, cum ar fi spălarea părului, slăbiciunea flexorului șoldului ca dificultate în ridicarea picioarelor în și din mașină și slăbiciunea cvadricepsului cu probleme de a ieși din scaune sau de a urca sau coborî scările. Slăbiciunea distală poate fi observată în distrofiile distale sau regionale ale brâului membrelor, care se pot prezenta cu plângeri de cădere a obiectelor, încheietura mâinii sau a piciorului. Alte simptome pot include căderi, intoleranță la exerciții fizice, crampe musculare și dificultăți de respirație, printre altele. Unii pacienți pot observa atrofie în mușchii afectați sau în aripile scapulare.5,6

examenul fizic

inspecția trebuie să includă evaluarea pentru scolioză, cifoză, anomalii ale aripilor scapulare și toracice, cum ar fi pectus excavatum. Mușchii faciali pot prezenta atrofie sau slăbiciune. Ptoza și implicarea extraoculară indică adesea un diagnostic confuz, cum ar fi o tulburare de joncțiune neuromusculară sau miopatie mitocondrială. Pseudohipertrofia este utilă în diagnosticarea distrofinopatiilor, iar atrofia semnificativă poate fi utilă în Myoshi și alte miopatii. Prezența fasciculațiilor poate indica alte probleme neuromusculare, cum ar fi boala neuronului motor sau neuropatia motorie multifocală. Modelul de mers poate oferi, de asemenea, indicii cu privire la modelul de slăbiciune (trendelenburg sau lovitură de picior plat). Prezența contracturilor în special a articulațiilor poate da indicii semnificative tipului final de MD, cum ar fi flexorii coatelor și contracturile extensorilor cervicali care sunt aproape patognomonice pentru Emery-Dreifuss MD. Examinarea trebuie să includă alte sisteme de organe, cum ar fi cardiovasculare, pulmonare și gastro-intestinale.

evaluarea forței musculare ar trebui să se concentreze pe modelul slăbiciunii musculare: proximal vs distal, simetric vs asimetric. Unele afecțiuni prezintă slăbiciune musculară asimetrică care poate ajuta la diagnostic (FSHMD). Percuția sau miotonia de acțiune pot indica alte diagnostice care pot imita Lgmd-urile, cum ar fi distrofii miotonice sau channelopatii.5,6,7,8,9

evaluarea funcțională

evaluarea funcțională trebuie adaptată diferitelor stadii ale bolii specifice evaluate. Un număr mare de pacienți diagnosticați cu MD dezvoltă slăbiciune progresivă, împiedicând astfel capacitatea lor de a merge, de a propulsa un scaun cu rotile, de a se ridica de pe un scaun sau de a urca scări. Deficiențele cardiopulmonare și slăbiciunea pot afecta, de asemenea, rezistența pacientului. Caracteristicile menționate mai sus duc de obicei la incapacitatea de a efectua activități de viață zilnică (ADLs), cum ar fi îmbrăcarea, igiena sau îngrijirea fără asistență. Unele tipuri de MDs prezintă, de asemenea, deficiențe cognitive.10

studii de Diagnostic

o serie de instrumente pot fi utilizate pentru a diagnostica distrofia musculară, inclusiv teste genetice, teste de sânge care identifică semnele de leziuni musculare, electromiografie (EMG), biopsie musculară, electrocardiogramă (ECG) și / sau ecocardiogramă (ecou).

studiile de laborator pot confirma diagnosticul suspectat. Acestea pot fi împărțite în studii de laborator generale și specifice.

enzime musculare, cum ar fi creatinin kinaza serică (CK) și aldolaza: acestea sunt de obicei crescute în MD. Gradul de creștere nu este în concordanță cu severitatea bolii. Unele afecțiuni pot apărea cu CK normal sau moderat crescut (FSHD, EDMD). Altele pot prezenta niveluri semnificativ ridicate de CK (miopatie Myoshi). Este frecvent să aveți transaminaze crescute de origine musculară, care pot da impresia falsă a bolii hepatice.5

studii genetice moleculare: acestea sunt disponibile pentru unele subtipuri de MD, dar nu duc întotdeauna la diagnostic, deoarece un singur genotip poate duce la fenotipuri multiple și unele mutații au o semnificație neclară. Acestea sunt disponibile pentru unele sindroame LGMD, FSHMD și Emery-Dreifuss MD.11,12

biopsie musculară: vastus lateralis, triceps, biceps și deltoid posterior cel mai frecvent utilizate. Rezultatele tipice ale Hematoxolinei și Eozinei includ dimensiunea variabilă a fibrelor, fibrele musculare hipercontractate (opace), gruparea miopatică și degenerarea și regenerarea fibrelor musculare (stadii incipiente). Proteinele musculare specifice pot fi măsurate: distrofina, unele sarcoglicani și altele și pot fi diagnostice. De asemenea, examinarea imunofluorescenței poate fi efectuată pentru proteine musculare specifice.13

imagistica

imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este utilizată din ce în ce mai mult pentru a determina distribuțiile inflamației musculare sau a modificărilor distrofice. Ecografia musculo-scheletică prezintă o tehnică de screening emergentă și rentabilă pentru detectarea modificărilor distrofice ale mușchiului striat, dar se limitează la evaluarea grupurilor musculare superficiale și necesită cercetări suplimentare.14,15

instrumente suplimentare de evaluare

studiile Electrodiagnostice au scăzut în popularitate și au fost înlocuite cu testarea ADN în unele cazuri. În cazurile în care Testarea ADN este prea scumpă sau nu este disponibilă, acesta este un instrument util de diagnosticare. Poate ajuta la diferențierea bolii MD și a neuronului motor sau a tulburărilor de joncțiune neuromusculară și a altor miopatii în unele cazuri. Studiile de conducere nervoasă (NCS) sunt de obicei normale, cu excepția cazului în care există o neuropatie coexistentă. Dacă miopatia este suficient de severă, studiile motorii ar putea arăta amplitudini scăzute ale potențialului de acțiune musculară compusă (CMAP). Studiile de stimulare Repetitive pot evalua patologia joncțiunii neuromusculare care ar putea imita o miopatie.

cea mai importantă parte a studiului este electromiografia acului (EMG). De obicei, o parte a corpului este eșantionată. Acest lucru permite electromiografului să evalueze care mușchi prezintă descoperiri patologice mai mari, ajutând astfel la ghidarea biopsiei musculare către aceiași mușchi de pe partea contralaterală. Care parte (sau mușchii) au fost scutiți de testarea EMG a acului trebuie notată astfel încât o biopsie să poată evita acei mușchi și artefactul acului rezultat. Mușchii cei mai implicați electrodiagnostic pot fi menționați, deoarece aceiași mușchi din cealaltă parte ar avea cel mai mare randament pentru biopsie. Evaluarea trebuie să includă atât mușchii distali, mușchii proximali, cât și paraspinalii membrelor superioare și inferioare și paraspinalii toracici, precum și mușchii faciali dacă sunt implicați clinic. Procesul miopatic și necroza musculară pot provoca denervare funcțională cu potențiale de fibrilație rezultate și unde ascuțite pozitive. Se pot observa și descărcări repetitive complexe. Ca și în cazul altor miopatii, potențialul de acțiune al unității motorii (MUAP) va prezenta de obicei o durată și o amplitudine scăzute cu polifazicitate crescută. Miopatiile cronice, cum ar fi MDs cu debut adult, pot avea MUAP mari, potențial confundându-le cu afecțiuni neuopatice. Recrutarea timpurie (crescută) a MUAP este, de asemenea, evidentă la pragurile de forță scăzute.16,17,18

evaluarea patologiei cardiace, cum ar fi electrocardiogramele, monitorizarea Holter sau ecocardiograma, ajută la stabilirea defectelor de conducere, aritmiilor și cardiomiopatiilor asociate cu unele MD. testele funcției pulmonare pot fi, de asemenea, utilizate pentru evaluarea capacității vitale funcționale scăzute.19,20 datorită riscului substanțial de boală cardiopulmonară cu multe tipuri de MD, American Heart Association a publicat ghiduri de practică clinică pentru managementul cardiac.22

predicții timpurii ale rezultatelor

după efectuarea lucrărilor inițiale și stabilirea diagnosticului corect, este posibil să se educe pacientul despre progresia obișnuită a bolii asociată cu variația sa particulară de MD. Din cauza diferitelor grade de penetrare, aceeași boală la diferiți membri ai familiei poate prezenta și progresa diferit.6

Mediu

evaluarea casei, școlii sau muncii pacientului trebuie efectuată pentru a identifica eventualele bariere în calea participării. Aceasta include scări, care trebuie să meargă pe distanțe lungi, teren neuniform și facilități de baie inaccesibile. Ar trebui efectuată educația privind dispozitivele de asistență și modificările structurii, cum ar fi rampele sau balustradele. Ar trebui discutate capacitatea de conducere a pacientului, posibilele modificări ale vehiculului și mijloacele alternative de transport.

rolul Social și sistemul de sprijin social

luând în considerare limitările și dizabilitatea pacientului, este important să se evalueze structura de sprijin pe care prietenii și membrii familiei ar putea să o ofere. Această structură este vitală pentru asigurarea îngrijirii și adaptării adecvate la societate, inclusiv transportul, ocuparea forței de muncă și activitățile recreative adaptive. Este important să discutăm la ce să ne așteptăm în ceea ce privește progresia bolii, îngrijirea adecvată sau adaptările necesare.

aspecte profesionale

evaluarea de către specialiștii în genetică și consilierea ulterioară ar trebui luate în considerare pentru a discuta aspecte legate de planificarea familială și implicațiile testării genetice asupra asigurabilității și ocupării forței de muncă.

Managementul și tratamentele de reabilitare

vezi distrofii musculare adulte și Adolescente Partea 2: Managementul și tratamentele de reabilitare pentru mai multe detalii

terapia fizică ar trebui să se concentreze pe prevenirea contracturilor. Există dovezi care susțin utilizarea exercițiilor de intensitate scăzută până la moderată pentru a construi forța fără a provoca defalcarea musculară.23

pacienții cu complicații cardiace beneficiază, de asemenea, de învățarea tehnicilor de conservare a energiei. În EDMD, tratamentul se concentrează pe prevenirea decesului din cauza bolilor de inimă. Un stimulator cardiac poate salva viața la pacienții cu aritmie.

Logopedia trebuie comandată ori de câte ori există tulburări cognitive sau de înghițire asociate, cum ar fi DM1.Terapia ocupațională poate ajuta pacienții să reînvețe sarcinile și activitățile pe măsură ce boala lor progresează, precum și să-i învețe pe pacienți cum să folosească corect echipamentele adaptive.

nevoia de echipamente adaptive ar trebui făcută individual, dar va necesita în mod obișnuit echipamente de baie, echipamente de dressing, precum și opțiuni de mobilitate.

medicamentele utilizate în mod obișnuit pentru tratamentul simptomatic al distrofiilor musculare includ steroizi orali, imunosupresoare și antiepileptice. Din păcate, în acest moment nu există agenți curativi disponibili pentru MD.

Cutting Edge / concepte și practici emergente și unice

vezi distrofii musculare adulte și Adolescente Partea 2: Managementul reabilitării și tratamente pentru mai multe detalii

programul NIH Therapeutics for Rare and Neglijed Diseases (TRND) colaborează la un nou tratament cu glucocorticoizi numit VBP15. Rezultatele studiilor clinice timpurii arată că tratamentul poate avea aceleași rezultate pozitive ca prednisonul, dar fără efecte secundare. 24

lacune în cunoștințele bazate pe dovezi

vezi distrofii musculare adulte și Adolescente Partea 2: Managementul reabilitării și tratamente pentru mai multe detalii

nu există dovezi suficiente pentru a clarifica eficacitatea exercițiului rezistiv în miopatie. 25

există dovezi RCT insuficiente și de calitate scăzută pentru a determina efectul intervențiilor pentru disfagie în boala musculară progresivă pe termen lung. 26

1. Hilton-Jones D. miopatii la pacientul adult. Medicină. 2012;40(10):558-565.
2. Tesi c, Hoffman E. brâu de membre și distrofii musculare congenitale: diagnostice actuale, management și tehnologii emergente. Curr Neurol Neurosci Rep. 2010; 10 (4):267-276.
3. Ferreira AF, Carvalho MS, Resende MB: caracterizarea fenotipică și imunohistochimică a sarcoglicanopatiilor. Clinici (Sao Paulo). 2011; 66(10):1713-1719.
4. Cohn R, Campbell K: baza moleculară a distrofiilor musculare. Nervul Muscular. 2000; 23(10):1456-1471.
5. Wicklund M: abordări ale bolilor musculare. În Tawil R, Venance S( ed): tulburări neuromusculare. Oxford, Ing: Wiley-Blackwell, 2011; 9-14.
6. Norwood F, Visser M, Eymard B, și colab. Ghid EFNS privind diagnosticul și managementul distrofiilor musculare ale brâului membrelor. Eur J Neurol. 2007;14(12):1305-1312.
7. Bushby K, Norwood F, Straub V. distrofiile musculare ale membrelor: strategii de diagnosticare. Biochim Biophys Acta. 2007;1772(2):238-242.
8. Bushby K. distrofiile musculare ale membrelor-brâu-orientări de diagnosticare. Eur J de Neurol pediatru. 1999;3(2): 53-58.
9. Guglieri M, Bushby K. Cum să mergeți la diagnosticarea și gestionarea distrofiilor musculare ale membrelor. Neurol India. 2008;56(3):271-280.
10. D ‘ Angelo MG, Bresolin N. tulburări Cognitive în tulburările neuromusculare. Nervul Muscular. 2006; 34(1):16-33.
11. Krajewski K, timid M. testarea genetică în boala neuromusculară. Neurol Clin. 2004;22(3):481-508.
12. Greenberg SA, Walsh RJ. Diagnosticul Molecular al tulburărilor neuromusculare moștenite. Partea II: aplicarea testelor genetice în boala neuromusculară. Nervul Muscular. 2005;31(4):431-451.
13. Jaradeh s, Ho H. biopsie musculară, nervoasă și cutanată. Neurol Clin. 2004;22(3): 539-561.
14. Wattjes MP, Kley RA, Fischer D. imagistica neuromusculară în bolile musculare moștenite. EUR Radiol. 2010;20(10):2447-2460.
15. Lovitt S, Marden F, Gundogdu B, și colab. RMN în miopatie. Neurol Clin. 2004;22(3):509-538.
16. Barboi A, Barhaus P. Testarea electrodiagnostică în tulburările neuromusculare. Neurol Clin. 2004;22(3):619-641.Preston DC, Shapiro BE. Miopatie. În: Preston DC, Shapiro BE, eds. Electromiografie și tulburări neuromusculare. A 2-a ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:575.
17. Paganoni s, Amato A. Evaluarea Electrodiagnostică a miopatiilor. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013;24(1):193-207.
18. Bhakta D, Groh WJ. Teste ale funcției cardiace în bolile neuromusculare. Neurol Clin. 2004;22(3):591-617.
19. Goodwin FC, Muntoni F. implicarea cardiacă în distrofii musculare: mecanisme moleculare. Nervul Muscular. 2005;32(5):577-588.
20. Norwood FL, Harling C, Chinnery PF, Eagle M, Bushby K, Straub V. prevalența bolii musculare genetice în nordul Angliei: analiza aprofundată a unei populații de clinici musculare. Creier. Noiembrie 2009;132(Pt 11):3175-3186.
21. Managementul implicării cardiace asociate bolilor neuromusculare: o declarație științifică a American Heart Association. De Asemenea, Este Important Să Se Țină Cont De Faptul Că, În Cazul În Care O Persoană Se Află Într-O Situație De Criză, Aceasta Nu Este O Problemă De Sănătate. Wang și Shi-Joon yooon în numele Comitetului American Heart Association Pediatric Heart Failure al Consiliului pentru boli cardiovasculare la tineri; Consiliul pentru cardiologie clinică; Consiliul pentru radiologie și intervenție cardiovasculară; Consiliul pentru genomică funcțională și Biologie translațională; și Consiliul pentru accident vascular cerebral. Circulație. 2017; 136:e200-e231, publicat inițial 24 August 2017
22. leziuni musculare pot fi evitate și puterea poate fi crescută cu utilizarea de joasă până la moderată exercițiu de intensitate. Abresch RT, Carter GT, Han JJ, McDonald CM: Exercitarea în boli neuromusculare, Phys Med Rehabil Clin n Am 23: 653-673, 2012.
23. ReveraGen. (2011). ReveraGen BioPharma a fost selectat ca premiat pentru programul inaugural National Institutes of Health Therapeutics for Rare and Neglijed Diseases pentru noul său analog glucocorticoid disociativ . Adus iunie 22, 2012, de lahttp://www.duchennemd.org/assets/ReveraGen-TRND-Partnership-FINALpdf.pdf
24. Cupa EH, Pieterse AK, ten Broek-Pastoor JM, și colab.: terapie exercițiu și alte tipuri de terapie fizica pentru patietns cu boli neuromusculare: o revizuire sistematică, Arch Phys Med Rehabil 88:1452-1464, 2007.
25. Jones K, Pitceathly RDS, Rose MR, McGowan s, Hill M, Badrising UA, Hughes T. intervenții pentru disfagie în boala musculară progresivă pe termen lung. Baza de date Cochrane de recenzii Sistematice2016, numărul 2. Artă. Nu.: CD004303. DOI: 10.1002 / 14651858. CD004303. pub4.

Bibliografie

Amato a, Rusell JA. Tulburări Neuromusculare. 1 ed. New York, New York. Dealul McGraw; 2008.

versiunea originală a subiectului

Edwardo Ramos, MD, Manuel F. Mas, MD, Fernando L. Sep Unkticlveda, MD. Distrofii musculare cu debut la adulți și adolescenți: evaluare și diagnostic. 08/30/2013.

dezvăluiri autor

Rajashree Srinivasan, MD
nimic de dezvăluit

Saylee Dhamdhere, MD
nimic de dezvăluit

Sebastiaan Bens, MD
nimic de dezvăluit