acum este bine stabilit că boala aterosclerotică (ateromul) aortei toracice este un factor de risc puternic și independent pentru accident vascular cerebral ischemic.1 grosimea ateromului și morfologia acestuia (placa proeminentă, ulcerată, calcificată sau mobilă) sunt puternic legate de riscul crescut de accident vascular cerebral ischemic.2,3 Plăci>grosime de 4 mm sunt considerate a prezenta un risc foarte mare.1,3-5 astfel, sarcina bolii aterosclerotice a fost direct implicată în creșterea riscului de accident vascular cerebral ischemic.1 Majoritatea studiilor care caută boala aterosclerotică a aortei și asocierea acesteia cu accident vascular cerebral ischemic au fost efectuate la albi sau la grupuri mici de pacienți negri, ceea ce face dificilă evaluarea și compararea sarcinii factorilor de risc existenți pentru accident vascular cerebral ischemic între cele 2 grupuri. De asemenea, s-a sugerat că există diferențe semnificative în morfologia și distribuția bolii aterosclerotice între albii americani și negri. Multe studii mai mici au arătat diferențele în distribuția intracraniană și extracraniană a bolii aterosclerotice între cele 2 grupuri.6-10 nu s-a făcut niciodată niciun studiu pentru a compara diferența cantitativă a bolii aterosclerotice, în special a aortei toracice, între negri și albi cu accident vascular cerebral ischemic.

studiul nostru a fost o încercare de a evalua obiectiv prevalența, grosimea și povara plăcii aterosclerotice a aortei toracice la o populație mare de pacienți cu accident vascular cerebral ischemic și de a compara diferențele dintre negri și albi. Acest studiu a fost unic datorită amestecului său mare de populații alb-negru din regiunea de Sud-Est, care este centura de accident vascular cerebral, unde incidența accidentului vascular cerebral este cu 10% mai mare decât în restul Statelor Unite. Pentru a obține cea mai obiectivă evaluare, am folosit tehnica gold standard, ecocardiografia transesofagiană (TEE), pentru a enumera prezența, morfologia și sarcina plăcilor.2,11,12 am comparat, de asemenea, factorii de risc clinic de accident vascular cerebral ischemic identificați de American Heart Association între negri și albi în aceeași populație.

metode

acesta a fost un studiu retrospectiv al pacienților cu accident vascular cerebral ischemic care au fost internați la Universitatea din Alabama la Spitalul Birmingham (UAB). Prevalența factorilor de risc de accident vascular cerebral ischemic și evaluarea obiectivă a bolii aterosclerotice a aortei toracice au fost studiate și comparate între negrii americani și albi.

populația de studiu

toți pacienții au fost spitalizați cu diagnosticul de accident vascular cerebral ischemic recent la Spitalul UAB între iulie 1995 și decembrie 1999. Diagnosticul de accident vascular cerebral s-a bazat pe prezentarea clinică a deficitului neurologic cu debut nou peste 24 de ore și pe imagistica neurologică, cum ar fi imagistica CT craniană, RMN-ul creierului sau ambele. Toți pacienții au avut un istoric și un examen fizic și au fost supuși unui TEE pentru a evalua orice cauză cardiacă de accident vascular cerebral ischemic în termen de 10 zile de la prezentarea inițială.

colectarea datelor

un medic cu experiență care utilizează formulare standardizate de colectare a datelor a extras fișele medicale ale tuturor participanților. În timpul revizuirii, s-au observat următorii factori de risc pentru accident vascular cerebral: vârsta, sexul, rasa, hipertensiunea, fumatul, diabetul zaharat, hiperlipidemia, abuzul de alcool, atacul ischemic tranzitor, istoricul personal și familial de accident vascular cerebral și boala vasculară periferică, coronariană și carotidă documentată.

un cardiolog instruit a revizuit teurile a 1642 de cazuri conform unui protocol standardizat. Dintre acestea, 89 au fost excluse din cauza imagisticii de calitate slabă, a datelor clinice insuficiente sau a altor etnii decât cele americane negre sau albe, lăsându-ne cu 1553 de cazuri. O sută de cazuri au fost selectate aleatoriu din acest grup și revizuite de un alt cardiolog instruit pentru a determina comparabilitatea dintre constatările obiective. Aceste 1553 de cazuri au fost grupate ca negri sau albi.

definiții

o placă aterosclerotică a fost definită ca proeminență discretă a suprafeței intime a vasului cu morfologie și ecogenitate diferite.3 sarcina plăcii a fost definită ca suma grosimii maxime a plăcilor din fiecare regiune a aortei toracice, și anume aorta ascendentă, arcul aortic și aorta descendentă. Prezența oricărei leziuni complexe (placă complexă) a fost înregistrată indiferent de grosimea și poziția maximă. Plăcile complexe cuprindeau plăci proeminente, ulcerate, calcificate și mobile. Plăcile ulcerate au fost definite ca indentări discrete ale suprafeței luminale a ateromului cu o lățime de bază și o adâncime minimă de cel puțin 2 mm.3 boala coronariană a fost definită ca antecedente de infarct miocardic acut documentat sau dovezi angiografice de stenoză semnificativă (îngustarea lumenului 50%) a arterelor coronare. Boala arterei carotide a fost definită ca stenoză semnificativă (îngustarea lumenului cu 50% la sută) a unei artere carotide pe o angiogramă sau un studiu cu ultrasunete Doppler carotidă.

ecocardiograma transesofagiană

sistemele de imagistică disponibile în comerț au fost utilizate în spital în timpul efectuării TEE. Modul Biplanar a fost utilizat în 682 de cazuri; modul multiplanar, în 871 de cazuri. Toate teurile au fost realizate într-o manieră standard de către 2 cardiologi la Spitalul UAB.13,14 structurile cardiace și aorta toracică au fost examinate așa cum s-a descris anterior.13-15 fiecare regiune a aortei a fost revizuită pentru prezența plăcilor aterosclerotice. Grosimea plăcii a fost evaluată ca grosimea straturilor intime și mediale ale pereților măsurată perpendicular în timpul sistolului pe un cadru de îngheț.16,17 grosimea maximă a plăcii în fiecare regiune aortică a fost înregistrată indiferent de numărul de leziuni.

analiza statistică

s-au efectuat teste de tip xc2 pentru a compara proporțiile și analiza varianței pentru a compara mijloacele. Raportul de risc (OR) pentru factorii de risc de accident vascular cerebral ischemic a fost calculat atât cu un tabel de urgență 2-2, cât și cu regresie logistică multivariată, ajustând pentru vârstă, sex, diabet, hipertensiune arterială, fumat, atacuri ischemice tranzitorii, boală coronariană, boală arterială carotidă, boală vasculară periferică, atac ischemic tranzitor, abuz de alcool și istoric personal și familial de accident vascular cerebral. Comparând vârsta între diferitele grupuri, am calculat mijloacele totale pentru toate vârstele și le-am comparat după ce le-am stratificat în diferite grupe de vârstă. În 100 de cazuri repartizate aleatoriu pentru evaluarea comparabilității măsurătorilor grosimii plăcii, s-a utilizat un indice de cca al Acordului interobserver. Întreaga analiză a fost făcută cu pachetul software SAS.18

rezultate

negrii americani au constituit 42,8% (664 cazuri), iar albii 57,2% (889 cazuri) din totalul populației studiate. Din total, 45,65% (709 cazuri) au fost bărbați și 54,35% (844 cazuri) au fost femei. Vârsta cazurilor a variat de la 19 la 97 de ani. Vârsta medie a populației totale a fost de 61,8 ani și nu a existat nicio diferență statistică între negri (61.7 ani) și albi (62,0 ani) și între bărbați (61,2 ani) și femei (62,5 ani). Tabelul 1 prezintă prevalența diferiților factori de risc clinic de accident vascular cerebral ischemic în populația studiată. Hipertensiunea arterială a fost prezentă în 64,65% (1004 cazuri) din populația totală, ceea ce o face cel mai frecvent factor de risc pentru accidente vasculare cerebrale ischemice în grupul de studiu. Diabetul a fost prezent în 29,8% din cazuri (n=463), urmat de fumat (26,3%; 408 cazuri), boală coronariană (26,3%; 408 cazuri), atacuri ischemice tranzitorii (21%; 326 cazuri) și hiperlipidemie (18,5%; 287 cazuri). Analizând factorii de risc clinic, am constatat că hipertensiunea și diabetul zaharat au fost semnificativ mai mari în rândul negrilor americani (hipertensiune arterială: OR, 2,61; IÎ 95%, 2,09-3,27; P<0,0001; diabet: OR, 1,99; IÎ 95%, 1,60-2,48; P<0, 0001). În timp ce boala coronariană și boala arterei carotide au fost semnificativ mai mici în rândul negrilor americani (boala coronariană: OR, 0,75; IÎ 95%, 0,60 până la 0,95; P=0,017; boala arterei carotide: OR, 0,62; IÎ 95%, 0,46 până la 0,82; P=0,0008). Abuzul de alcool, care este considerat a avea unele efecte protectoare de accident vascular cerebral, a fost doar puțin mai mare în rândul negrilor (OR, 1,35; 95% CI, 1,0 până la 1,82; P=0,05). Ceilalți factori de risc clinic pentru accident vascular cerebral ischemic—sex, fumat, atacuri ischemice tranzitorii, boli vasculare periferice și antecedente personale și familiale de accident vascular cerebral—nu au fost semnificativ diferiți între cele 2 grupuri (vezi Tabelul 1).

Tabelul 2 prezintă prevalența plăcilor în diferite regiuni ale aortei toracice în rândul pacienților cu accident vascular cerebral ischemic din populația studiată. Plăcile aterosclerotice au fost frecvente în arcul aortic (65,5%), urmate de aorta descendentă (54,9%), dar relativ mai puțin frecvente în aorta ascendentă (13,2%). Comparând prevalența plăcilor între rase, am constatat că albii au avut o prevalență semnificativ mai mare în toate regiunile aortei toracice comparativ cu negrii (aorta ascendentă: OR, 1,37; P=0,04; arcul aortic: OR, 1,26; P=0,03; aorta descendentă: OR, 1,39; P=0,002). Sarcina plăcii a fost calculată luând suma grosimii maxime în fiecare dintre regiunile aortei toracice. Sarcina medie a plăcii din populația totală a fost de 4,67 mm. Albii au avut o sarcină semnificativ mai mare a plăcii comparativ cu negrii (albi, 4,97 mm; negri, 4,28 mm; P=0,007; vezi Tabelul 3). Nu a existat nicio diferență în sarcina plăcii aterosclerotice între bărbați și femei. Comparând prevalența plăcilor complexe, am constatat că albii au avut o prevalență mai mare în toate regiunile aortei toracice, dar a fost semnificativă doar în arcul aortic (OR, 1,52; P=0,0007; vezi Tabelul 4). Rezultatele au fost similare pentru grosimea plăcii de 4 mm; albii au avut o prevalență mai mare în toate regiunile cu semnificație statistică numai în arcul aortic (OR, 1,52; P=0,0008; vezi Tabelul 5). Indicele al VIII – lea al Acordului interobserver pentru comparabilitatea grosimii plăcii la 100 de pacienți selectați aleatoriu a arătat 0,76 corelații.

discuție

lista factorilor de risc clinic pentru accident vascular cerebral ischemic continuă să crească; în timp ce unii factori sunt considerați a avea o asociere majoră, alții se presupune că au o asociere minoră. În mod tradițional, factorii de risc ai accidentului vascular cerebral ischemic sunt clasificați ca nemodificabili sau modificabili. Vârsta, sexul, rasa și ereditatea sunt factori de risc nemodificabili, în timp ce hipertensiunea, diabetul zaharat, hiperlipidemia, fumatul și stenoza carotidiană asimptomatică au fost implicați ca factori de risc modificabili.19-23 recent, au fost numiți factori de risc mai noi, cum ar fi foramen ovale brevetate, anevrism septal atrial, infecții cu chlamydia, hiperhomocisteinemie și boală aterosclerotică a aortei toracice. Studiul de accident vascular cerebral din Manhattan și alte studii au arătat că consumul moderat de alcool, nivelurile crescute de lipoproteine cu densitate mare în ser și exercițiile fizice oferă protecție împotriva accidentelor vasculare cerebrale ischemice.19,20,24 cu toate acestea, factorii de risc depășesc factorii de protecție, făcând accidentul vascular cerebral principala cauză a dizabilității și a treia cauză principală de deces în Statele Unite.

căutarea bolii aterosclerotice ca factor de risc pentru accident vascular cerebral ischemic a început cu angiografia Fisher et al26 și autopsiile seriale în anii 1950, arătând legătura dintre boala arterei carotide și accidentele vasculare cerebrale ischemice. Blackwood et al25 a confirmat acest lucru în anii 1960.Registrul de accident vascular cerebral cooperativ Harvard a fost printre primele studii prospective care leagă direct boala cardiacă și boala aterosclerotică extracraniană la 40% din accidentele vasculare cerebrale ischemice.7 Acest lucru a fost confirmat de studiile postmortem Solberg și Strong27. Boala aterosclerotică intracraniană a fost, de asemenea, legată de accidentul vascular cerebral ischemic de către Solberg și colegii săi.28,29 de atunci,Caplan și colab., 30 Lynch și Gorelick,31 și alții28, 29 au stabilit în mod clar aceste constatări. Acest lucru a determinat căutarea diferenței rasiale în distribuția extra craniană a bolii aterosclerotice, în special a aortei toracice.boala aterosclerotică a aortei toracice este un factor de risc puternic și independent de accident vascular cerebral ischemic, după cum demonstrează studiul Amarenco et al5, studiul Cohen et al3 în studiul francez multicentric al plăcii aortice în accident vascular cerebral și multe alte studii.1,31,32 asocierea este deosebit de puternică atunci când plăcile sunt groase și complexe în natură.1,2,4 recent, prevenirea accidentului vascular cerebral: Evaluarea riscului într-un studiu comunitar (SPARC) cu 581 de subiecți a analizat distribuția aterosclerozei în diferite regiuni ale aortei toracice și a demonstrat o prevalență mai mare în arch (27,6%) și aorta descendentă (38,2%), în special odată cu creșterea vârstei.33 privind diferențele rasiale în boala aterosclerotică, Di Tullio și colab. 34 au sugerat anterior că riscul de accident vascular cerebral ischemic cu ateroscleroză aortică ar putea fi similar în diferite grupuri etnice. Acest studiu a avut doar 106 pacienți cu accident vascular cerebral ischemic și poate să nu fie adevărata reprezentare a distribuției etnice. De asemenea, au descoperit că albii au avut o incidență mai mare a plăcilor complexe.34 de date din studiul accidentului vascular cerebral din nordul Manhattanului (688 de cazuri) au arătat, de asemenea, o proporție egală de boală extracraniană în rândul a 3 rase etnice: negri, 8%; albi, 9%; și hispanici, 11%. Această boală extracraniană sa bazat pe ultrasunetele Doppler carotide și nu a reprezentat boala aterosclerotică a aortei.35 nu s-a făcut niciun studiu anterior pentru a măsura și compara în mod obiectiv boala aterosclerotică a aortei toracice între negri și albi cu accident vascular cerebral ischemic.

în acest studiu, am măsurat obiectiv prevalența plăcii aterosclerotice a aortei toracice, grosimea plăcii, sarcina plăcii și alți factori de risc clinic la un grup mare de pacienți cu accident vascular cerebral ischemic alb și negru. Aorta ascendentă a fost cel mai frecvent loc de ateroscleroză, urmată de aorta descendentă; aceasta a fost diferită de distribuția observată în studiul SPARC, în care cel mai frecvent loc a fost aorta descendentă, urmată de aorta ascendentă. Această diferență poate fi explicată prin faptul că studiul SPARC a avut voluntari normali, iar pacienții noștri au fost pacienți cu accident vascular cerebral ischemic la care embolizarea de la aorta ascendentă la distribuția cerebrală a fost cea mai probabilă cauză de accident vascular cerebral. Albii au avut o prevalență semnificativ mai mare a plăcilor aterosclerotice și o povară și o complexitate mai mare a plăcii în aorta toracică, împreună cu creșterea bolii coronariene și a bolii arterei carotide, sugerând că au crescut boala aterosclerotică extracraniană. Această creștere a existat în ciuda faptului că a avut o incidență mai mică a hipertensiunii și diabetului, care sunt ambii factori de risc puternici pentru accident vascular cerebral ischemic. De fapt, prevalența mai mică a hipertensiunii și diabetului, care sunt, de asemenea, printre factorii majori de risc pentru ateroscleroză, ar fi trebuit să ducă la scăderea bolii aterosclerotice în rândul albilor. O posibilă explicație ar putea fi teoria propusă de Caplan36 privind hipertensiunea arterială și boala ocluzivă la negri și albi. Hipertensiunea cu volum mare, care apare mai ales la negri, îi predispune la boala ocluzivă intracraniană, în timp ce hipertensiunea cu rezistență ridicată, care apare mai ales la albi, îi predispune la boala ocluzivă extracraniană. Diferențele în histologia bolii ocluzive intracraniene (predominant implicarea media) și a bolii ocluzive extracraniene (predominant implicarea intima) pot susține o astfel de teorie. Această teorie poate explica, de asemenea, complexitatea crescută a plăcilor printre albi datorită forței de forfecare, ducând la creșterea potențialului tromboembolic. Acestea cu siguranță nu pot fi singurele explicații; o altă posibilitate ar putea fi efectul factorilor de risc existenți sau încă nedescoperiți, care ar putea predispune albii pentru creșterea aterosclerozei sau scăderea bolii în rândul negrilor. Sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica această problemă. În studiile viitoare, am dori să avem date angiografice ale vaselor intracraniene și extracraniene, împreună cu datele TEE. Acest lucru ne-ar ajuta să comparăm distribuția bolii aterosclerozei în diferite grupuri rasiale cu accident vascular cerebral ischemic.

Limitările studiului

o limitare importantă a acestui studiu a fost determinarea sarcinii plăcii în aorta toracică. Adevărata povară a plăcii ar fi o medie a grosimii tuturor plăcilor din aorta, dar obținerea acesteia este foarte dificilă din punct de vedere tehnic. Astfel, a trebuit să folosim grosimea celei mai mari plăci unice ca reprezentare a sarcinii totale a plăcii în fiecare regiune a aortei toracice (ascendent, arc și descendent) și apoi să luăm suma lor ca sarcină totală a plăcii. O altă limitare a fost că studiul a reprezentat o populație de trimitere la instituția noastră, nu toate cazurile de accident vascular cerebral ischemic din regiune și, prin urmare, poate să nu fie reprezentativ pentru populația generală cu accident vascular cerebral ischemic.

concluzii

printre pacienții cu accident vascular cerebral ischemic, negrii au avut o prevalență semnificativ mai mică a bolii aterosclerotice extracraniene, chiar dacă au avut o prevalență semnificativ mai mare a hipertensiunii și diabetului comparativ cu albii. Această diferență în boala aterosclerotică nu poate fi explicată prin factorii de risc existenți la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic.

note de subsol